Dieulafoy病的治疗策略

1、dieul afoy病的治疗策略【关键词】i)i eulafoy病dieulafoy 病(dieulafoy disease, dd)即恒径动脉畸形， 也称为曲张动脉瘤或黏膜下动脉畸形,最早由gal lard于1884年描述 1, 14年后由法国外科医生georges dieulafoy将其命名为单纯性 溃疡病(exulceratio simplex),并认为这种病变是胃溃疡病变的最 初阶段，进一步发展可导致出血。随着病例的不断积累，冃前普遍认为其实质是胃壁血管先天畸 形，胃供血动脉进入胃黏膜下后，不是逐渐变细形成毛细血管，而是 一直保持管径不变；由于胃肠黏膜动脉先天或后天畸形、迂曲、扩张 或

2、行走异常，局部扩张动脉压迫黏膜上举，凸出于腔内，血管的最终 破裂可能是血管的异常扩张、局部黏膜萎缩及与衰老和心血管系统等 疾病有关的局部缺血性损伤等综合因素共同作用的结果2。1病因、发病机制及病理dieulafoy病系先天性疾患，此系胃黏膜下恒径动脉弓(主要来 源于胃左动脉)高压力血流的冲击下，局部扩张使覆盖于其上的黏膜 易受压萎缩，造成压迫性溃疡，由于wanken纤维束将动脉与黏膜紧密 相连，形成特殊的黏月莫易损区。表面黏膜脱落使血管裸露，失去外周 支持，易扩张而致破裂出血。而且，在高压力循环状态下，扭曲的恒 径动脉易发生硬化，随着年龄的增长，机体自我修复能力下降，血管 壁顺应性降低，更易导

3、致血管破裂。这些或许可以解释此病在老年人 屮多发的原因。显然，能够引起黏膜损伤及血压升高的因素都会增加 破裂出血的机会。己冇临床资料表明饮酒、吸烟、胆汁反流、非帑体 类抗炎药、粗糙干燥的食物等可导致胃黏膜损伤、糜烂，强力收缩也 可能是出血的原因。市于血栓及凝血块的作用，出血可逐渐停止。一 旦脱落，又可再发生大出血，因而临床上表现为间歇性、反复性发作 的特点。显微镜观察:病灶部位黏膜轻度缺损,基底部沉积纤维样坏死物; 病灶周围无炎性反应改变；黏膜下层动脉管径正常，而黏膜肌层动脉 管径较正常管径显著增粗并扭曲，呈锐角形或垂直性血祥。异常动脉 管壁在缺损基底部可直接裸露出来，动脉管壁无明显或轻度炎性

4、反应, 管壁略增厚；与异常动脉伴行的有相似直径的粗大静脉，管壁有破裂。 扩张的粗大动脉主要位于黏膜肌层，与黏膜下层相比其管径无明显改 变，但与正常黏膜肌层动脉相比，其管壁增粗约达10倍，且有wanken 纤维将其固定于黏膜上。总之其病理表现有如下特点：（1）胃和肠黏 膜局限性浅表性缺损糜烂伴基底部纤维素样坏死；（2）缺损糜烂的基 底部有一较人动脉环，动脉壁增厚，黏膜下可见扭曲增生的动脉，动 脉无瘤样扩张，也无动脉炎存在；（3）与黏膜下动脉伴行的静脉管壁 也增粗，静脉管壁黏膜下纤维索沉着；（4） verhoeff弹力纤维染色，病灶处裸露的动脉壁变薄，部分区域弹力纤维消失：3o2诊断急诊内镜检查是

5、最重要的诊断手段，约40%77%i)ieugfoy病患 者在接受内镜检查吋可见活动性出血，约23%56%患者可见血管显 露或新鲜血栓附着。约6%的患者需进行重复内镜检查方可最终明确 诊断。3治疗策略20世纪80年代以前手术切除病变器官是治疗dieulafoy病的唯 一手段。近10余年来随着内镜技术的改进，为本病的治疗开辟了一条 新的途径，使部分患者免于手术治疗。总z,内镜、血管栓塞及手术 治疗是目前主要的治疗方法。3. 1保守治疗一般认为内科保守治疗对dieulafoy病常无效。 但是由于本病出血发生迅猛、出血量大，应加强支持疗法，尽量创造 条件为进一步的有效治疗做准备。一般治疗包括抗休克、应

