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文档简介

1、受理编号:陕西省临床基因扩增检验实验室技术审核申请书申报单位（盖章）:负责人： 申报日期：陕西省卫生计生委制附件材料目录:1. 医疗机构设置临床基因扩增检验实验室正式申请；2. 医疗机构执业许可证复印件；3. 拟设基因扩增检验实验室的设置平面图；4. 拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对 临床基因扩增检验实验室的需求情况以及实验室运行的预 测分析；5. 检验报告样单(2份);6. 实验室相关程序文件和标准操作程序(sop );7. 其它有关质量文件名称或证明材料。实验室技术审核相关表格一、医疗机构基木情况医疗机构名称医疗机构类别等次地址邮政编码联系电话传真电话实际开放床位数业务用

2、房建筑面积m2在编人数人，其中卫生技术人员数人，管理人员数人；法定代表人联系电话（办）：（手机）：二、实验室情况实验室负责人电子邮箱联系电话办：手机：传真实验室总人数人高级职称人数人，占 制高级职称人，占 中级职称人，占初级职称人，占 （一）技术队伍情况1.实验室主要负责人姓名性别需年龄学历学位职务职称所学专业毕业院校毕业年月工作简历：主要著作及成杲:2.实验室工作人员一览表序号姓名性别年龄学历 （学位）职务职称所学 专业毕业 吋间从事本专业时间培训合格 证书号备注(-)主要仪器设备序号仪器设备名称及编号型号规格数量生产厂家购买日期备注（三）拟开展的临床基因诊断项目项口方法备注（四）实验室相关

3、程序文件和标准操作程序（sop）1 仪器设备的维护保养程序有口无口2 仪器设备的校准程序有口无口3.仪器设备的操作程序有口无口4.临床标本的收集程序有口无口5.临床标本的处理（核酸纯化）程序冇口无口6.临床标本的保存程序冇口无口7.核酸扩增及产物分析检测的操作程序有口无口&试剂的质检操作程序有口无口9实验室消耗品购买、审核和贮存程序有口无口10.实验室废弃物的处理程序有口无口11.实验室废弃物的处理程序有口无口12.实验室的清洁程序有口无口13.室内质量控制程序有口无口14 抱怨处理程序有口 无口注：请将实验室相关程序文件和标准操作程序（sop）附后。三、声明本实验室自愿申请临床基因扩增检验实验室技术审核，承诺所提供的资料真实、 有效，愿意承担全部法律责任，并承担以下义务：1 遵守医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法和医疗机构临床基因诊 断实验室工作导则及有关规定；2.不论能否获准审核，预付审核阶段所需的全部费用。实验室负责人（签字）：医疗机构法定代表人（签字）：医疗机构意见:负责人：（公章）年 月 日

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