易瑞沙慈善赠药项目简介

1、易瑞沙慈善赠药项目简介 易瑞沙慈善赠药项目是中华慈善总会对贫困的非小细胞肺癌患者开展的医疗救助项目。 肺癌我国目前发病率较高的恶性肿瘤之一，其中，小细胞肺癌占20%，非小细胞肺癌占80%。易瑞沙是由阿斯利康公司研制的治疗晚期非小细胞肺癌的靶向治疗药物。总部位于英国的阿斯利康公司是国际知名的制药公司，世界500强企业，中国总部设在上海。易瑞沙从2002年开始上市销售，2005年3月在我国大陆地区上市，临床疗效显著。 为了救助贫困患者，阿斯利康公司向中华慈善总会无偿捐赠易瑞沙药品，由中华慈善总会设立易瑞沙慈善赠药项目，对符合易瑞沙适应症的低保患者直接给予赠药；为了使更多的患者得到帮助，本项目还对那

2、些已经使用易瑞沙进行治疗并获得显著疗效，但因经济原因无法继续接受治疗的晚期非小细胞肺癌患者给予救助。中华慈善总会负责易瑞沙赠药的患者申请审查，组织项目注册医师对患者的医学检查评估，组织参与地区慈善机构进行赠药发放，全程监督项目实施。 中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目办公室具体负责项目实施的各项工作。联系方式如下： 电话通讯地址：北京市100062信箱121分箱，邮编：100062 中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目 1.项目注册流程 2.申请患者告知书 3.患者申请流程 4.填表说明 5.领药流程 6.转发药点流程 7.常见问题 8.下载注册表与告知申明患者申请告知书亲爱

3、的患者： 中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目是中华慈善总会接受阿斯利康公司捐赠易瑞沙药品而设立的慈善项目，为保证申请人顺利得到援助，特作如下通告： 援助对象：1、本人知晓自己患晚期肺癌、经指定医疗机构评估确认为符合易瑞沙适应症(复治的原发性晚期非小细胞肺癌，服药前经过至少一次化学治疗)的低保患者； 2、本人知晓自己患晚期肺癌、经指定医疗机构评估确认为符合易瑞沙适应症(复治的原发性晚期非小细胞肺癌，服药前经过至少一次化学治疗)的非低保患者，须经过6个月易瑞沙持续治疗获得明确疗效且没有严重不良反应，同时经济上无法支付继续服用易瑞沙费用。因为援助数量有限,满足上述条件并不等于一定能得到赠药。 项目要求：

4、 非低保患者已经通过项目注册，并已经收到患者注册批准通知。 患者必须到项目指定医疗机构的注册医生处申请,都须进行医学检查以确认符合医学标准,并由指定医生本人在医学确认表上签字盖章确认。 非低保必须提交在项目认可医院购买易瑞沙六个月以上的原始发票（单位发票、非患者本人姓名、无姓名、无药品名称、无购药日期以及6盒以上大额发票无效）和服用6个月易瑞沙的空药盒和铝塑板；门诊病历本原件,住院病历复印件需加盖医院公章。申请审核结束后所有原件将退回。 您的所有申请材料请一同邮寄到本项目指定信箱：北京市100062信箱121分箱，邮编：100062 易瑞沙项目办公室 收 审核将根据申请人的先后次序而定. 赠药

5、与否将在收到全部材料2周内通知您。 若患者通过审核，将获得一组号码即唯一号作为您今后领取赠药和进行医学随访的凭证之一，请务必牢记。 所有获得援助的患者必须每月亲自到指定领药点领药, 不能由亲友或他人代取。第二次及以后的领药需交还上次的空包装盒及铝塑板。 所有获得援助的患者必须每两个月亲自到注册医生处做医学随访,并进行CT或核磁共振检查，以确保仍然从易瑞沙治疗中获益。未能按时随访的患者,一律视为自动放弃赠药。 进行随访的患者，需将注册医生签字的患者随访表以及CT或核磁共振报告单原件一同寄至项目办进行审核，未邮寄者随访表和CT或核磁共振报告单一律视为自动放弃赠药。 若医学随访通过项目办公室的审核，

