糖尿病治疗新观念ppt课件

1、1糖尿病治疗新观念;.2糖尿病诊治误区糖尿病诊治误区;.3糖尿病诊断误区之一重空腹血糖轻餐后血糖重空腹血糖轻餐后血糖 研究表明，餐后血糖控制与否与心脑血管病变有关研究表明，餐后血糖控制与否与心脑血管病变有关 餐后血糖越高，心脑血管病变的几率越高餐后血糖越高，心脑血管病变的几率越高4糖尿病诊断误区之二重血糖轻糖化血红蛋白重血糖轻糖化血红蛋白 血糖仅能反应血糖仅能反应10-15分钟内的变化分钟内的变化 糖化血红蛋白能反应糖化血红蛋白能反应3个月的血糖总体水平，而且主要反应餐后个月的血糖总体水平，而且主要反应餐后血糖血糖 水平水平 5糖尿病诊断误区之三重血糖轻其他必要检查重血糖轻其他必要检查 每每3

2、个月查个月查1次尿微量白蛋白次尿微量白蛋白 每半年查每半年查1次眼底次眼底 每半年查每半年查1次血脂次血脂 经常测血压做心电图经常测血压做心电图 6糖尿病饮食误区之一细粮含糖高而粗粮低细粮含糖高而粗粮低 面粉、大米、玉米、小米含糖量分别是面粉、大米、玉米、小米含糖量分别是75%，74%，74%和和76% 粗粮含植物纤维丰富粗粮含植物纤维丰富 植物纤维丰富可抑制肠道葡萄糖的吸收植物纤维丰富可抑制肠道葡萄糖的吸收 进食进食100克馒头克馒头90%变成血糖，同量窝头仅变成血糖，同量窝头仅80% 7糖尿病饮食误区之二坚果类不含糖多吃无妨坚果类不含糖多吃无妨 瓜子花生含糖低，但含脂肪高瓜子花生含糖低，但

3、含脂肪高 100克花生所含的热量克花生所含的热量=200克馒头克馒头 脂肪在体内可变成糖脂肪在体内可变成糖 吃吃30粒花生米炒菜不放油粒花生米炒菜不放油8糖尿病饮食误区之三水果含糖高从此不再问津 水果含糖量4-20%，西瓜4%，苹果梨10-14%，香蕉20% 水果的甜度由果糖来决定，而果糖代谢不依赖胰岛素 餐后血糖11.1mmol/L CSII治疗2周 治疗前后测定IVGTT、胰岛素、C肽等。 对停用胰岛素后单用饮食控制的126例患 者进行3、6、12、24月随访28结果结果血糖：血糖：3、6、12、24月的血糖缓解率分别为 72.6%、67.0%、47.1%、42.3%。B细胞功能：细胞功能

4、： CSII前 CSII后1相分泌 均缺失 部分恢复胰岛素分泌 受抑制 部分恢复 29研究结论研究结论伴严重高血糖的新诊伴严重高血糖的新诊2-DM患者经短期胰岛素强化治疗能使血糖长期理想控制。患者经短期胰岛素强化治疗能使血糖长期理想控制。B细胞功能改善，尤其是第一时相恢复可能得益于血糖的下降。细胞功能改善，尤其是第一时相恢复可能得益于血糖的下降。Diabetes Care 27:2597-2602,200930降糖药物选择时机降糖药物选择时机-SUF（部分）时（部分）时口服降糖药物联合应用口服降糖药物联合应用胰岛素应用胰岛素应用 口服降糖药物+胰岛素 胰岛素31降糖药物选择时机降糖药物选择时机

5、-SUF ：胰岛素替代疗法胰岛素替代疗法两次早晚餐前预混胰岛素两次早晚餐前预混胰岛素三次注射法三次注射法R，R，R+N/ R，R，R 长效胰岛素类似物（早长效胰岛素类似物（早/晚）晚）四次注射法四次注射法R，R，R，N/ R+N，R，R，N322-2-型糖尿病：型糖尿病：病程演变中胰岛素应用的意义病程演变中胰岛素应用的意义初诊时应用初诊时应用恢复胰岛恢复胰岛 细胞功能细胞功能SUFSUF前应用前应用 延缓残存胰岛延缓残存胰岛 细胞功能衰退细胞功能衰退SUFSUF后应用后应用激素替代疗法激素替代疗法33接下来接下来胰岛素分泌及胰岛素抵抗状态是降糖药物选择的核心胰岛素分泌及胰岛素抵抗状态是降糖药物

