T形接骨板结合植骨治疗桡骨远端不稳定骨折

1、t形接骨板结合植骨治疗橈骨远端不稳定骨折作者单位：529500广东省阳江市人民医院通讯作者：李始汉【摘要】目的探讨橈骨远端不稳定骨折采用手术切开 复位t形接骨板内固定结合植骨治疗的疗效。方法2006年 2月2010年1月，采用掌侧或掌背联合入路切开复位t形 接骨板内固定结合植骨治疗橈骨远端不稳定骨折31例。骨 折按ao分型，b2 3例、b3 5例、c1 11例、c2 9例、c3 3 例。结果 所有患者均获得1022个月随诊，按改良mebride 评分，优21例、良6例、可3例、差1例，无并发症发生。 结论切开复位t形接骨板内固定是治疗橈骨远端不稳定骨 折的有效方法，结合术中植骨能有效防止关节面

2、塌陷和促进 骨折愈合。【关键词】t形接骨板；植骨；橈骨远端骨折；不 稳定橈骨远端骨折是临床十分常见的骨折，既往老年患者多 见，但近年来随着高能量创伤的增加，中青年患者亦增多， 且骨折往往呈粉碎性。大多数病例可通过传统的闭合复位石 膏外固定治疗取得良好疗效，但对于粉碎性不稳定的骨折， 保守治疗难以达到并维持骨折良好的复位，影响关节功能。所以对不稳定的骨折仍有必要进行切开复位内固定1。笔 者采用t形接骨板结合植骨治疗橈骨远端不稳定骨折，疗效 满意。现报道如下。1资料与方法1. 1 一般资料 本组31例，男14例，女17例；年龄18 68岁，平均50. 8岁；右侧18例，左侧13例；单纯摔伤16 例

3、，交通伤10例，高处坠落伤4例，机器压伤1例。骨折 按a0分型：b2 3例、b3 5例、c1 11例、c2 9例、c3 3例。 伤后至手术时间8120 h,平均28 ho1.2手术方法臂丛麻，仰卧位，患肢外展，上臂中上 段予气式止血带止血。主要采用掌侧入路，自远端腕横纹向 近端做直切口，在橈侧腕屈肌橈侧边缘进入，切开部分旋前 方肌，显露骨折端及移位的骨块，根据需要适当打开腕关节 囊。直视下通过牵引、撬拨等方法复位。注意恢复关节面的 平整、橈骨的长度以及掌倾角和尺偏角。根据需要可以先用 克氏针临时固定，对有骨缺损和坍塌的病例，采用自体骨或 异体骨填充植骨。对于骨折块在背侧的部分c型骨折，单纯 掌

4、侧入路，难以达到有效、满意的复位，可以选择掌背联合 入路，背侧切口显露骨折块，复位，掌侧入路放置内固定物。 c型臂x线机透视骨折复位满意后，选取合适的t形钢板塑 形后置于橈骨掌侧，钻孔后先于近端拧入3枚螺钉固定，远 侧端拧入23枚松质骨螺钉固定。若明显骨质疏松患者可 选用t形锁定接骨板内固定。再次予c型臂x线机透视内固 定位置合适后，缝合关节囊、旋前方肌和腱鞘，不缝合屈肌 支持带。1.3术后处理术后常规使用抗生素35 d,术后次日 开始掌指、指间关节主动活动，1周后渐开始主动腕关节功 能锻炼，4周后逐渐加强腕关节主、被动功能锻炼。2结果本组31例，掌侧入路26例，掌背联合入路5例，术后 均获得

5、随访，随访时间1022个月，平均12个月。骨折全 部愈合，平均愈合时间10.5周，无内固定物松动或骨折再 移位。x线片示橈骨远端的掌倾角7。17°，平均11.2° ； 尺偏角17°26° ,平均20.9° ；梯骨短缩22 mm 1例， 余均2 mm,关节面平整。用改良的mcbride评分2,优 21例、良6例、可3例、差1例，优良率87. 1%o随访期间 未发生腕管综合征、正中神经炎等并发症。3讨论3.1橈骨远端骨折手术入路的选择常见手术入路有掌 侧和背侧两种。早期的术式以背侧入路置入t形钢板内固定 为主，但背侧入路固定时，钢板的塑形较困难，常

