慢性肾脏病防治进展

1、 慢性肾脏病慢性肾脏病的的防治进展防治进展慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)CKD是全球范围内普遍存在的一个健康问题，是全球范围内普遍存在的一个健康问题，CKD早期患病率是肾衰竭患病率的早期患病率是肾衰竭患病率的100倍，在美国累及倍，在美国累及11%成年人成年人 Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1) 中国中国CKD的发病率情况北京石景山地区的发病率情况北京石景山地区 中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志2006年年2月第月第22卷第卷第2期期 uCKD的患病率：的患病率：9.4%uCKD的知晓率：的知晓率：8.3%u“高患病率、低知晓率高患病率、低知晓率”

2、中国中国CKD的发病率情况广州市的发病率情况广州市 中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志2007年年3月第月第23卷第卷第3期期 uCKD的患病率：的患病率：10.1%uCKD的知晓率：的知晓率：9.7%u“高患病率、低知晓率高患病率、低知晓率”中国老年人中国老年人CKD的发生情况浙江省某乡村的发生情况浙江省某乡村 中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志2007年年3月第月第23卷第卷第3期期 uCKD的患病率：的患病率：13.5%uCKD的知晓率：的知晓率：12.5%u“高患病率、低知晓率高患病率、低知晓率”我国我国CKD替代治疗人数呈快速上升趋势替代治疗人数呈快速上升趋势|慢性肾脏病患者数量多，危害大慢性肾

3、脏病患者数量多，危害大 |我国慢性肾脏病患病率我国慢性肾脏病患病率10% 13%|尿毒症患者尿毒症患者100200万万 |尿毒症救治率尿毒症救治率10-20%陈香美等， 2011全国透析登记资料CKD定义定义l CKD（ Chronic Kidney Disease）l 肾损害肾损害3个月，伴个月，伴/不伴不伴GFR的降低，表的降低，表现为下列之一现为下列之一l 有病理异常有病理异常l 或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或影像学检查异常影像学检查异常l GFR60ml/min/1.73m2 3个月，个月，有有或无肾损害或无肾损害K/DOKI（Kidn

4、ey Disease Outcome Quality Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）定义及其分期）定义及其分期 5期期 154期期 1529 3期期 3059 2期期 6089 1期期 90 ESRDAJKD. 2002 中国：中国：40岁以上岁以上82002 从从 DOQI 到到 KDOQI指南指南 : 从终末期肾病到从终末期肾病到CKD全程管理全程管理National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Su

5、ppl 1):S1-266.为提高所有肾病患者的预后为提高所有肾病患者的预后,包括最早期的肾脏损包括最早期的肾脏损害害,各个进展阶段，到肾衰的患者各个进展阶段，到肾衰的患者.1999年年NKF启动启动指南制定新篇章指南制定新篇章，即将指南的范围扩大到包括全程即将指南的范围扩大到包括全程的肾脏疾病的肾脏疾病D的定义从的定义从“透析（透析（dialysis）”变为变为“疾病（疾病（disease）”K/DOQI工作组的目的是通过制定工作组的目的是通过制定较早期肾脏病管较早期肾脏病管理理的临床实践指南来提高诊疗质量和的临床实践指南来提高诊疗质量和改善所有肾脏改善所有肾脏病个体的预后病个体的预后（指南

6、）根本目的是提高诊疗质（指南）根本目的是提高诊疗质量和量和改善所有肾脏病个体的预后改善所有肾脏病个体的预后，以及降低发生肾，以及降低发生肾脏病的风险。脏病的风险。改善改善CKD患者预后患者预后 2005 KDIGO修订修订CKD分期的目的：分期的目的：同样致力于改善同样致力于改善CKD患者预后患者预后KDIGO成立的使命：改善全球成立的使命：改善全球CKD预后预后2.Levey AS, et al. Kidney Int 2005;67(6):2089-100.1./u 2004年改善全球肾脏病预后组织年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)经过讨论肯定了经

7、过讨论肯定了KDOQI关于关于CKD的定义与分期，于的定义与分期，于2005年发表声明修订年发表声明修订CKD分期，最大变化是增加了肾脏分期，最大变化是增加了肾脏移植后和透析患者的移植后和透析患者的CKD分期。分期。u KDIGO对对KDOQI指南的指南的CKD分期系统进行修订的根本目的同样是致力于改分期系统进行修订的根本目的同样是致力于改善善CKD患者预后。患者预后。u 从从KDIGO的名字的名字”Kidney Disease: Improving Global Outcomes改改善全球肾脏病预后组织善全球肾脏病预后组织“我们也可以看出我们也可以看出KDIGO成立的初衷。成立的初衷。200