6、选择的核心降糖药物选择时机降糖药物选择时机降糖药物的分类、作用机制及特点降糖药物的分类、作用机制及特点降糖药物的选择降糖药物的选择34口服降糖药的分类口服降糖药的分类刺激胰岛素分泌药物刺激胰岛素分泌药物 磺脲类药物 瑞格列奈类药物增加胰岛素作用的药物增加胰岛素作用的药物 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂35各类口服降糖药的作用部位诺和龙诺和龙( (瑞格列奈瑞格列奈) )（Repaglinide)Repaglinide)磺脲类磺脲类胰胰 腺腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖 葡 萄 糖 苷葡 萄 糖 苷 酶抑制剂酶抑制剂 肠肠 道道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄

7、取肌肌 肉肉二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂36降糖药物的作用机制及特点降糖药物的作用机制及特点刺激胰岛素分泌药物刺激胰岛素分泌药物 磺脲类药物 瑞格列奈类药物37生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流38药名商品名剂量时间肾排率低血糖治疗优势不足一代甲磺丁脲D860500短100+SUF率高氯磺丙脲100特长100+降糖作用强肝毒二代格列苯脲优降糖2.5速长50+价廉滥用格列吡嗪美吡达瑞安吉瑞易宁5短缓释控释90+ -餐后确切方便过敏

8、格列奇特达美康Diamicr8030中长控释70+ -心血管SUR2方便 格列波脲克糖利25中长90+确切 格列喹酮糖适平30短5+肾病可以应用 三代格列美脲亚莫利1速长+ -B细胞刺激小 SUSU品种介绍品种介绍39降糖药物的作用机制及特点降糖药物的作用机制及特点双胍类双胍类药物药物40二甲双胍降血糖作用机理二甲双胍降血糖作用机理增强机体对胰岛素的敏感性；加强外周组织对葡萄糖的摄取；抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出；减少肠道葡萄糖吸收；不刺激胰岛素分泌增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI）；单独应用不引起低血糖。41肝功异常时双胍类对乳酸代谢影响肝功异常时双胍类对乳酸代谢影响肌糖原肌糖

9、原肝糖原肝糖原乳酸乳酸血糖池血糖池双胍类双胍类42降糖药物的作用机制及特点降糖药物的作用机制及特点-葡萄糖苷酶抑制剂 - -阿卡波糖：卡搏平、拜糖平 -伏格列波糖：倍欣43-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖-伏格伏格列波列波糖糖-44降糖药物的作用机制及特点降糖药物的作用机制及特点胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 -罗格列酮：文迪雅、太罗 -吡格列酮：瑞彤、艾汀45胰岛素增敏剂作用机理胰岛素增敏剂作用机理减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减少肝中糖异生作用；激活PPARr（过氧化物酶体增生激活受体r）：PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因

10、的转录；促进外周组织胰岛素引起GLUT4介导的葡萄糖摄取。46糖尿病糖尿病 药物药物 胰岛素胰岛素不足不足胰岛素胰岛素抵抗抵抗促进糖利用（餐后）抑制糖异生抑制糖异生（空腹）胰岛胰岛素素短短/ /速速效胰效胰岛素岛素速效速效促泌促泌剂剂中中/ /长长效胰效胰岛素岛素双胍双胍类类 糖苷糖苷酶抑酶抑制剂制剂促胰促胰岛素岛素分泌分泌剂剂胰岛胰岛素类素类似物似物双胍双胍类类噻唑噻唑烷二烷二酮酮噻唑噻唑类类长效长效促泌促泌剂剂总结总结47胰岛素补充剂胰岛素增效剂降糖机制补充外源性胰岛素刺激内生性胰岛素增加胰岛素水平增加胰岛素作用减轻胰岛素抵抗不增加胰岛素水平降糖特点降糖强度相对大 个体差异相对大相对弱、降

11、糖作用平稳、剂量差别小使用对象DM1外源性胰岛素DM2促胰岛素分泌剂DM1可作为辅助药物DM2全病程的主要药物 潜在危险血胰岛素水平增高体重增加、低血糖单独使用无低血糖存在个体耐受差异两大类降糖药物特点对比两大类降糖药物特点对比48接下来接下来胰岛素分泌及胰岛素抵抗状态是降糖药物选择的核心胰岛素分泌及胰岛素抵抗状态是降糖药物选择的核心降糖药物选择时机降糖药物选择时机降糖药物的分类、作用机制及特点降糖药物的分类、作用机制及特点降糖药物的选择降糖药物的选择49v针对胰岛素不足 胰岛素insulin：各种剂型长、中、短效；动物、人胰岛素胰岛素类似物insulin analog：速效或特长效生物合成胰

12、岛素 胰岛素促分泌剂：磺脲类降糖药 Sulfonylureas 安息香酸衍生物 Benzoic Acid Derivatives v针对胰岛素抵抗 双胍类降糖药 Biguanides：减少肝脏葡萄糖输出为主-糖苷酶抑制剂-glucosidase inhibitors：延缓肠道G吸收 噻唑烷二酮类Thiazolidinediones：真正意义上的胰岛素增敏剂 按糖尿病发病机制按糖尿病发病机制50v针对葡萄糖利用障碍-餐后血糖升高为主短/速效胰岛素： 优泌乐、短效胰岛素 速效胰岛素促分泌剂：诺和龙、美吡达、糖适平 -糖苷酶抑制剂：倍欣、拜唐平双胍类：二甲双胍、苯乙双胍噻唑烷二酮类：文迪雅v针对葡萄

