《餐饮服务许可证》申请书

1、餐饮服务许可证申请书申 请 人：申请口期：广元市食品药品监督管理局制一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求 简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门 核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业， 有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、 澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场 所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应

2、在对应分类及备注栏勾选相应的申请项, 如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请人经营地址经济性质固定资产（万元）电话传真邮箱瓦他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目:类型：特人型餐馆；人型餐馆；小型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮 品店；食堂；集体用餐配送单位；其他：_备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；屮餐类制售；西餐类制伟；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关

3、单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产殆；冷热饮品制售；其他:申报资料：1、(页）2、(页）3、(页）4、(页）5、(页）6、(页）7、(页）8、(页）9、(页）10、(页）11、(页）12、(页）13、(页）14、(页）15、(页）16、(页）食品安全设施情况:序号名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合 法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承 担由此产牛的一切后果。中请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）:广元市食品药品监督管理局：依据餐饮服务许可管理办法之规定，本人（单位）特此声 明无餐饮服务许可管理办法第三十六条、三十七条

4、规定的情形, 如有以欺骗等不正当提供不真实情况，愿负法律责任，并承担由此 产生的一切后果。法定代表人（或业主）：餐饮服务食品安全承诺书食品安全关系到消费者的身体健康和生命安全，关系到社会经 济的发展和稳定。为保障餐饮服务食品安全，维护消费者合法权利, 保证餐饮食品安全，本单位郑重承诺：严格遵守中华人民共和国食品安全法、中华人民共和国食 品安全法实施条例及餐饮服务食品安全监督管理办法等法律 法规的规定，承担餐饮食品安全“第一责任人”职责，落实餐饮服 务食品安全各项管理制度，规范经营行为，同时，自觉接受食品安 全监管部门和社会各界的监督。承诺单位名称（盖章）：法定代表人（业主）签字:餐饮服务许可行

5、政审批表资料受理情况：企业名称：行政许可事项：报送资料人：联系电话：时间受理意见：巾请资料完整规范，符合受理耍求。受理人签名：年刀日现场审查意见:现场审查人员签名：年月h广元市食品药品监督管理局审批意见：审核人签名：年月日制证结果：制证人签名：制证时间：年 月h送达记录逹达取件文件名称及文件编号：送达取件方式：现场送达 邮寄送达 委托送达 其它送达（ ）送达人签名： 送达h期： 年月r时分收件人签名：_收件日期年月一日_时一分餐饮服务许可变更申请书申 请 人：申请日期：广元市食品药品监督管理局制1、本申请书及所附资料一式二份。2、本书内容填写时耍用碳素笔或打印，文字要求简练、清楚、不得有涂 改

6、现象，空格处以“无”字填写。3、所附资料均用a4纸打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小二号黑体字）或复印，逐页加盖申请单位公章，无公章的 rti申请单位法人/负责人（或经办人）逐页签字，每份资料按申请书所 附资料栏内顺序排列并装订成册。保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；本人（单位）无餐饮服务许可管理办法第三十六条、三十七条规定的情形。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名人法定代表人（负责人或业主）（签字）：项目原核准登记事项申请变更登记事项单位名称法定代表人/负责人经营地址使用面积（m?）餐饮类别备注

7、经济性质从业人员总数体检人数联系人联系电话年月原许可证号邮编食品安全设施设备情况序号名称数量位置备注附申报资料页数 编号资料名称一 变更企业名称1.餐饮服务许可证变更屮请书； 2.餐饮服务许可证复卬件（领新证时上缴原件）； 3.1商行政管理部门核准变更证明复卬件（交验原件）； 4属委托办理的，提供委托代理人资榕证明，包括法定代表人（或负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明； 5法律、法规.规章、国家食品药品监督管理局或者省食品药品监督管理部门规定的其他材料。二.变更法定代表人1.餐饮服务许可证变更巾请书； 2.餐饮服务许可证复卬件（领新证时上缴原件）； 3.1商部门已变更法定代表人（负责人或

8、业主）的营业执照复卬件（交验原件）； 4新ih法定代表人（负责人或业主）身份证原件及复卬件（交验原件）； 5.属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包插法定代表人（或负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明； 6法律、法规.规章、国家食品药品监督管理局或者省食品药品监督管理部门规定的其他材料。三变更地址门牌号（实际经营场所未改变）1.餐饮服务许可证变更巾请书； 2.餐饮服务许可证复卬件（领新证时上缴原件）； 3.所在地社区居委会的证明材料； 4.属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包括法定代表人（或负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明； 5法律、法规.规章、国家食品药品监督管理局或者省食

9、品药品监督管理部门规定的其他材料。四许对类别.备注项h及布局流程.主要卫生设施变更 1.餐饮服务许可证变更巾请书； 2.餐饮服务许可证复卬件（领新证时上缴原件）； 3 修定的保证食品安全的规章制度。 4与变更内容相关的餐饮服务经营场所地理位置平而图.方位图和设备布局、加工流程.卫生设施等示意图及说明；（需标明各功能间名称、面积，清洗.消毒等卫 生设施位置，门、窗位置，人流.物流走向，面积、尺寸） 5与变更内容相关的消毒.更衣、洗手.采光、照明、通风、冷冻冷藏、防尘、防蝇.防鼠.防虫.洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备.设就明细表。 6.属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包插法定代表人

