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文档简介

1、百度文库-让每个人平等地提升自我 受理号临床新技术新诊疗方法伦理审查申请书一. 新技术或新诊疗方法名称： 二. 类别： 诊断治疗护理其他（请注明）三. 依据及目的：四相关专业组或部门：专业组或部门名称： 负责人及职称专业组或部门名称： 负责人及职称专业组或部门名称： 负责人及职称五. 资助机构： 性质法人项目负责人及联系方式： 六. 涉及的主要伦理问题 ：七. 情况简介：可附页。八相关人员资质情况：科室姓名性别年龄职称承担任务专项资格证名称备注九. 附件材料（见材料递交清单，其中 2份签字盖章原件，7份复印件）：申请负责人（签名）日期：年月日科室负责人（签名）日期： 年月日伦理委员会受理人（签

2、名）日期： 年月日伦理委员会审查、监控材料清单（临床新技术新诊疗方法）新技术或新诊疗方法名称： 审查时间：年_月_日专业组名称：专业负责人及电话：邮箱地址：新技术或新诊疗方法开展起止时间：年 月 日至年 月 日序号资 料 名 称接收处提交者接收者时间备 注 版本/编号 及时间伦理委员会办公室项目管理机构1伦理审查申请书*2方案及相关依据资料*3知情同意书*4相关批文*5质检合格报告*6临床样本采集、培养、使用机构的资 质证明*7专项保险凭证*8项目相关人员履历表*9关于临床样本使用管理声明或岀境批文*10服务协议书及相关委托书*11伦理委员会审查批复件12督查记录及反馈意见*:请在备注栏中标岀

3、该项资料的版本/编号及时间注：1.注：1.提交审查材料1份签字盖章原件，1份电子件供专家审查（其中有：伦理审查申请书、相关批件、方案及 依据资料、知情同意书、招募受试者材料、给受试者的材料、关于试验样本使用管理声明或岀境批、样本转移间合同书、保险 凭证等）。2. 伦理审查申请书（签字原件交 3份）3. 伦理委员会审查、监控材料清单 （签字原件交1份）4. 伦理审查协议书（一式 2份）电子版审查材料请发送至本页请提交电子档，发送至项目名称/项目类别诊断治疗护理其他基础/临床/其他项目来源经费病例总数例申请者承担例其他机构承担例申办单位主要负责人申请部门项目负责人职称目的审查文件名称版本日期V伦理审查申请书气V项目实施方案及其摘要V设计及实施的依据资料V相关批文（）V知情冋意书V招募受试者的材料质检合格报告（）临床样本采集、培养、使用机构的资质证明专项保险凭证*、项目相关人员履历表关于临床样本使用管理声明或岀境批文*服务协议书及相关委托书5z项目相关人员履历表（版本编号：）实施机构：苏州大学附属第一医院研究项目名称： 专业组姓名/性 别岀生年月学历学位职称项目分工专项资格证名称从事本专 业年限联系电

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