8、9 KDIGO伦敦研讨会：伦敦研讨会：关于预后的讨论关于预后的讨论 PrognosisCKD的主要转归？的主要转归？CKD检测有哪些进展检测有哪些进展(eGFR，白蛋白尿，白蛋白尿)？决定预后的主要因素是决定预后的主要因素是什么什么(eGFR，白蛋白尿，白蛋白尿，高血压高血压)？目前目前CKD分期标准是分期标准是否需要增加与预后有关否需要增加与预后有关的因素？的因素？现有的现有的CKD定义和分定义和分期是否应该修改？期是否应该修改？Eckardt KU, et al. Am J Kidney Dis 2009;53(6):915-20.2009 KDIGO研讨会关于研讨会关于CKD定义分期系统

9、的重要变化之一：定义分期系统的重要变化之一：判断判断CKD预后的终点在全因死亡的基础上增加心血管死亡预后的终点在全因死亡的基础上增加心血管死亡/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php在全因死亡的基础上增加在全因死亡的基础上增加CV死亡，肾脏终点死亡，肾脏终点在终末期肾病（在终末期肾病（ESRD）的基础上增加进展性肾）的基础上增加进展性肾病和急性肾损伤（病和急性肾损伤（AKI）1. 在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类2. 在在GFR分期的基础上增加

10、白蛋白尿分期（分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）3. CKD 3期分为期分为2个亚期（个亚期（GFR 30-44及及45-59ml/min/1.73m2）/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php白蛋白尿白蛋白尿 (mg/g)300GFR 分期分期(mL/min/ 1.73m2)1正常或增加正常或增加902轻度轻度60-893a轻轻-中度中度45-593b中中-重度重度30-444重度重度15-295肾衰肾衰152009 KDIGO研讨会关于研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之二

11、：定义分期系统的重要变化之二： 在在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期分期基础上增加白蛋白尿分期2009 KDIGO 伦敦研讨会：伦敦研讨会：Is CKD treatable? CKD的治疗干预的治疗干预/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php升高升高GFR尚无尚无延缓进展延缓进展降压达标降压达标, ACEI, ARB防治并发症防治并发症ESA, 磷结合剂磷结合剂, 活性维生素活性维生素D,拟钙剂拟钙剂降低降低CVD危险危险降压达标降压达标, ACEI, ARB, 他汀类他汀类降低感染危险性降低感染危

12、险性加强免疫加强免疫提高患者安全性提高患者安全性正确掌握药物剂量；避免使用正确掌握药物剂量；避免使用NSAID，预，预防造影剂毒性防造影剂毒性CKD的一体化防治的一体化防治OptimizedOptimized Pre-ESRD Status Pre-ESRD Statusn逆转或延缓逆转或延缓CKD的进展的进展n减少并发症减少并发症Optimal RRTOptimal RRTn减少并发症减少并发症n提高生存率和生活质量提高生存率和生活质量n减少医疗耗费减少医疗耗费nCKD的评估的评估n不同阶段不同阶段CKD的干预措施的干预措施nCKD梯队的全面防治包括宣教等梯队的全面防治包括宣教等CKD评估评

13、估o 病因诊断（肾脏疾病类型）病因诊断（肾脏疾病类型）o 严重程度（严重程度（GFR水平）水平）o 肾功能丢失的可逆因素肾功能丢失的可逆因素o 与与GFR水平相关的并发症水平相关的并发症o 合并症合并症o CVD的危险因素的危险因素o CKD高发高发CVD的危险因素的危险因素 CKD遗传性肾病遗传性肾病继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病其他其他各种原发、继发性各种原发、继发性小管间质性肾炎小管间质性肾炎原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病CKD的的病因诊断病因诊断K/DOQI-2002CKD评估评估o 病因诊断（肾脏疾病类型）病因诊断（肾脏疾病类型）o 严重程度（严重程度（GFR水平）水平）o 肾功

14、能丢失的可逆因素肾功能丢失的可逆因素o 与与GFR水平相关的并发症水平相关的并发症o 合并症合并症o CVD的危险因素的危险因素o CKD高发高发CVD的危险因素的危险因素 CKD评估评估o 病因诊断（肾脏疾病类型）病因诊断（肾脏疾病类型）o 严重程度（严重程度（GFR水平）水平）o 肾功能丢失的可逆因素肾功能丢失的可逆因素o 与与GFR水平相关的并发症水平相关的并发症o 合并症合并症o CVD的危险因素的危险因素o CKD高发高发CVD的危险因素的危险因素 肾功能丢失的可逆因素肾功能丢失的可逆因素o 原发病未控制或恶化原发病未控制或恶化o 大量蛋白尿大量蛋白尿o 高血压未控制高血压未控制o