10、（或负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明； 7法律、法规.规章、国家食品药品监督管理局或者省食品药品监督管理部门规定的其他材料。备注：中请人确认签字：年月 日月 1-1受理人签字:餐饮服务许可证补发申请书申请人：申请日期：广元市食品药品监督管理局制填写说明1、本中请书及所附资料一式二份。2、本书内容填写时要用碳素笔或打印，文字要求简练、清楚、不得 有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、所附资料均用a4纸打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号 字，标题使用小二号黑体字）或复卬，逐页加盖申请单位公章，无公章的 由中请单位法人/负责人（或经办人）逐页签字，每份资料按中请书所附 资料栏内顺序排列

11、并装订成册。保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；本人（单 位）无餐饮服务许可管理办法第三十六条、三十七条规定的情形。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生 的一切后果。申请人（签名人法定代表人（负责人或业主）（签字）：申请人地址经济性质固定资产（万元）电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人t-机负责人负责人t-机业主业丄手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所而积申请补发许可项目:类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品 店；食堂；集体用餐配送单位；其他：备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部

12、便用半成品加工：中餐类制售；四餐类制售；餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他：申请补证理由:食品安全设施设备情况序号名称数量位置备注附申报资料页数编号资料名称1.餐饮服务许可证补发中请书； 2.凭毁损的提供餐饮服务许可证残证 3.属委托办理的，捉供委托代理人资格证明，包括法定代表人（或负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明； 4.法律、法规、规章、国家食品药品监督管理局或者省食品药品监督管理部门规定的其他材料。备注：屮谙人确认签字:年月u受理人签字：年月u餐饮服务许可证延续申请书申请人：申请日期：广元市

13、食品药品监督管理局制填写说明1、本申请书及所附资料一式二份。2、本书内容填写时要用碳素笔或打印，文字要求简练、清楚、不得 有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、所附资料均用a4纸打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号 字，标题使用小二号黑体字）或复卬，逐页加盖申请单位公章，无公章的 由中请单位法人/负责人（或经办人）逐页签字，每份资料按中请书所附 资料栏内顺序排列并装订成册。保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；本人（单 位）无餐饮服务许可管理办法第三十六条、三十七条规定的情形。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生 的一切后果。申请人（签名）：

14、法定代表人（负责人或业主）（签字）：申请人地址经济性质固定资产（万元）电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人t-机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所而积申请延续许可项目:类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店； 食堂：集体用餐配送单位：其他：备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；口日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；具他：食品安全设施设备情况序号名称数量位置备注附申报资料页数编号资

15、料名称1.餐饮服务许可证延续中请书； 2.原餐饮服务许可证复印件（领新证时上缴原证）； 3.原许可的经营场所、布局流程、卫生设施等内容无变化的证明材料；4.餐饮服务场地的使用证明（房屋产权证明或租赁协议）复印件（交验原件）； 5.经营场所设在住宅区内r由住宅改作经营场所的，还需提供小区物业管理部门同意 的证明； 6.属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包括法定代表人（或负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明； 7.法律、法规、规章、国家食品药品监督管理局或者省食品药品监督管理部门规定的其他材料。备注:申请人确认签字:年刀h受理人签字：年月h餐饮服务许可证注销申请书申请人：申请日期：广元市食

16、品药品监督管理局制填写说明1、本中请书及所附资料一式二份。2、本书内容填写时要用碳素笔或打印，文字要求简练、清楚、不得 有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、所附资料均用a4纸打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号 字，标题使用小二号黑体字）或复卬，逐页加盖申请单位公章，无公章的 由中请单位法人/负责人（或经办人）逐页签字，每份资料按中请书所附 资料栏内顺序排列并装订成册。保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；本人（单 位）无餐饮服务许可管理办法第三十六条、三十七条规定的情形。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生 的一切后果。申请人（签名）：

17、法定代表人（负责人或业主）（签字）:申请人地址经济性质固定资产（万元）电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积屮请注销许可项目:类型：特人型餐馆；人型餐馆；屮型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店;食堂；集体用餐配送单位；其他：备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成胡加工；屮餐类制售；酋餐类制售；口日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他：法定代表人（负责人或业主）意见:（盖章或签字）附申报资料资料名称

18、页数编号 1.餐饮服务许可证注销申请帖； 2.餐饮服务许可证原件。 3.属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包括法定代表人（或负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明； 4.法律、法规、规章、国家食品药品监督管理局或者省食品药品监督管理部门规定的其他 材料。备注：申请人确认签字:年月日受理人签字：年月日食品安全设施设备情况序号名称数量位置备注授权委托书我 系 的法定代表人（负责人），现授权（身份证号 码）为我的代理人，代理人负责我单位的 证照办理相关事宜，代理人有权当场作出承诺以及对申报资料作 出技术性补充，代理人在活动过程屮所签署的一切文书，我均以 承认。本授权书有效期自签署日之日起至证照办理完毕为止，被 授权人无权再次委托他。特此声明。法定代表人:餐饮服务食品安全承诺书食品安全关系到消费者的身体健康和生命安全，关系到社会 经济的发展和稳定。为保障餐饮服务食品安全，维护消费者合法 权利，保证餐饮食品安全，本单位郑重承诺：严格遵守中华人民共和国食品安全法、中华人民共和国 食品安全法实施条例及餐饮服务食品安全监督管理办法等 法律法规的规定，承担餐饮