6、将不再另行通知患者，患者继续领取赠药。若未能通过随访，我办将及时通知您。 本项目为慈善赠药,本会工作人员或参与医院和医生不得对您收取任何费用。如发现上述行为,请您立即举报。如您或您家属有向上述人员行贿的行为,您也将失去赠药的机会。 我办有权随时对您的医学和经济情况进行抽查,如遭到拒绝或发现造假行为, 我办将立即取消赠药,后果由您自负。 凡易瑞沙进入当地的基本医疗保险药品目录，并且获赠患者可以享受当地医保或公费医疗，即意味着您已不符合项目条件将不能再获得赠药，届时我办将及时与您取得联系。 无论因任何原因退出赠药项目时, 中华慈善总会要求您将未使用过的易瑞沙全部退回项目办公室。 由于信息核查和统计

7、的需要,您的资料将对中华慈善总会和捐赠方开放,但不会提供给其它第三方。因审计和政府要求的信息披露除外。 如果您有任何问题,请咨询中华慈善总会易瑞沙患者援助热线4006650809或登陆中华慈善网（www.C）查询。 我办特别重申： 1、 申请项目均按我办发出的正式信息为准，我办不为误听其它渠道信息产生的后果承担责任。如有疑问请致电中华慈善总会易瑞沙患者援助热线咨询，以准确、详实地了解项目申请程序及有关要求。 2、 服药过程中可能会出现不可预知的不良事件，患者必须严格按照医生的医嘱决定用药与否。 3、 本项目为慈善援助，患者均需自愿参加,中华慈善总会对患者的病情和治疗不承担责任和义务。 中华慈善

8、总会 易瑞沙慈善赠药项目办公室 2009年11月填表说明特别提示：建议低保患者直接致电项目办公室患者援助热线，在工作人员协助下填写表格。以下内容请非低保患者参考。 一、中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者注册表的填写 1、请仔细阅读本表背面的“中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者注册告知书”。如果同意请在下方的“患者注册申明”上签字后在填写本表。“患者注册申明”上没签字者注册表无效。 2、本表所有内容必须填写，凡有空格未填者该表无效。 3、关于病情和治疗方面的内容，请在项目注册医生指导下填写或请该医生填写。 二、易瑞沙慈善赠药项目申请表格包括： 1、中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者申请表（二）

9、2、中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目申请人医学条件确认表 上述所有表格均从本项目注册医师处领取。在注册医生处领取申请材料时请核对是否有遗漏。 3、上述表格中，中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目申请人医学条件确认表由项目注册医师填写，其余表格均需申请人填写。如果申请人由于年龄、文化等情况本人无法填写时，可由其配偶或子女代为填写，但必须由患者本人在所有需要本人签名处按手印。 4、在填写表格之前，请认真阅读并理解中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者申请表(二)中的“中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者告知书”(倒数第二张)以及“填表说明” （封面背面）。在填表过程中有任何本文没有涉及到的问题，请致电项目办公室

10、热线：400-810-6969。 三、中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者申请表（二）的填写 请在申请表封面清晰填写患者姓名和填表日期。 1、申请申明 患者本人必须在申请申明上签名，否则申请无效。 2、患者申请理由个人陈述 请患者简单叙述病情和治疗过程，以及经济状况等。患者必须亲自签名。“证明人签字”为证明单位有关人员签名。“证明单位公章”指患者单位公章，退休、单位倒闭、无业或务农请盖居委会或村委会公章。“患者签字”、“证明人签字”和“证明单位公章”有任何空缺均申请无效。 3、中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者经济收入状况调查表 （1）本人照片的压缝章请申请人所在地街道民政科、乡镇民政办公室或县

11、区市民政局盖公章均可。 （2）为了便于申请，项目办公室与患者和其主要亲属保持通讯联系非常重要，因此，申请者本人电话，包括座机和手机都必须填写（除非确实没有），同时，请务必填写联系人姓名和电话（最好为手机）。 （3）审核完毕后，项目办公室将把审核的结果及需要退回的一些原始材料快递至申请人所填写的“家庭住址”处，因此必须准确填写以确保项目办公室与申请人之间邮件送达及时无误。 （4）申请人单位和电话必须填写，如果无业、退休或单位倒闭则分别如实填写，如果务农、经商或自由职业请如实填写。 （5）街道办事处或乡、镇政府名称地址和电话用于核实患者情况，必须填写，不填写申请无效。 （6）“家庭人口”指患者所在