13、糖生成过多 空腹血糖升高为主中、长效胰岛素：NPH、PZI长效胰岛素促分泌剂：优降糖、达美康双胍类：同上噻唑烷二酮类：文迪雅按药物作用机制按药物作用机制51降糖药物使用原则降糖药物使用原则最好的血糖控制最好的血糖控制最小的药物用量最小的药物用量最少副反应发生最少副反应发生最佳的体重控制最佳的体重控制 最便的使用方法最便的使用方法 52胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础状态基础状态: :血糖血糖70-110mg/dl,70-110mg/dl,分泌分泌1u/1h1u/1h高血糖时高血糖时: :分泌分泌5u/1h5u/1h低血糖时低血糖时 ( (30mg/dl ):30mg/dl ):停止分泌停止

14、分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍, ,静脉的静脉的3-43-4倍倍半寿期半寿期: :内源胰岛素内源胰岛素5min, 5min, 静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素20min20minC-P :5%C-P :5%在肝脏代谢在肝脏代谢; ;C-PC-P半寿期半寿期:11.1 min; :11.1 min; C-PC-P外周血浓度是胰岛素的外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍53胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症(1)1型糖尿病.(2)糖尿病合并严重急性并发症,如酮症酸

15、中毒、高渗性非酮症性昏迷、乳酸性酸中毒伴高血糖时,各种急性重症感染等.(3)手术或各种应激状态影响到血糖及代谢平衡紊乱时。(4)糖尿病口服降糖药的禁忌症。(5)妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标。(6)全胰切除或坏死性胰腺炎导致胰岛素水平绝对缺乏引起的继发性糖尿病。(7)2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标。54胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症l对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者l口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效- -胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗l对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦

16、患者，均可使用胰岛素治疗55胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法;.56胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗补充治疗的适应症补充治疗的适应症补充治疗的方法补充治疗的方法57空腹高血糖的原因空腹高血糖的原因 药物作用在夜间减弱药物作用在夜间减弱 “ “黎明黎明”现象：现象： SomogyiSomogyi现象：现象：58在在2 2型糖尿病治疗中使用型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8 8小时，正好抵消在小时，正好抵消在6:00-9:00

17、6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM7AM），易于自我监测血糖，避免出现低血糖），易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷59合用胰岛素的建议合用胰岛素的建议继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为初始剂量为0.2 units/kg0.2 units/kg监测血糖监测血糖3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 units2-4 uni

18、ts空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 mmol/L(4-8 mmol/L(个体化个体化) );.60睡前注射中效胰岛素治疗睡前注射中效胰岛素治疗2 2型糖尿病型糖尿病住院期间住院期间2424小时血糖情况小时血糖情况血糖(mg/dl)胰岛素治疗前胰岛素治疗前血糖的曲线下面积降血糖的曲线下面积降低低50%50%(P0.001)(P8 mmol(144mg)FPG8 mmol(144mg)3 3次，次，+4+4单位单位FPG6mmol(108mg)FPG6mmol(108mg)3 3次，次，+2+2单位单位634 4种方案比较种方案比较 (Yki-Jarvinen, Ann Int Med 199

19、9)(Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999) B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲格列本脲 二甲双胍二甲双胍 格列、双胍格列、双胍 晨晨InsInsHbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9HbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9体重体重(kg) 3.9(kg) 3.9 0.7 0.90.7 0.9 1.2 3.61.2 3.6 0.8 4.60.8 4.6 1.01.0低血糖平均次数低血糖平均次数/ /例年例年 3.43.4 1.0 1.81.0 1.8 0.4 3.30

20、.4 3.3 1.6 3.91.6 3.9 1.61.6InsIns年终剂量年终剂量 / /晚晚* * 2424 3 363 36 9 209 20 3 243 24 3 364胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗l口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前一般睡前NPH FPGNPH FPG满意后满意后白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善早餐前早餐前 NPH NPH 联合口服降糖药联合口服降糖药改善晚餐后血糖改善晚餐后血糖l 每日每日22次胰岛素注射次胰岛素注射, , 停胰岛素促分泌剂停胰岛素促分泌剂65糖尿病的胰岛素糖尿病的胰岛素替代治疗替代治疗66胰岛素补充治疗