15、高血糖高血糖o 急性加重诱因：急性加重诱因：n 感染、肾毒性药物感染、肾毒性药物n 低有效血容量、低肾灌注、泌尿路梗阻等低有效血容量、低肾灌注、泌尿路梗阻等 引起肾功能不全急性恶化的诱因引起肾功能不全急性恶化的诱因 o肾脏原发疾病的复发或急性加重；肾脏原发疾病的复发或急性加重；o严重高血压未能控制；严重高血压未能控制；o急性血容量不足；急性血容量不足；o肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI/ ARB或或NSAIDS等）；等）；o重症感染；重症感染；o尿路梗阻等；尿路梗阻等；o组织创伤或大出血；组织创伤或大出血；o其它器官功能衰竭（如严重心

16、衰、严重肝衰竭）；其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭）；o肾毒性药物（如氨基甙类、二性霉素肾毒性药物（如氨基甙类、二性霉素B、非甾体类药物、造影、非甾体类药物、造影剂）的使用不当等。剂）的使用不当等。 Mehta RL,et al:Spectrum of ARF in the intensive care unit: The PICARD experience. oUSA. ，5个中心，个中心， 618例例ARF患者，队列研究患者，队列研究nARF定义为定义为Scro 0.5mg/dl(基线基线Scr1/3 A/C1/3 A/C为药物相关性为药物相关性ARF,ARF,老年人尤其多见老年人

17、尤其多见. . 平均住院平均住院 28.5 28.5 d d后后, ,约约3939例患者需要透析治疗例患者需要透析治疗, 23 , 23 例透析依赖例透析依赖. .死亡率死亡率 1.9%. 1.9%. Scr Scr 恢复正常占恢复正常占46.2%, Scr 46.2%, Scr 下降达下降达15%15%但未至正常者占但未至正常者占26.0%.26.0%.n多元回归分析显示多元回归分析显示: :需要透析和高需要透析和高ScrScr水平者是影响肾结局的独水平者是影响肾结局的独立危险因素立危险因素. .o结论结论: :A/C A/C 是是ARFARF的重要组成部分的重要组成部分, , 药物诱导的药

18、物诱导的ARF ARF 在是主要原因在是主要原因Zhang L, et al。Clin Nephrol. 2005 May;63(5):346-50 CKD评估评估o 病因诊断（肾脏疾病类型）病因诊断（肾脏疾病类型）o 严重程度（严重程度（GFR水平）水平）o 肾功能丢失的可逆因素肾功能丢失的可逆因素o 与与GFR水平相关的并发症水平相关的并发症o 合并症合并症o CVD的危险因素的危险因素o CKD高发高发CVD的危险因素的危险因素 与与GFR水平相关的并发症水平相关的并发症o CVD事件、左心室肥大（事件、左心室肥大（LVH）、慢性左心）、慢性左心衰、心血管钙化衰、心血管钙化o 贫血贫血o

19、 继发性甲状旁腺亢进继发性甲状旁腺亢进o 水、电介质、酸碱平衡紊乱水、电介质、酸碱平衡紊乱o 感染等感染等 随着肾功能的减退，各种并发症相应增加，尤其是随着肾功能的减退，各种并发症相应增加，尤其是CVD并并发症，是引起发症，是引起CKD患者死亡的首要原因患者死亡的首要原因在透析开始前就已经存在在透析开始前就已经存在动脉粥样硬化动脉粥样硬化对照组对照组302例，例，年龄年龄581Scr65 2 mol/lCRF110例例年龄年龄591Scr564 43 mol/lHD345例例, 年龄年龄581Scr1003 1 mol/lCKDIV、V期CKDIIV期CKDII、III期对照组对照组早中期早中

20、期CKD患者颈动脉斑块比例显著升高患者颈动脉斑块比例显著升高20.0%41.0%41.6%41.3%颈颈动动脉脉斑斑块块比比例例周文彦，倪兆慧，方炜等中华肾脏病杂志 2006.CKD II,III期94例（46）CKDIV，V期108例（54）对照组对照组CKDII、III期CKDIV、V期CKDIIV期既既往往动动脉脉粥粥样样硬硬化化史史比比例例20.0%45.7%44.4%45.0%早中期早中期CKD患者患者ASCVD史比例升高史比例升高CKD II,III期94例（46）CKDIV，V期108例（54）周文彦，倪兆慧，方炜等中华肾脏病杂志 2006.ESRD患者的患者的CVD死亡率死亡率

