●439中山市科技创新创业服务平台项目申请书-平台类型

1、中小微企业公共服务平台产学研公共创新平台中山市科技创新创业服务平台事前资助申请书服务平台名称: 承担单位:通讯地址:邮政编码:单位电话:传真:平台负责人:联系电话:手机:平台联系人:联系电话:手机:屯子邮箱: 镇（区）主管:申报日期:年 月曰中山市科学技术局二零一五年 制、巾请单位基本情况单位：人、家、套、项、万元、平方米申报单位 基本信息申报单位名称单位地址组织机构代码单位性质企业事业其它注册资金注册日期总资产固定资产技术装备 原值职工总数专职服务 团队人数大专以上 学历人数负责人电话手机联系人电话手机人员结构（数量）按职称分正高级副高级屮级其他合计按学历分博士硕士本科其他合计申报单位 现状

2、与工 作基础场地（面积）服务设施资产数额上年服务企业数量上年营业收入总额上年服务性收入总额上年纳税总额服务覆盖范围（以 镇为单位）现有平台的服务方向 1技术创新服务、口2.工业设计服务、口3.质量检测服务、 4.知识产权服务、口5.信息网络服务、口6.电子商务服务、 7.创业孵化服务、口8.企业融资服务、口9.人才培训服务、 10.其它（请说明）己有专业服 务资质（列前 三项，其余可附件提供）获得资质项目资质证书名称认定机构批准时间是否曾获市级部门资助否是资助年份资助部门资助金额是否获省级 以上认定否°认定时间认定部 门认定名 称二、服务平台建设人员情况平台负责人姓名性别年龄学历技术

3、 职称从事 专业所在单位所任职务签名主要参与人员序号姓名性别年龄学历技术 职称从事专业平台分工签名三、服务平台建设方案摘要1.主要目的和任务（结合所服务行业存在的实际问题和企业服务需求填写）2.建设内容和方向，需要解决的产业共性技术难题，拟实现的h标3管理体制和运行模式（平台组织机构和管理制度、服务流程.收费标准和服务质量保证措施等）4 对所在区域主导产业发展和转型升级的带动和影响5.建设经费筹措和预算情况（包括经费预算及申请市拨资金的主要用途、基本运行和升级维护所需费用 及资金来源、平台预算和收益预算等）6 其他保障措施四、服务平台和能力提升建设的考核目标（据实际情况选填）1.对属地内主导产

4、业发展的带动和实现的社会效益（如服务企业的数量、技术服务数量、信息服务的条数、质检次数、培训规模和数量、增加就业人数以及示范和带动作用等具体考核指标和数据）2实现的经济效益（如本单位服务收入的增加、资产的增长等）3 服务能力建设和获得的资质认证4形成的技术标准、知识产权等情况5 其他五、经费情况表经费筹集情况：单位：万元总投入经费：白有 资金贷款境外 资金政府部门其它合计市科技局英它部门计划投入经费已投入经费新增经费政府部门、境外资金及其他资金投入情况说明：新增经费预算：单位：万元总经费市科技局经费支出项目经费额用途及预算说明经费额用途及预算说明基建费-设备费新增购买研究开发中的仪 器设备及配

5、套设施材料费购买各种试剂耗材测试化验加工外协费研究分析服务费燃料动力费差旅费业务出差，外出调研，技术 交流，业务培训等出差会议费国内外合作与交流费出版/文献/信息传播/ 知识产权事务费购买研发相关资料费、文献 检索费、文献出版、申请专 利等知识产权费用租赁费试验和办公场所的租凭费 用人员费人才引进、项目参与人员薪 酬及福利等专家咨询费国内外专家咨询费其它项目结项费用合计六、平台建设计划进度起止时间主要工作内容20年 月20年 月20年 月20年 月20年 月20年 月七、本申请项目所附附件清单附件名称数量1巾请单位法人营业执照2组织机构代码证及税务登记证3服务场地产权证明或租赁合同复印件42014年度平台实际投入的专项审计报告及2万元以上支出凭证复印件5卩台建设方案6仪器设备购置清单（2万元以上）（包括设备名称、产地/制造商、数量等信息，需财政 资金支持的新购仪器须注明）7大专以上学历人员名单及证书复印件8自筹资金到位承诺函9合作协议（双方或多方合作时提供）10市镇（区）重点建设项目佐证材料（申报项目为市镇（区）重点建设项目时