6、需要凿除 lister结节，钢板与肌腱相邻，术后有异物感，常并发伸肌 腱鞘炎、肌腱粘连、肌腱磨损，甚至肌腱断裂。掌侧入路内 固定其优点在于橈骨远端掌侧平整，便于安放钢板，腕部掌 侧软组织丰厚，钢板有旋前方肌覆盖，不会刺激肌腱，且即 使发生切口感染，钢板也不至于外露。由于以上优点，现在 橈骨远端骨折手术主流是选用掌侧入路。但是在实际操作 中，笔者认为原则上应首选掌侧入路，对于骨折向背侧移位 伴骨质缺损或背侧关节骨折粉碎不稳定者，可考虑掌背联合 入路，背侧骨折复位、植骨，掌侧钢板内固定。本组31例 中有5例（b2 1例、c2 1例、c3 3例）掌侧入路骨折复位 时，背侧移位的骨块复位不理想或不稳定

7、，转而采取背侧小 切口骨折复位，必要时辅以克氏针临时固定，再掌侧钢板内 固定，很好地解决了以上问题。这与部分学者主张的少数高 能量复杂关节内骨折（c3型）及背侧骨折估计复位后有明 显的骨质缺损需要术中背侧植骨者，可选择联合入路的观点 相一致3, 4o3.2内固定物的考虑主要有t形普通钢板和t形锁定 加压接骨板。锁定加压接骨板由于具有钉板锁定及内固定支 架的优点，可有效地防止内固定的松动，给橈骨远端松质骨 以有力的支撑5,渐被推崇。然而已有国内外学者通过临 床分析得出结论，非锁定钢板与锁定钢板在疗效及并发症方 面并无统计学意义。anglen等6就指出在治疗效果、不 良反应、并发症等方面锁定加压钢

8、板与非锁定钢板差异无统 计学意义。所以国内有学者总结了 268例手术经验后主张a0 分型中a型骨折手法复位失败者、b型骨折、cl c2型骨折 可选用普通钉板，对伴有严重骨质疏松的骨折患者及c2 c3 型可考虑使用锁定接骨板内固定1.4。笔者支持其观点， 内固定物的选择应遵循简单有效并兼顾经济实用的原则。本 组有6例术中视骨折的程度和骨质情况选用了 t形锁定钢 板。3.3手术注意要点国内外学者通过研究认为，橈骨短 缩是影响腕关节功能的主要因素，关节面不平整是形成创伤 性关节炎的主要原因7, 8。所以对关节内骨折及干聽端 粉碎性骨折的患者，术中恢复橈骨的长度及关节面的平整至 关重要。术前必要时行双

9、侧橈骨x线片对比，充分考虑短缩 的程度，术中随时c型臂x线机透视监视，橈骨短缩的长度 不能超过2 mm。骨折近端骨干上应至少有3枚螺钉，放置接 骨板时远端边缘要低于橈骨关节面23 mm,远端螺钉拧入 时要考虑到骨折复位后的掌倾角，避免螺钉拧入关节内。选 择掌背联合入路前，切口处皮肤条件一定要良好，软组织应 无明显的肿胀及挫伤情况，背侧宜做小切口，达到能骨块复 位即可。总之，只要手术的选择和操作得当，t形接骨板内固定 治疗橈骨远端不稳定骨折的疗效是满意的，结合术中植骨更 能有效防止关节面塌陷和促进骨折愈合。参考文献1姜保国橈骨远端骨折的治疗.中华创伤骨科杂志，2006,8 (3) : 236-2

10、392 蒋协远，王大伟骨科临床疗效评价标准北京： 人民卫生出版社，2005： 46.3 徐林，蔡锦方様骨远端关节内骨折的研究进展. 中国矫形外科杂志,2004,12 (18) ： 1416-1417.4 姜保国，龙奎元，张殿英，等.橈骨远端骨折的 治疗策略.中华创伤骨科杂志，2004,6 (10) ：1118-1121.5 赵亮，汤译博，苏佳灿.橈骨远端骨折研究进展. 中国骨伤,2007,20 (7) ：638-641.6 anglen j, kyle rf, marsh jl, el al. locking plates for extremity fractures j am acad orthop surg, 2009,17(7) ： 465-472.7 姜保国，张殿英，傅忠国，等橈骨远端粉碎性骨 折及关节内骨折的手术治疗中华骨科杂志，2002, 22 (2)： 80-83.8 batra s, gu