21、胰岛素补充治疗 替代治疗替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代先停口服药先停口服药INS INS 替代治疗替代治疗INSINS替代后，日剂量需求大（替代后，日剂量需求大（IR IR 状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，aa糖苷酶抑制剂（糖苷酶抑制剂（INSINS促分泌剂无促分泌剂无效）效）67胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点替代治疗：内生胰岛功能极差状态替代治疗：内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症或口服药治疗禁忌症替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：替代治疗要求：内生胰岛功能极差时： 1 1）符合生理模型

22、）符合生理模型 40 40 单位单位 / /日日 基础餐前大剂量基础餐前大剂量 基础：基础：1u / h, 1u / h, 约约24u/day 24u/day ( (无无IR IR 状态状态) ) 餐前大剂量：餐前大剂量：6 68u / 8u / 餐前餐前 进餐合理及进餐合理及INSINS敏感性好）敏感性好）68替代治疗的注意点替代治疗的注意点替代治疗的方案选择：替代治疗的方案选择：一，两次注射一，两次注射/ /日：两次预混或自己混合日：两次预混或自己混合R R中长效中长效 优点：简单，减少午餐前注射的不便利优点：简单，减少午餐前注射的不便利 缺点：缺点：1 1）早餐后）早餐后2h2h血糖满意

23、时血糖满意时11Am11Am左右低血糖左右低血糖 克服克服10Am10Am左右左右 小量加餐小量加餐 2 2）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量 较难控制较难控制 量血糖量血糖 波动午餐后血糖升高波动午餐后血糖升高NPHNPH不能覆不能覆 盖盖 午餐时口服药午餐时口服药 糖苷酶抑制剂或二甲双胍糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3 3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚 4 4）晚餐前中）晚餐前中NPHNPH过量前半夜低血糖过量前半夜低血糖 NPHNPH不足不足FPGFPG控制不满意控制不满意69替代治疗的注意点替代治疗的注意点替代治疗方案的

24、选择替代治疗方案的选择 一般使用：早餐前一般使用：早餐前2/32/3日剂量左右，日剂量左右，30R30R多用：多用：7070NPHNPH覆盖白天、晚餐前覆盖白天、晚餐前1/31/3日剂量左右，日剂量左右，30R30R或或50R(50R(注注意意NPHNPH量量) ) 适应症：适应症：1 1型型DMDM尚存部分内生胰岛功能尚存部分内生胰岛功能 2 2型型DMDM自我监测及知识性好自我监测及知识性好 禁忌症：内生胰岛功能差的禁忌症：内生胰岛功能差的DMDM 70每日两次分别注射诺和锐每日两次分别注射诺和锐TMTM和和NPHNPH71 胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点替代治疗要求：替代治

25、疗要求： 2 2）基础设定：）基础设定： NPH:NPH:起效时间起效时间3 3小时，达峰时间小时，达峰时间6 68 8小时，持续时间小时，持续时间14141616小时。小时。 睡前睡前H_H_对对FBGFBG最好，故最好，故NPH NPH 一次一次/ /日，不能全部覆盖日，不能全部覆盖 NPH, 10Pm H_NPH, 10Pm H_基础空白区基础空白区2Pm-2Pm-晚餐前晚餐前( (若用超若用超短效晚餐后短效晚餐后3 3小时小时12N)12N)因此因此NPHNPH一般两次注射一般两次注射/ /日：日：8Am8Am 10Pm 10Pm 长效胰岛素，能覆盖长效胰岛素，能覆盖2424小时较小时

26、较好！好！ 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前R R用量过大用量过大72基础量胰岛素的选择基础量胰岛素的选择73胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点替代治疗要求：替代治疗要求： 3 3）餐前设定）餐前设定 基础铺垫好，餐前基础铺垫好，餐前R R不应过大，晚餐可能需要并不小不应过大，晚餐可能需要并不小 4 4）替代治疗的胰岛素日剂量：）替代治疗的胰岛素日剂量： A A：应在生理剂量范围，过高：应在生理剂量范围，过高 外源性高胰岛素外源性高胰岛素 体体 重重 低血糖低血糖 促进动脉硬化促进动脉硬化 74替代治疗的注意点替代治疗的注意点二

27、：三次注射二：三次注射 R R R + NPHR R R + NPH接近生理状态接近生理状态 缺点：缺点： 量大时量大时 12Am-3Am12Am-3Am低血糖低血糖 NPHNPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBGFBG控制不好控制不好75替代治疗的注意点替代治疗的注意点三：四次注射三：四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡前睡前目前临床上常使用的方案目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗不足：基础胰岛素缺乏者不足：基础胰岛素缺乏者 (NPH14-16H)(NPH14-16H)76 替代治疗的注意点替代治疗的注意点四：五次注射四：五次注射 R R R R R