21、20倍倍CVD是导致是导致ESRD的的主要死亡原因主要死亡原因Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000中国腹透患者的主要死因中国腹透患者的主要死因中国腹透患者的主要死亡原因中国腹透患者的主要死亡原因上海上海ESRD 的主要死亡原因的主要死亡原因 (1998-2006年年)上海透析登记资料，上海透析登记资料，2010CKDESRD CVDCKD人群同时面临人群同时面临ESRD和和CV

22、D的双重威胁的双重威胁CKD患者在发展到患者在发展到ESRD之前可能已死于之前可能已死于CVD并发症并发症Hostetter T. N Engl J Med. 2004;351:1344-6.CKD评估评估o 病因诊断（肾脏疾病类型）病因诊断（肾脏疾病类型）o 严重程度（严重程度（GFR水平）水平）o 肾功能丢失的可逆因素肾功能丢失的可逆因素o 与与GFR水平相关的并发症水平相关的并发症o 合并症合并症o CVD的危险因素的危险因素o CKD高发高发CVD的危险因素的危险因素 CVD的危险因素的危险因素o 高血压高血压o 高血糖高血糖o CKDo 老年人老年人o CVD家族史家族史o 肥胖肥胖

23、o 吸烟吸烟o 高血脂等。高血脂等。CKD评估评估o 病因诊断（肾脏疾病类型）病因诊断（肾脏疾病类型）o 严重程度（严重程度（GFR水平）水平）o 肾功能丢失的可逆因素肾功能丢失的可逆因素o 与与GFR水平相关的并发症水平相关的并发症o 合并症合并症o CVD的危险因素的危险因素o CKD高发高发CVD的危险因素的危险因素 传统危险因素传统危险因素非传统危险因素非传统危险因素老年老年男性男性高血压高血压血管疾病血管疾病左室肥厚左室肥厚(LVH)脂代谢紊乱脂代谢紊乱糖尿病糖尿病吸烟吸烟体力活动体力活动白蛋白尿白蛋白尿贫血贫血钙钙/磷代谢异常磷代谢异常氧化应激氧化应激炎症炎症营养不良营养不良同型半

24、胱氨酸同型半胱氨酸脂蛋白脂蛋白容量负荷过度容量负荷过度高凝状态高凝状态内皮功能障碍内皮功能障碍交感神经活性交感神经活性胰岛素抵抗胰岛素抵抗/代谢综合征代谢综合征GFR血管钙化血管钙化AGEs遗传和非遗传因素遗传和非遗传因素Menon V, et al.KI. 2005CKD患者传统患者传统/非传统的危险因素非传统的危险因素CKD治疗原则治疗原则 o 原发病的特异性治疗原发病的特异性治疗o 避免引起避免引起CKD急性加重的各种因素急性加重的各种因素o 延缓肾功能丢失的速率延缓肾功能丢失的速率o 评估和处理合并症评估和处理合并症o 防治心血管疾病防治心血管疾病o 防治肾功能减退相关的其他并发症防治

25、肾功能减退相关的其他并发症o 适时肾脏替代治疗的评估和准备适时肾脏替代治疗的评估和准备o 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 CKD各期干预原则各期干预原则 o 0期：期：CKD筛选、筛选、降低降低CKD危险因素危险因素o 1期：诊断和治疗期：诊断和治疗CKD原发病；治疗合并原发病；治疗合并 症；延缓症；延缓CKD进展速率、降低进展速率、降低CVD的发生的发生o 2期：期：1期治疗评估期治疗评估CKD的进展；的进展；o 3期：期：2期治疗评估和治疗并发症期治疗评估和治疗并发症o 4期：评估期：评估CKD进展、治疗并发症，评估和准备肾进展、治疗并发症，评估和准备肾 脏替代治疗脏替代治疗o 5期：肾脏替代治

26、疗期：肾脏替代治疗 CKD治疗重点治疗重点o 控制原发病控制原发病o 避免或纠正诱因避免或纠正诱因o 延缓延缓CKD进展进展n严格控制血压（严格控制血压（RAS )和和血糖血糖n降低蛋白尿降低蛋白尿n调脂调脂,(他汀类药物他汀类药物)n饮食饮食(LPT/VLPD+KA/AA)n中药中药,吸附剂等吸附剂等o 防治并发征防治并发征nCVD: 包括严格控制血压包括严格控制血压（ACEI/ARB）和血糖）和血糖（如糖尿病）、降低蛋白（如糖尿病）、降低蛋白尿、尿、 调脂调脂(他汀类药物他汀类药物)、戒烟、透析充分、治疗感戒烟、透析充分、治疗感染、纠正甲旁亢等染、纠正甲旁亢等n纠正贫血纠正贫血: 促红细胞