6、用止血药 物、降低胃酸、维持水电解质平衡等。3.2内镜治疗dieulafoy病的内镜下治疗：其创伤性小，操作 快捷，是目前治疗dieulafoy病的首选方法。经内镜下治疗，如注射 硬化剂、高渗盐水和（或）肾上腺素等，电凝和热凝，套扎止血等， 均可能收到止血效果。近年来，经内镜治疗止血成功的报道显著增多, 也取得较好疗效。3.2.1单纯注射治疗注射疗法是最简单和经济的方法，也是目 前国内最常用的方法。它是在出血动脉周围组织中多点多次注射各种 硬化剂或药物后，黏膜组织水肿，增高出血灶周围的压力，压迫血管, 促使血栓形成和血管收缩，或诱发炎症，周围组织脱水和收缩，导致 血栓形成而止血。一般于出血血管

7、的12 mm处，分35个点注射, 深度一般在23 mm,然后用冰水冲洗血凝块。目前常采用的注射剂 有无水乙醇、5%鱼肝油酸钠、1%的乙氧硬化醇和1： 10000肾上腺素、 1%2%聚乙二醇单十二酰、凝血酶或高渗盐水肾上腺素（hse）等， 但笔者认为注射硬化剂后局部可产生溃疡，当溃疡侵蚀动脉后就会再 次引起出血，而且注射过深或量过大将导致穿孔，笔者曾有1例注射 酒精后再出血，考虑此原因所致。一般认为初次治疗止血率可高达 95%,但再出血率亦较高，可达55%,且硬化治疗后可见胃穿孔等并 发症。3. 2.2单纯热探头凝固治疗热凝固疗法主要通过结合凝固的原 理，即克接使用压力接触血管壁后发放热量，使蛋

8、白质凝固，组织痉 挛封闭血管，一般热探头能封闭住1. 52. 0 mm动脉，多数dieulafoy 病血管则恰恰在此范围。热凝固治疗法具有方法简单，价格低廉的优 点。单纯热探头治疗目前主要包括单极或双极电凝治疗及热凝治疗等, 总体治疗效果基本同单纯注射治疗。3. 2. 3注射及热探头联合治疗所谓联合治疗即先行局部注射治 疗，再行热探头凝固治疗，其止血率高于单纯治疗者。cheng等通过 比较单纯肾上腺素治疗与肾上腺素合并热探头凝固治疗后发现，单纯 肾上腺素治疗组的短期再出血率明显高于对照组，但两组短期止血成 功者随访636个刀后发现，均无再出血4。3.2.4微波凝固疗法 集中微波能量于小区域，使

9、蛋口凝固而 止血，一般采用波长12 cm,频率2450 hz,功率100 w的微波，凝固 时间一般为1020 s,待病变组织苍白、出血停止即可。3. 2. 5激光疗法 目前临床主要应用nd:yag、c02和ar+三种激 光，根据光凝固原理，使细胞内水分蒸发和组织蛋白凝固，激光所产 生的热能使毛细血管和小血管收缩，立即出现机械性血管闭塞或小血 管内膜发生血栓而止血。3. 2. 6氮离子休凝固术(apc) apc是利用特殊装置将氮离子气 化，将能量传递至组织产生凝固作用，是一种非接触性屯凝固技术。徳国人grund在1991年首次将apc技术引入内镜治疗。在电子 内镜直视下，观察病灶后，将内镜钳道插

10、入氮离子束凝固器导管，导 管伸出电镜前端，至病灶上方约0. 3-0. 5 cm处，以每次13 s的时 间施以氮离子束凝固治疗，治疗后病灶表面泛白、泛黄，甚至出现黝 黑病变。ii前国内也将该技术普遍应用于临床，取得满意效果。3. 2. 7 内镜下机械止血治疗 包括橡皮圈套扎(ebl)及放置止血夹(ehp)o 套扎治疗：内镜下皮圈套扎操作简便，尤其是对于食管胃结合部和上 部胃体后壁的病变。止血夹治疗：止血夹夹住血管后与操作部解体而 昭在血管上，经炎症过程形成肉芽组织而达止血目的，13周后夹子 脱落。适用于血管暴露明显的部位，但对操作人员的技术要求比较高。 国内应用钛夹止血成功的报道很多。park等

11、比较了内镜下皮圈套扎和 内镜下止血夹固定后发现，两组首次止血率可达100%, 口均无因止血 而造成的并发症，因此无论在止血效果和安全性上都相差无几5o综合以上各种内镜治疗技术表明，电凝止血和局部喷洒只适用于 一般性渗血，对喷射性大出血则不宜釆用，硬化剂注射止血疗效显著, 但硬化剂本身会增加黏膜损伤程度和范围，且容易诱发再出血、医源 性溃疡甚至消化道穿孔。而金属夹不仅能够截断血流，而且能够封闭 创面，有利于伤口愈合。3. 3栓塞治疗dieulafoy病动脉栓塞治疗是运用选择性的进入 胃左动脉，血管造影明确病灶和出血点，在无侧支血管且生命体征平 稳的情况下进行血管栓塞治疗。血管造影不仅可以诊断di