28、R 三餐前三餐前 NPH 8AmNPH 8Am左右左右 NPHNPH睡前睡前两次两次NPHNPH占占30305050日剂量，日剂量，三次三次R R占其余部分，皮下注射给药方式中占其余部分，皮下注射给药方式中 最符合生理模式的给药方式最符合生理模式的给药方式五：胰岛素泵治疗五：胰岛素泵治疗77胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点替代治疗要求：替代治疗要求：4 4：替代治疗的胰岛素日剂量：替代治疗的胰岛素日剂量B: B: 如果存在胰岛素抵抗如何处理？如果存在胰岛素抵抗如何处理？ 固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意a)a)胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 二甲双

29、胍二甲双胍INSINS：控制体重上升，减少：控制体重上升，减少INSINS用量用量 噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量b)b) 糖苷酶抑制剂联合糖苷酶抑制剂联合INSINS 药物分餐作用，减少胰岛素用量药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖c)c)强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间 78 胰岛素用量估计胰岛素用量估计 2 2型糖尿病型糖尿病 1.0 1.0 /kg/kg/日日 1

30、 1型糖尿病型糖尿病 0.7-0.8 0.7-0.8 /kg/kg/日日79胰岛素强化治疗适应症胰岛素强化治疗适应症IITIIT主要适应主要适应1 1型病人型病人妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2 2型型DMDM（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时, ,可考虑强化治疗）可考虑强化治疗）80胰岛素强化治疗的禁忌症胰岛素强化治疗的禁忌症1.1.有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人 例如例如: : 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 AddisonAd

31、dison氏病、氏病、 阻滞剂治疗者、阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者垂体功能低下者2.2.幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者3.3.有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者( (已行肾移植除外已行肾移植除外) )4.4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.5.酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者6.6.精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者7.7.多数多数2 2型病人不需要型病人不需要 81DCCTDCCT强化治疗的结果强化治疗的结果 美国美国DCCTDCCT对对14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年研究年研究,INS,INS强化治疗组强化

32、治疗组: :视网脉病变危险视网脉病变危险76%,76%,进展进展54%,54%,增殖性视网脉病变等增殖性视网脉病变等47%;47%;尿蛋白尿蛋白40mg/24h40mg/24h风险风险39%,39%,尿蛋白尿蛋白300mg/24h300mg/24h风险风险54%;54%;临床神经病变发生率临床神经病变发生率60%60%822 2型型DM INSDM INS强化治疗强化治疗日本日本Kumamoto 110Kumamoto 110例例2 2型型DM 6DM 6年研究年研究, INS, INS强化强化治疗治疗: : 强化组强化组 对照组对照组 p p视网脉病变发生视网脉病变发生 7.7% 32% 0

33、.0397.7% 32% 0.039视网脉病变恶化视网脉病变恶化 19.2% 44% 0.04919.2% 44% 0.049DMDM肾病发生肾病发生 7.7% 28% 0.037.7% 28% 0.03原原DMDM肾病加重肾病加重 11.5% 32% 0.04411.5% 32% 0.04483英国英国UKPDS UKPDS 结果结果51025102例例DM2DM2治疗研究治疗研究, , 强化治疗可使强化治疗可使: :DMDM任何并发症发生任何并发症发生 25%,25%,微血管病变微血管病变 25%, P = 0.009925%, P = 0.0099心肌梗塞心肌梗塞 16%, P = 0.

34、05216%, P = 0.052白内障摘除白内障摘除 24%, P = 0.04624%, P = 0.046视网膜病变视网膜病变 21%, P = 0.01521%, P = 0.015白蛋白尿白蛋白尿 33%, P = 0.000633%, P = 0.000684胰岛素强化治疗常见方案类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰岛素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI 85ITTITT胰岛素初始剂量的确定胰岛素初始剂量的确定按病情轻重估计按

35、病情轻重估计: :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40405050单位；单位； 多数病人可从每日多数病人可从每日18182424单位。单位。国外主张国外主张 1 1型病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg体重体重, ,不超过不超过1.01.0；2 2型初始剂量按型初始剂量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg体重体重86ITTITT胰岛素一日量分配胰岛素一日量分配 早餐多早餐多, , 中餐少中餐少, , 晚餐中量晚餐中量, , 睡前小睡前小RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%CS

36、IICSII 40% 40%持续低速皮下注射持续低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%,20%, 中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15% 睡前睡前10%(10%(可少量进食可少量进食) )87外源胰岛素对个体降糖作用的估计外源胰岛素对个体降糖作用的估计X X（mg/1umg/1u）=1500=1500Y YY Y为为ITTITT达标后的胰岛素一日总量达标后的胰岛素一日总量x x为每单位胰岛素可降血糖为每单位胰岛素可降血糖mgmg数数88改善改善细胞功能和对口服降糖药的反映，细胞功能和对口服降糖药的反映，重新恢复口服药治疗指征重新恢复口服药治疗指征空腹及餐后血糖达满意控制水平空腹及餐后血