27、生成促红细胞生成素和铁剂的合理应用素和铁剂的合理应用n钙磷代谢和骨病钙磷代谢和骨病n酸中毒等酸中毒等 o 透析准备和适时透析透析准备和适时透析加速加速CKD进展的因素进展的因素o 肾小球内高压肾小球内高压o 高灌注高灌注o 高滤过高滤过o 大量蛋白尿大量蛋白尿o 高血压高血压o 高糖高糖o 过多摄入蛋白质过多摄入蛋白质o 高血脂高血脂肾小球硬化肾小球硬化延缓延缓CKD进展进展o 首选首选ACEI/ARB n 严格控制血压严格控制血压 n 降低蛋白尿降低蛋白尿o 调脂调脂,(他汀类药物他汀类药物)o 蛋白质摄入和营养评估蛋白质摄入和营养评估(LPT/VLPD+酮酸酮酸/必须氨基酸必须氨基酸)o

28、其他其他(中药中药,吸附剂等吸附剂等)CKD中高血压常见中高血压常见 %（n） HT%AGN 0.88 (10) 70.00RPGN 0.35 (4) 75.00CGN 50.97(579) 91.02NS 6.34 (72) 77.78CPN 2.90 (33) 78.79TIN 0.97 (11) 90.91Secondary GN 30.9 (351) 95.73Others 6.69 (76) 97.83UKPDS显示显示o 收缩期血压平均降低收缩期血压平均降低10mmHg ，则，则n 糖尿病并发症糖尿病并发症 12%n 糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡 15%n 心肌梗死心肌梗死 11%

29、n 微血管并发症微血管并发症 13%目标血压目标血压o 目标血压目标血压 140/90(130/80)mmHgJNCVIIADAMDRD2007 ESH2011KDIGO2013ESH2014JNC8o 优选优选RAS阻断剂，联合用药阻断剂，联合用药改善改善RASI的应用的应用是改善是改善CKD患者预后的关键环节患者预后的关键环节Andrew S. Levey, MD波士顿塔夫茨新英格兰医学中心肾脏科主任、教授波士顿塔夫茨新英格兰医学中心肾脏科主任、教授NKF临床实践指南发展和执行中心主席临床实践指南发展和执行中心主席KDIGO 2009伦敦研讨会计划委员会主席伦敦研讨会计划委员会主席 尽管尽

30、管KDOQI工作组并未在工作组并未在CKD定义和分期指南中对定义和分期指南中对CKD的治疗进行特别的阐述。然而，的治疗进行特别的阐述。然而，这本指南包含了临床干预的简要参考，可作为一本这本指南包含了临床干预的简要参考，可作为一本“road map”，联结其他临床实践指南，联结其他临床实践指南，并指出其他指南需要发展的方向并指出其他指南需要发展的方向2009KDIGO研讨会：研讨会：改善改善CKD患者预后，患者预后，需要需要“improve”的第一项的第一项就是就是ACEI/ARB的应用的应用2002KDOQI指南指南2009KDOQI研讨会研讨会National Kidney Foundati

31、on. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266./meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php炎症、氧化应激和炎症、氧化应激和内皮功能不全的治疗内皮功能不全的治疗2013ESH新“指南”在诊断、评估及治疗方面做了大量更新流病流病1.欧洲高血压及血压控制流病数据欧洲高血压及血压控制流病数据诊断诊断1.家庭血压监测预后价值强化家庭血压监测预后价值强化2.更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义压预后意义评估评估1.重新强调整

32、合总体心血管风险重新强调整合总体心血管风险2.更新无症状器官损害预后意义更新无症状器官损害预后意义3.重新考虑超重风险及高血压患者体重指数重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标目标4.年轻患者高血压年轻患者高血压治疗治疗1.起始治疗更多循证标准起始治疗更多循证标准-正常高值血正常高值血压不推荐药物治疗压不推荐药物治疗2.目标血压更多循证标准目标血压更多循证标准-高高/低危患者低危患者目标收缩压统一目标收缩压统一140mmHg3.起始治疗自由选择、无等级排序起始治疗自由选择、无等级排序4.修正优选两药联合治疗方案修正优选两药联合治疗方案5.降压达标的新方案降压达标的新方案6.特殊情况下治疗策略