12、eulafoy病, 而且可以通过选择性栓塞滋养血管达到止血治疗0的。主要是选择性 腹腔动脉造影和栓塞治疗，一般是血管造影检查与栓塞同时进行，因 而该方法必须具有-:个条件：(1)插管时能超选择性进入供血动脉， 如胃左动脉、肠系膜上动脉远端；(2)血管造彩明确病灶和出血点而 无侧支血管；(3) 4：命体征平稳，有足够时间从容地进行栓塞治疗。 虽然栓塞治疗作用快捷，较内镜治疗再出血率低，并发症少，国内外 报道病例数逐渐增加，逐渐成为诊断和治疗dieulafoy病的措施之一, 但是因为费用、设备条件、手术难度和技术要求均较高，限制了临床 运用。3.4手术治疗主耍作为内镜治疗无法控制时的选择，手术是治

13、 疗本病疗效最可靠的方法，也是治疗本病的根治性措施。对于反复出 血或内镜下治疗失败的患者应不失时机的进行手术治疗。手术方式有：(1)破裂血管缝扎术；(2)病灶楔形切除术；(3) 近端胃大部切除术；(4)全胃切除术。多认为病灶局部楔形切除术及 胃大部切除术为最有效的治疗方法，止血彻底。但不论采用何种手术 方式，术屮一定要明确病变部位，必要时可结合术屮内镜检查以明确 出血部位，切忌肓口手术切除，曾有报道盲口行胃切除术后死于失血 性休克的病例，教训甚为深刻。对于难以控制的大出血或出血部位不 明者，建议手术治疗，尤其是在内镜治疗无效时。近10年来，手术切 除范围有缩小趋势，以往提倡行近端胃大切，现多以

14、切除病灶为原则 行楔形切除。rtr丁本病实质上为一异常行经畸形血管破裂，故血管缝 扎是一种简便、有效术式，但应强调在宜视下妥善进行，否则可致再 出血。另外，位于胃底及胃体的病灶可考虑行胃楔形切除；位于胃窦 者可行胃窦切除。当出血点或病灶不能明确时，禁忌行盲目的 billroth式胃大部切除，否则术后一定会再出血，预后很差。手术吋 可采用术中胃镜或切开胃前壁，仔细检查胃黏膜，应特别注意贲门下 6 cm区域细小浅表溃疡，确定病灶后适时选择术式。4小结dieulafoy病虽不是一种常见疾病，但诊断十分困难，急诊内镜 检查为最重要的诊断手段，而且往往需要进行重复内镜检查。由于对 本病研究的不断深入及以

15、手术、内镜为主的诊治水平不断提高，其病 死率显著下降：20世纪70年代以前为79%, 70年代23%, 80年代后 低于10% 6o相信随着内镜诊疗器械等的迅猛发展及诊疗经验的不 断积累，内镜下操作方法增多，发展空间扩大，必将提高dieulafoy 病的诊断及治疗水平，显著降低与之相关的死亡率。本着创伤小、操 作快捷的原则，内镜已经成为dieulafoy病诊断和治疗的主导方法， 内镜治疗可使90%以上的dieulafoy病患者出血停止，作者观点是推 荐采用联合治疗及机械治疗，甚至重复内镜治疗，不仅可以提高止血 率，且可降低再出血发生率。在临床工作中应该不断地总结和分析各 种方法的优劣，积极发展

16、更新的操作方法，从而针对不同的病人采用 适合的方法以达到有效止血和控制病情的目的。总之，dieulafoy病 有效的治疗是建立在及时、准确的诊断上，如患者情况稳定，经内镜 诊断后即可行内镜治疗，如不成功或再出血，或就诊时已处于休克状 态，则应立即行急诊手术。【参考文献】1黄新余.dieulafoy病临床研究现状.国外医学消化系疾病分 册,2004,24:140-142.2刘锦云.dieulafoy病诊断与治疗实用诊断与治疗杂志， 2006,2 (20) :141-142.3时淑舫，张长淮,黄受方.dieulafoy病五例临床及病理观察临 床和实验医学杂志，2003,2:234-2354 cheng cl,liu nj,chen pc,el al.endoscopic management of dieulafoy lesions in acute nonvariceal upper gastrointestina