37、糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到30u30u以下以下空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.4nmol/L0.4nmol/L，餐后餐后C C肽肽0.8-1.0nmol/L0.8-1.0nmol/L因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 应激已消除应激已消除判断判断2 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗 89一）夜间基础不补充一）夜间基础不补充 FBGFBG 造成三餐前造成三餐前R R剂量过大，血糖波动剂量过大，血糖波动 R R剂量过大剂量过大 下餐前低血糖下餐前低血糖 低血糖后高血糖低血糖后高血糖 R

38、R：202040u40u每餐前，每餐前，NPHNPH不注射不注射二）二）NPHNPH睡前，但剂量过小，睡前，但剂量过小，FBG FBG 不满意不满意 一般一般NPHNPH睡前剂量：睡前剂量： 肥胖者肥胖者101015u 15u 非肥胖者非肥胖者5 510u10u胰岛素治疗中的一些不妥之处胰岛素治疗中的一些不妥之处90 治疗的不足之处治疗的不足之处夜间夜间NPHNPH不补充不补充 FPG,FPG,酮体（）酮体（）FPG , FPG , 三餐后血糖三餐后血糖 R R用量过大用量过大R R用量过大用量过大 下次低血糖反复发作下次低血糖反复发作 血糖更难控制血糖更难控制91例一：图一例一：图一 刘刘X

39、X, male, 30XX, male, 30岁岁, 1, 1型型DM, 3DM, 3年年, 70Kg , 1.72M, 70Kg , 1.72M早早中中晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量INS INS 开始使用量开始使用量R: 24 R: 24 u uR: 16 R: 16 u uR: 20 R: 20 u u 60 60 u u/day/day治疗后血糖水平治疗后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前mmol/lmmol/l15-1715-1717-1817-1815 15 1717202018 18 酮体水平酮体水平 早早中中晚晚睡前睡前全

40、天剂量全天剂量调整调整INS INS 用量用量R: 12 R: 12 u uR: 10 R: 10 u uR: 14 R: 14 u uNPH: 14 NPH: 14 u u46 46 u u/day/day调整后血糖水平调整后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前mmol/lmmol/l10-1210-1213 13 11 11 15 15 16 16 酮体酮体水平水平 92例一：图二例一：图二早早中中晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量再次调整再次调整INSINS用量用量R: 10 R: 10 u u + +NPH: 10 NPH: 10 u

41、uR: 10 R: 10 u uR: 12 R: 12 u uNPH: 10 NPH: 10 u u52 52 u u/day/day调整后血糖水平调整后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前 mmol/lmmol/l 8 8 8-148-14 8-108-10 8-108-10 8 8 胰岛素使用量的改变：胰岛素使用量的改变：60 60 U U / day / day 52 52 U U / / dayday 0.75 0.75 U U / kg / day/ kg / day93例例2 2： 图一图一李李XX, XX, 男，男，2525

42、岁，岁，1 1型型DM 5DM 5年，酮症酸中毒起病年，酮症酸中毒起病, , 内生胰岛功能极差，内生胰岛功能极差，70Kg , 1.78 M70Kg , 1.78 M早早中中 晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量入院前治疗入院前治疗（诺和灵）（诺和灵）R R：14 14 u uR: 12 R: 12 u uR: 16 R: 16 u uNPH : 10 NPH : 10 u u52 52 u u/day/day治疗后血糖水平治疗后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前mmol/lmmol/l10-1210-12 1111 8-108-1

43、0 14141616 12 121414 1212调整第一步：调整第一步： 早早中中 晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量为达为达FBG 7FBG 78 mmol / l8 mmol / l，调，调整诺和灵用量整诺和灵用量R R：14 14 u uR: 12 R: 12 u uR: 16 R: 16 u uNPH : 12 NPH : 12 u u54 54 u u/day/day94例例2 2： 图二图二3 35 5天后血糖水平天后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前mmol/lmmol/l 1010 1111 8-108-10 1

44、4141616 12 121414 1212调整第二步：调整第二步：早早中中 晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量胰岛素治疗量胰岛素治疗量（诺和灵）（诺和灵）R R：10 10 u uNPH: 10UNPH: 10UR: 10 R: 10 u uR: 12 R: 12 u uNPH : 10 NPH : 10 u u52 52 u u/day/day治疗一周后血糖水平治疗一周后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h2h午餐后午餐后2h2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h2h睡前睡前mmol/lmmol/l 8 8 8 81010 8-108-10 8 81010 8 81010 8 8101095 治疗