33、特殊情况下治疗策略7.修正老年患者高血压治疗推荐修正老年患者高血压治疗推荐8.老老年患者高血压药物治疗老老年患者高血压药物治疗9.难治性高血压及其新治疗方法难治性高血压及其新治疗方法10. 更关注以器官损害为指导的治疗更关注以器官损害为指导的治疗随访随访1.高血压病长期管理新途径高血压病长期管理新途径更新涵盖发病，诊断、评估、治疗和随访5方面共18项European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151新新“指南指南”回答了回答了高血压治疗领域的热点问题高血压治疗领域的热点问题l新的血压指标是否可取代诊室血压金标准的地位？新的血压指标是否可取代诊室

34、血压金标准的地位？ l高血压患者心血管危险分层关键指标是什么？高血压患者心血管危险分层关键指标是什么？l何时启动高血压药物干预？何时启动高血压药物干预？l高血压治疗合理的目标血压是多少？高血压治疗合理的目标血压是多少？l首选药物的理念是否合理？首选药物的理念是否合理？l如何更好控制血压？如何更好控制血压？l特殊人群如何降压治疗？特殊人群如何降压治疗？第23届ESH年会新指标能否取代诊室血压？新指标能否取代诊室血压？诊室血压仍是高血压诊断金标准ABPM和HBPM可用于确诊，监测高血压及预测心血管风险心血管风险分层和关键指标？心血管风险分层和关键指标？心血管风险分层是治疗决策的基础传统危险因素仍是

35、主要组成肥胖以及靶器官损害的预后预测价值提高新“指南”细化了心血管风险分层European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151靶器官损害可独立于SCORE评分独立预测心血管死亡，因此高血压患者，特别是中危患者应考虑检查靶器官损害(IIa B)单独根据靶器官损害、CKD3期及糖尿病评估患者风险其他风险因素，无症状器官损害或疾病血压(mmHg)正常高值收缩压130-139或舒张压85-891级高血压收缩压140-159或舒张压90-992级高血压收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压 180或舒张压110无危险因素低危 中危高危1

36、-2 危险因素低度危险中危中危至高危高危 3 危险因素低危至中危中危至高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病 中危至高危高危高危高危至很高危 有症状的CVD，CKD4 期及以上 或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危新指南对于部分靶器官损害评估的实用性给予分析标识方法心血管预测价值可用性再现性成本效益心电描记法超声波心动描述估算肾小球滤过率尿微量蛋白颈动脉内中膜厚度和斑块动脉僵硬度(脉搏波传播速度)踝臂指数眼底检查附加测量 冠状动脉钙化 内皮功能障碍 脑腔系白质病变 心脏核磁共振European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht

37、151新指南对开始药物治疗时机的整体建议患者对药物治疗的推荐推荐级别及证据等级2-3 级高血压建议药物治疗(立即) A1级高血压 /高危建议药物治疗B1级高血压 /中低危应该考虑 a B老年建议(如果 SBP 160 mmHg) A可考虑将SBP控制在 140-159 范围b C正常高值血压不建议使用药物治疗 A年轻不建议使用药物治疗 AEuropean Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151高血压治疗合理的目标血压是多少？高血压治疗合理的目标血压是多少？多数患者血压目标为140/90mmHg老年患者目标SBP稍高，140-150mmHg糖尿病患者目

38、标DBP稍低，85mmHg对于合并靶器官损害、临床疾病或特定情况的患者推荐特定的药物ARBACEI二氢吡啶类二氢吡啶类CCB非二氢吡啶非二氢吡啶类类CCB-受体阻受体阻滞剂滞剂盐皮质激盐皮质激素受体拮素受体拮抗剂抗剂利尿剂利尿剂左室肥厚OOOO无症状动脉粥样硬化OOO微量白蛋白尿OO肾功能不全OO既往卒中OOOOOOO既往心梗OOO心绞痛OOO心衰OOOOO动脉瘤OOO房颤预防OOOO房颤室率控制OOESRD/蛋白尿OO外周血管病OOOISHOOO代谢综合征OOOO糖尿病OO妊娠OOOO黑人OO进一步增加了卒中及糖尿病适应症201320072013 ACEI201 左室肥厚OOOO无症状动脉粥

39、样硬化O颈动脉粥样硬化微量白蛋白尿OOOO肾功能不全O糖尿病肾病O糖尿病肾病非糖尿病肾病既往卒中OO既往心梗OOO心绞痛心衰OOOO动脉瘤房颤预防O房颤O房颤房颤室率控制O房颤房颤ESRD/蛋白尿O蛋白尿O蛋白尿外周血管病OISH代谢综合征OOOO糖尿病O糖尿病肾病O糖尿病肾病非糖尿病肾病妊娠O黑人O其他ACEI所致干咳左室功能障碍首选药物的理念是否合理？首选药物的理念是否合理？不做首选药物的推荐特定患者更适合使用特定类别的药物新指南推荐达标路径：逐渐增加降新指南推荐达标路径：逐渐增加降压的强度压的强度European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eh