12、的户口本上人口，“家庭总收入/年”指与患者一起生活的亲属的年总收入。个人收入和家庭收入请务必如实填写。不填申请无效，不如实填写一经发现即取消申请和接受赠药资格。 （7）“街道办事处或乡、镇政府核准是否患者已丧失继续治疗的经济能力”请请有关人员本人填写，并请在“经办人签字处”签字，填写日期并加盖相应单位的公章。以上内容有缺少任何一项申请无效。 4、患者个人履历 填写患者中学阶段以来的简历。必须患者本人签名。“证明人签字”请证明单位有关人员签名，“证明单位公章”指患者单位公章，退休、无业或务农请盖居委会或村委会公章。履历不实以及“患者签字”、“证明人签字”和“证明单位公章”有任何空缺均申请无效。

13、5、患者直系家属经济情况登记表 （1）在填写本表之前请仔细阅读本表最下方的备注。本表所有内容必须按要求如实填写，如有任何空白或者任何不实，申请无效。 （2）请务必如实填写患者每个直系亲属工作单位名称、地址、电话、工作部门和职务、工作时间。不填或不实申请无效。 申请人直系亲属务农、无业或单位倒闭，请如实写明。在工作单位的名称、地址和电话处均填“无”。即使没有任何工作，只要有经济收入请务必如实填写上年度和近5年总收入；确实没有任何收入必须在上年度和近5年总收入处填“无”。申请人直系亲属务农、无业或工作单位倒闭，请所在村委会、居委会或乡镇、街道有关人员作为证明人，填写其联系电话并请本人签名，加盖相应

14、单位公章。如果申请人子女为大中专院校在校学生或研究生，请在“工作单位名称”处注明就读的学校和专业，在单位地址、单位电话处填写学校地址和电话，工作部门、职务、时间和收入均填“无”，请学生所在学校有关老师作为证明人，请证明人签字并加盖所在院系公章。如果申请人子女是未成年人，请在“工作单位名称”注明情况（如上小学等），其它栏目均填无即可。不用加盖任何公章。 6、关于中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者告知书的申明 请仔细阅读并签字。“患者姓名（正楷）”、“患者签字”、“签字日期”有任何空缺申请无效。 该申明有2页，内容完全相同，只是在右下方印分别有“中华慈善总会保留”和“患者保留”（该页在“中华慈善总

15、会易瑞沙慈善赠药项目患者告知书”背面）。请把“中华慈善总会保留”的一页随申请表寄回项目办公室，把“患者保留”和“中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者告知书”的一张沿虚线裁下妥善保存。 7、中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者告知书 该页不用填写，请仔细阅读。 8、委托书 如患者是文盲无法亲自签名，必须填写“委托书”，在这种情况下，该页所有内容均必须填写，如有任何空缺申请均无效。对于这样的患者，在申请表中所有需要患者签名的地方都需要患者本人按手印。 四、中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目申请人医学条件确认表的填写 该表由本项目注册医师填写，联系地址和电话务必与其他表格中申请人的地址和电话相同，以免延误申

16、请赠药。本表不允许有任何空白，请申请人拿到表后仔细检查，以免医师工作繁忙漏填表格内容，延误申请时间。 在填表中遇到任何问题，请拨打项目热线：4006650809常见问题申请易瑞沙慈善赠药需要什么条件？ 一般来说需要满足以下基本条件：一是必须做过病理检查确诊为原发性IIIB 或IV期非小细胞肺癌的患者。二是患者服用易瑞沙前要至少做过一次化疗。在满足上述基本条件的前提下，如果患者是低保户本项目直接赠药；如果患者不是低保户，则患者必须化疗后持续服用六个月的易瑞沙并仍然从中获益且没有严重不良反应，对于这些患者需由当地政府机构证明其经济状况已无法继续承担易瑞沙的治疗费用。 本项目是否有名额、比例和时间的

17、限制？ 对于低保患者，按每年的捐赠指标进行审批。 对于长期服用易瑞沙造成经济困难的患者，从2010年1月份开始有名额限制。具体的方法是提前半年即2009年7月开始在项目注册时按照对应月份预计的名额进行注册。如果当月名额已满，则顺延到下个月。没有进行项目注册或项目注册未被批准的患者，其赠药申请不予受理。对于凡是通过项目注册并经过赠药申请审查确定符合项目规定条件的申请者都给予救助。 如果本项目要停止，将会在项目终止前6个月提前通知项目注册医生、发药点，并在大众传媒上公布。 什么是项目注册？ 项目注册就是易瑞沙慈善赠药办公室对长期服用易瑞沙造成经济困难而申请赠药的患者进行基本条件认定和名额确认，也是