45、中的经验治疗中的经验基础补充充分，约占全天剂量的基础补充充分，约占全天剂量的4040睡前血糖下降满意睡前血糖下降满意FBGFBG满意满意三餐前三餐前R R压力减轻压力减轻96 治疗中的经验治疗中的经验三）晚餐后血糖控制较难三）晚餐后血糖控制较难晚餐前低血糖反跳晚餐前低血糖反跳 需早餐前后需早餐前后NPHNPH补充补充晚餐进餐量大，不活动晚餐进餐量大，不活动晚餐前后基础量的第二个高峰晚餐前后基础量的第二个高峰睡前血糖仍高睡前血糖仍高 FBGFBG97诺和锐诺和锐TMTM(NovoRapid(NovoRapid ) )使用指南使用指南;.98 普通胰岛素治疗的不足普通胰岛素治疗的不足达峰时间慢达峰

46、时间慢9090分钟达峰，较难与血糖达峰同步分钟达峰，较难与血糖达峰同步由于起峰慢，为控制餐后由于起峰慢，为控制餐后2 2小时血糖，往往用剂小时血糖，往往用剂 量偏大。量偏大。餐后餐后2 2小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造 成下餐前低血糖成下餐前低血糖长期加餐体重长期加餐体重 不加餐不加餐 进餐固定，生活局限性大进餐固定，生活局限性大 低血糖发生较多低血糖发生较多99 超短效胰岛素的特点超短效胰岛素的特点优点：优点：A) A) 起效快，达峰快，更符合生理需求起效快，达峰快，更符合生理需求 B)B)克服了普通胰岛素的缺点低血糖，加餐，克服了普通胰岛素的缺点低

47、血糖，加餐， 进食固定等进食固定等 C)C)可能使用更合理的剂量可能使用更合理的剂量注意事项：注意事项： 1 1型型DM: DM: 基础及餐后胰岛素缺乏严重基础及餐后胰岛素缺乏严重 2 2型型DMDM：胰岛功能衰退明显时：胰岛功能衰退明显时 基础状态基础状态INSINS100ThrThrglyglyTyrTyrPhePhePhePheGlyGlyArgArgGluGluGlyGlyValValLeuLeuTyrTyrLeuLeuAlaAlaGluGluValValLeuLeuHisHisSerSerGlyGlyCysCysLeuLeuHisHisGlnGlnAsnAsnValValPhePhe

48、B1B1A21A21B28B28B30B30A1A1AsnAsnTyrTyrAsnAsnGluGluLeuLeuGlnGlnTyrTyrLeuLeuSerSerLieLieSerSerThrThrCysCysGlnGlnGluGluValValLieLieCysCysCysCysCysCysCysCysProProThrThrLysLysProProAspAsp诺和锐诺和锐TMTM101 诺和锐诺和锐TMTM人胰岛素人胰岛素诺和锐诺和锐六聚体六聚体单聚体单聚体10224小时控制1型糖尿病Home et al. Diabetes Care 1998; 21: 1904-1909.晚餐Insula

49、tard早餐中餐p0.0001p0.0001p0.01诺和锐普通人胰岛素时间血浆血糖 (mmol/l) 68101214161806001200180024000600103进行基础量餐时量治疗优化试验的原因进行基础量餐时量治疗优化试验的原因与人胰岛素比较，胰岛素与人胰岛素比较，胰岛素AspartAspart在基础量餐时量治疗模式中能更好的控制血糖，并减少在基础量餐时量治疗模式中能更好的控制血糖，并减少低血糖的发生低血糖的发生但是以前的研究中基础量胰岛素剂量是固定的，但是以前的研究中基础量胰岛素剂量是固定的， 这种设计方案是否会使结果向人胰岛这种设计方案是否会使结果向人胰岛素偏倚素偏倚? ?

50、因此，进行这项实验以探讨胰岛素因此，进行这项实验以探讨胰岛素AspartAspart治疗的最大益处治疗的最大益处Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-142001;54础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究: : 概述概述为期为期1212周，多中心，随机，平行组研究，有周，多中心，随机，平行组研究，有426426例例1 1型糖尿病患者，年龄型糖尿病患者，年龄18701870岁岁患者接受基础量餐时量模式治疗，基础量

51、采用患者接受基础量餐时量模式治疗，基础量采用NPH:NPH:餐时注射餐时注射Aspart (Aspart (进餐前进餐前0505分钟分钟), ), 或或普通人胰岛素普通人胰岛素 ( (进餐前进餐前 30 30分钟之内分钟之内) )优化调整餐时或基础胰岛素剂量优化调整餐时或基础胰岛素剂量评定评定: 9: 9个时间点血糖谱个时间点血糖谱, HbA, HbA1c1c, , 低血糖低血糖, , 不良反应不良反应, , 生活质量生活质量Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pra

52、ct 2001;54:105-14105基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究: : 试验设计试验设计时间时间 ( (周周) )9 9个时间点血糖谱个时间点血糖谱采血测定采血测定 HbAHbA1c 1c / / 评价剂量和不良反应评价剂量和不良反应入选入选n = 213n = 213n = 213n = 213胰岛素胰岛素 Aspart + Aspart + 基础基础 NPH NPH 胰岛素胰岛素人胰岛素人胰岛素 + + 基础基础 NPH NPH 胰岛素胰岛素筛选筛选1212221 10 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111Tamas et

