医用辐射防护调查表(完整版)

1、附件1:放射诊疗单位基本情况调查表医院名称邛睐市人民医院医院地址邛睐市南环路60号法人代表黄有孝组织机构代码邮编611530联系人邓瑜萍固定电川省 成都市 邛睐市有o无o按期校验是o否o发证时间20年 月 日发证机关许可证号许可项目放射治疗口 核医学口介入放射学口x射线诊断口放射诊疗许可情况放射工作人员数20人放射工作人员证持证人数20人建立职业健康监护档案人数建立个人计量监测档案人数室 科s(t)员人a) 理(a 护 z(注明 备说高级中级初级高级中级初级高级中级初级高级中级初级影像科 （放射科）eenunnnn匚匚科 放nncunnc室

2、 科xjz 型冷数 大般人 rp /(科 像 影6665520 a20人全年放射工作人员培训人数20人放疗科其他科室x射线诊断人次（每年）核医学诊断人次（每年）放射治疗人次（每年）核医学治疗人次（每年）3万人次250人放射治疗设备放疗剂量仪口 后装机专用活度计口 校准水模口tps口放疗剂量扫描装口rrx2模拟定位机口imrt验证模体口甲状腺屏蔽口2件性腺屏蔽口2件放射诊断设备患者个人防护用品乳腺屏蔽口1件眼晶体屏蔽口1件立体移动式防护屏0件核医学设备活度计口表面污染仪口配套设备 配置情况填表人：邓瑜萍填表日期：2011年3月31日附件2：放射诊疗设备及核素调查表医院名称：丄（di新人民医院备型

3、 设类射断备 放诊设o o o o 昇屏机003 光腺科2 荧乳牙ct 060 0o )2增xsdr刘 像字 6 影(数乳200 年> o >8 c s9 ( d9 (11 灯，il:ro 射算1曲郛 x (it2 丸></射疗备 放治设o o o o 适刀子 刀憐娥细 x调射重 o o 002 器伽x加 1己 乙 速咅部子 加 探o o o o o 机玛 装旋 卅伽机后回 f部装子子 钻头后中电核医学设备oo o ox)/et器 p 著 ct et眠 p 巨介入 放射学 设备o o号 型 备 设型 类 备 设期 日 装 安o 用 停o 让 转o 废 又 5o 用 在o

4、 否 o 是o 否 o 是o 否 o 是o 否 o 是o 无 o 效 无 o 效 有o 否 o 是o 否 o 是核素名称常用活度bq 或ci核素使用情况用途附件3：意外照射事故情况调查表职业人员意外照射医院名称：事故1时间地点意外照射类型受照人数受照最大剂量msv事故描述及后果医院名称：事故2时间地点意外照射类型受照人数受照最大剂量msv事故描述及后果患者意外照射医院名称：事故1时间地点意外照射类型受照人数受照最大剂量msv事故描述及后果医院名称：事故2时间地点意外照射类型受照人数受照最大剂量msv事故描述及后果附件4：填表说明（o表示单选 口表示多选） 放射诊疗单位基本情况调查表1. 医院名

5、称请填写医院全称，应与放射诊疗许可证上医院名称一致2. 医院地址请填写医院详细地址3. 放射工作人员列表：a）影像科含普通摄影、透视、乳腺摄影、ct、cr、drb）高、中、初级均职代表职称c）如果科室设置与表格中不一样，请填写在其他科室栏目中，并且在备 注说明处说明情况（其他科室：如口腔科、泌尿外科、骨科等等）4. 放射治疗人次是按一人一个疗程算一人次的方法计算5. 配套设备配置情况：医院有的配套设备名称后面的口中划/6. 有哪些稳定性检测设备，如有请在右侧栏内填上具体设备名称和数量 意外照射事故情况调查表（该表可复印多页填写）1. 事故时间请填写具体发生的日期和时间2. 事故后果描述应包括：

6、事故发生的原因及过程详细描述、每个人受照计量、医学诊 断结果及经济损失等。 放射诊疗设备调查表（该表可复印多页填写）1. 设备调查表一台设备填写一张表，试点医院的所有设备应填写登记，不应缺项漏项。2. 设备编号请填写该设备的出厂编号，无出厂编号的填写医院指定的编号。该编号是 识别设备唯一性的标识，请务必填写准确、完整。3. 设备分类： 放射诊断设备：x射线摄影机、荧光屏透视机、影像增强器透视机、计算机x 射线摄影机（cr）、数字x射线摄影机（dr）、乳腺屏片摄影机、乳腺cr、乳 腺dr、牙科机、数字减影血管造影机（dsa ）、ct 放射治疗设备：钻-60机、加速器、x刀、头部伽玛刀、体部伽玛刀、调强适 形加速器、后装机、深部x线机、射波刀、中子后