40、t151轻度血压升高低/中危心血管风险治疗选择单药治疗两药联合治疗明显的血压升高高/很高危心血管风险换用另一个单药治疗既往单药足量治疗单药足量治疗两药联合足量治疗既往联合方案足量治疗增加第三种药物换成不同的两药联合治疗三药联合足量治疗新指南对于优选联合方案的推荐新指南对于优选联合方案的推荐噻嗪类利尿剂ARB类受体阻滞剂其他抗高血压药ACEI类钙通道阻滞剂类绿色实线为优先推荐: A+C ,A+D,C+D绿色虚线为有用方案: D+B 黑色虚线理论上可联合但缺少研究证实红色实线为禁忌推荐： A+A 不推荐联合使用(III A)European Heart Journaldoi:10.1093/eur

41、heartj/eht151如何更好控制血压？如何更好控制血压？起始联合有利于更好的控制血压逐渐增加降压强度以达到理想的血压控制修正老年、老老年患者高血压治疗推荐 老年患者SBP160mmHg时应当将SBP降至150-140mmHg(Class I；Level A) 80岁以上患者SBP160mmHg时如可耐受应将SBP降至150-140mmHg(Class I；Level B) 所有推荐药物均可用于老年患者，利尿剂及钙拮抗剂可能更适于单纯收缩期高血压患者( Class I；Level A )European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151o糖

42、尿病患者收缩压160mmHg时，强制要求开始降压药物治疗；强烈推荐收缩压140mmHg时，即开始降压药物治疗(A)o高血压伴糖尿病患者，推荐SBP目标值应140mmHg(A)o高血压伴糖尿病患者，推荐DBP目标值应85mmHg(A)o推荐所有降压药物均可用于高血压伴糖尿病患者；尤其RAS抑制剂，尤其是对伴蛋白尿或微量白蛋白尿患者(A)o推荐个体药物选择时，需考虑合并症情况(C)o高血压伴糖尿病患者中避免联合使用2个RAS抑制剂(B)2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension更新对高血压伴糖尿病患者的血压

43、管理策略o不论血压水平如何，急性卒中后第一周不推荐降压药物治疗(B)o高血压伴卒中/TIA病史患者，推荐使用降压药物治疗，即使初始收缩压水平在140-159mmHg范围内(B)o高血压伴卒中/TIA病史患者，推荐SBP目标值应140mmHg (aB)o老年高血压伴卒中/TIA病史患者，应考虑制定稍高的SBP目标值(bB)o所有降压药物均推荐用于卒中预防，可有效降压(A) 更新对高血压伴卒中/TIA史患者的血压管理策略2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension难治性高血压患者检查联合方案中是否有无效的药物

44、类别，如果有则将其更换(I A)再有进一步证据前，肾脏去神经支配术应仅限于高血压中心，由有经验的医生操作并密切随访(I C)必须确诊为难治性高血压的患者才能接受去交感神经术,SBP160mmHg，或DBP110mmHg，且经ABPM确认(I C)European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151CKD治疗重点治疗重点o控制原发病控制原发病o延缓延缓CKD进展进展n严格控制血压严格控制血压n降低蛋白尿降低蛋白尿n调脂调脂,(他汀类药物他汀类药物)n饮食和营养饮食和营养(LPT/VLPD+酮酸酮酸/必须氨基酸必须氨基酸)n其他其他(中药中药,吸附剂

45、等吸附剂等)o防治并发征防治并发征nCVDn纠正贫血纠正贫血n钙磷代谢和骨病钙磷代谢和骨病n酸中毒等酸中毒等饮食治疗饮食治疗n 原则：低盐优质低蛋白、等热卡、低磷饮食，原则：低盐优质低蛋白、等热卡、低磷饮食，单用或加用必须氨基酸或单用或加用必须氨基酸或a-酮酸（酮酸（EAA/KA)n 低盐：低盐：=3g/dn 蛋白质：蛋白质：0.6g/kg/d, 其中其中2/3优质蛋白优质蛋白n 等热卡：等热卡：30-35 kCa/kg/dn 低磷：低磷：1000ml/l 无水肿，不宜限水无水肿，不宜限水n 低蛋白饮食低蛋白饮食+EAA/KA透析准备和适时透析透析准备和适时透析o 肾功能和并发症的评估肾功能和