53、 al. Diabetes Res Clin Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Pract 2001;54:105-14106基础量餐时量模式剂量优化研究: 受试者基本资料 胰岛素胰岛素 Aspart Aspart 人胰岛素人胰岛素例数例数 =211 212 =211 212性别性别 ( (男性男性% ) 58 55% ) 58 55年龄年龄 ( (岁岁) ) 35.6 35.6 11.4 11.4 36.1 36.1 11.7 11.7BMI (kg/mBMI (kg/m2 2) ) 24.2 24.2 2.9 2.9 24

54、.0 24.0 2.9 2.9糖尿病病程糖尿病病程 ( (年年) ) 14.0 14.0 9.1 9.1 14.2 14.2 9.2 9.2Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14107基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究: : 胰岛素剂量调整方案胰岛素剂量调整方案根据根据9 9个时间点血糖谱调整个时间点血糖谱调整餐时量和基础量均可调整餐时量和基础量均可调整调整的标准调整的标准: : 5.0 mmol/l 7.0

55、 mmol/l 7.0 mmol/l胰岛素剂量每次增加胰岛素剂量每次增加2U2UTamas et al. Diabetes Res Clin Pract Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-142001;54:105-14108Basal-bolus dose optimisation study:胰岛素剂量调整方案胰岛素剂量调整方案* 血糖血糖 9 mmol/l测血糖时间测血糖时间 餐间睡前餐间睡前 血糖血糖(mmol/l) 间隔时间（间隔时间（ 小时）小时） 7.0早餐前早餐前减少减少2U夜间夜间 NPH增加增加2U夜间夜间 N

56、PH三餐后三餐后90分钟分钟 减少减少2U餐前胰岛素餐前胰岛素 增加增加2U餐前胰岛素餐前胰岛素 Aspart或人胰岛素或人胰岛素 Aspart或人胰岛素或人胰岛素午餐前晚餐前睡前午餐前晚餐前睡前 5 减少前一餐前减少前一餐前2U胰岛素胰岛素 增加前一餐前增加前一餐前2U胰岛素胰岛素Aspart或人胰岛素或人胰岛素 Aspart或人胰岛素或人胰岛素 *午餐前，早餐前不注射午餐前，早餐前不注射NPH 5 早餐前增加早餐前增加NPH 晚餐前，午餐前不注射晚餐前，午餐前不注射NPH 5 午餐前增加午餐前增加NPH 睡前，晚餐前不注射睡前，晚餐前不注射NPHNPH 5 晚餐前增加晚餐前增加NPH午餐前

57、，早餐前注射午餐前，早餐前注射NPH 5 减少减少2U早餐前早餐前NPH增加增加2U早餐前早餐前NPH晚餐前，午餐前注射晚餐前，午餐前注射NPH 5减少减少2U午餐前午餐前NPH增加增加2U午餐前午餐前NPH 睡前，晚餐前注射睡前，晚餐前注射NPH 5 减少减少2U晚餐前晚餐前NPH 增加增加2U晚餐前晚餐前NPH Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14109基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究: :胰岛素剂量胰岛素剂量0 0胰岛素胰岛素 AspartAspart人胰岛素人胰岛素* * * p p 0.01 1

58、2 0.01 12周与基础值比较周与基础值比较平均每天剂量平均每天剂量 (IU/kg)(IU/kg) 餐时胰岛素餐时胰岛素 基础胰岛素基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素基础胰岛素0.10.10.20.20.30.30.40.40.50.5* *0.60.6基础值基础值最终值最终值Tamas et al. Diabetes Res Clin Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Pract 2001;54:105-14 n = 426 n = 426110* * * * *基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研

59、究: : 血糖控制血糖控制 1 10 07.57.58.58.59.59.510.510.5血糖血糖 (mmol/l)(mmol/l) 胰岛素胰岛素 AspartAspart人胰岛素人胰岛素* * *p p 0.01 0.01早餐前早餐前早餐后早餐后9090分钟分钟午餐前午餐前午餐后午餐后9090分钟分钟晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后9090分钟分钟睡前睡前2am2amTamas et al. Diabetes Res Clin Pract Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-142001;54:105-14Patients, n = P

60、atients, n = 426426111* * * * *基础量餐时量模式剂量优化研究基础量餐时量模式剂量优化研究: : 血糖控制血糖控制 2 2基线基线12 12 周周胰岛素胰岛素 Aspart Aspart人胰岛素人胰岛素HbAHbA1c1c (%) (%)7.57.57.77.77.97.98.18.18.38.38.58.50 0* * *p p 0.01 0.01 Tamas et al. Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Patient