46、并发症的评估o 病人的宣教病人的宣教o 透析方式的选择：透析方式的选择：n肾脏替代模式有肾脏替代模式有PD、HD和和RTn原则上首选原则上首选PD，根据需要逐渐增加透析剂量，根据需要逐渐增加透析剂量，n或可根据患者具体情况和医院的自身条件选择或可根据患者具体情况和医院的自身条件选择HD或或RTn如一种方式失败，三种模式可以相互转换如一种方式失败，三种模式可以相互转换o 适时建立最佳透析通路适时建立最佳透析通路o 进入透析计划进入透析计划图CKD一体化治疗策略和目标一体化治疗策略和目标o建立一支高素质的建立一支高素质的CKD干预梯队干预梯队n肾科医生肾科医生n专业护理人员专业护理人员n营养师营养

47、师n社会志愿者社会志愿者n医师医师o广泛宣教广泛宣教n病人及家属病人及家属n全科医生全科医生n社会社会o强调早转诊，早干预强调早转诊，早干预影响影响CKD预后的因素预后的因素 o 易感因素：易感因素：n老年人老年人、CKD家族史、肾组织的丢失、低出生体重、种家族史、肾组织的丢失、低出生体重、种族、低收入族、低收入/低教育低教育o 促发因素促发因素n糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、全身感染、泌尿路糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、全身感染、泌尿路感染、尿路结石、下尿道梗阻、药物毒性、遗传性疾病感染、尿路结石、下尿道梗阻、药物毒性、遗传性疾病o 进展因素进展因素n大量蛋白尿、严重高血压、血糖控制不良

48、、血脂紊乱和大量蛋白尿、严重高血压、血糖控制不良、血脂紊乱和吸烟吸烟o ESRD加重并发症因素加重并发症因素n透析不充分、临时性插管、贫血、血清白蛋白低下、高透析不充分、临时性插管、贫血、血清白蛋白低下、高磷血症和磷血症和晚转诊晚转诊IDNT 研究在全球范围展开研究在全球范围展开N=210个研究中心1欧洲以色列美国加拿大澳大利亚新西兰东南亚拉丁美洲1.N Engl J Med 2001;345(12):851-860 2.Nephrol Dial Transplant 2000;15:487-4972IDNT 研究结果研究结果血压控制情况肾脏病终点心血管病终点A C B 安全性终点C D治疗后

49、治疗后SBP是肾脏病终点事件的独立预测因子是肾脏病终点事件的独立预测因子RR95%CIP值基线SBP下降20mmHg0.790.71-0.880.0001DBP 下降20mmHg1.020.85-1.220.86治疗后SBP下降20mmHg0.520.45-0.600.0001DBP 下降20mmHg1.060.84-1.350.61基线和治疗后基线SBP下降20mmHg0.960.87-1.070.50治疗后SBP下降20mmHg0.530.46-0.64120 vs. SBP 120mmHg)P值RR (DBP较85mmHg每降低10mmHg)P值全因死亡3.05(1.80-5.17)0.

50、00011.18(0.98-1.42)0.09心血管死亡4.06(2.11-7.80)0.00011.11(0.85-1.46)0.44心衰1.80(1.17-2.86)0.0081.62(1.28-2.02)120/85 vs. 120/85mmHg 的心血管事件发生风险比作者指出血压降至120/85mmHg，心血管事件发生率可能最低；血压降至低于120/85mmHg时， 会增加心血管事件的发生风险。J Am Soc Nephrol 2005;16:2170-2179.RR：相对风险比后记：各国指南对糖尿病肾病患者的后记：各国指南对糖尿病肾病患者的降压目标值推荐降压目标值推荐中国高血压指南2

51、010，JNC7，ESH/ESC 2007: 合并CKD：130/80 mmHg 合并糖尿病：130/80 mmHgESH/ESC 2013: 合并CKD：140/90 mmHg 合并糖尿病：140/85 mmHg，如能耐受，DBP降至80-85mmHg1.中国高血压防治指南2010 2. JAMA 2003;289:2560-2572 3. J Hypertens 2008; 26(4):825 4.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357IDNT 研究结果研究结果血压控制情况肾脏病终点心血管病终点A C B 安全性终点C DIDNT事后分析：厄贝沙坦组事后分析：厄贝沙坦组vs.对照组，氨氯地平对照组，氨氯地平组组eGFR下降速度显著更慢，显著延缓肾脏病的进展下降速度显著更慢，显著延缓肾脏病的进展厄贝沙坦 eGFR： - 0.3354 ml/min/1.73m2/月 P=