18、患者全面了解易瑞沙慈善赠药项目的条件和申请程序重要环节。 怎样进行项目注册? 患者在服用易瑞沙之前，在中华慈善网上下载一份中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者注册表和中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者注册告知书，填写完毕后由患者直接把中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者注册表邮寄到中华慈善总会易瑞沙慈善赠药办公室，办公室审查后把结果书面通知患者本人。中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者注册告知书请患者妥善保存。 项目注册的批准标准是什么？ 主要有四：一是做过病理检查确诊为原发性IIIB 或IV期非小细胞肺癌的患者，二是患者要至少做过一次化疗，三是患者经济上属于中低收入家庭，四是没有超出捐赠名额。 项

19、目注册时间为何定在患者服用易瑞沙之前？ 把注册时间定在患者服用易瑞沙之前，可以使符合项目基本条件的患者及早了解项目标准和要求，保证申请人数与捐赠药品数量匹配，有利于这些患者得到赠药。 以前没有项目注册这个环节，从什么时候开始要求必须进行项目注册？ 本项目以前没有项目注册这个环节。为了使项目更加规范，使捐赠量和援助需求达到平衡，项目办公室决定，凡是从2008年12月开始服用易瑞沙并准备申请赠药的患者，必须在服用易瑞沙的当月进行项目注册。也就是说，凡是2008年12月以后开始服用易瑞沙的患者，只要没有进行项目注册，就不具备申请赠药的资格。在这个时间之前已经服用易瑞沙的患者不需要项目注册，只要服药达

20、到6个月就可以申请赠药。 为什么必须做过病理检查的患者才能申请？ 只有通过病理检查才能准确确定肺癌类型，使符合易瑞沙用药类型的肺癌患者取得良好的疗效。如果不做病理检查，无法保证对症用药，不利于患者的治疗甚至延误治疗。为了保证从易瑞沙获得最佳疗效的患者获得赠药，项目办公室规定必须经病理检查确认符合使用易瑞沙治疗的患者才能申请赠药。 做过病理检查的认定标准是什么？ 有关的病历和病理检查报告原件。 为什么只有做过化疗的患者才能申请？ 易瑞沙是进口药品。国家有关部门批准进口的使用范围为非小细胞肺癌的二线用药。本项目依据政府相关规定，必须是经过化疗的患者才有资格申请易瑞沙慈善赠药。 做过化疗的认定标准是

21、什么？ 有关化疗纪录和化疗费用收据的复印件。 非低保患者为什么必须服用6个月（包括6个月）以上才能申请？ 在帮助特困患者的同时，本项目还想使更多的患者能够受助，首要条件是患者必须从易瑞沙的长期治疗中获益。在六个月的治疗后医生和患者就可以清楚地知道患者是否满足这个条件。 服药6个月以什么作为判断标准？ 中华慈善总会将要求患者提供购买易瑞沙的发票原件和病例（门诊病历原件及住院病历复印件）来证明。 - 发票必须来自本项目认可的医院 - 发票必须注明购买易瑞沙 - 发票必须注明患者本人姓名 - 6盒以上的大额发票无效，即每张发表购药量不能超过6盒 - 患者原始治疗记录显示患者持续服用易瑞沙治疗时间达到

22、6个月 - 患者在服用易瑞沙期间中断时间最长不得超过半个月 - 患者在服用易瑞沙期间没有进行化疗 - 仅购买易瑞沙的药量超过6个月但用药时间不到6个月为不合格 听说服用易瑞沙6个月就能得到赠药，是这样吗？ 服用易瑞沙6个月只是获得赠药的一个条件，患者必须经过项目办公室审查确定同时具备项目规定的各项条件才能获得赠药。需要强调的是，项目注册医生无偿为为项目提供医学支持，他们不可能对项目所有的问题都非常了解。患者对项目的任何问题请直接咨询项目办公室，便于申请患者获得赠药。 为什么申请赠药患者服用易瑞沙不得中断超过半个月？ 患者服用易瑞沙如果中断时间超过半个月以上，难以证明其服用易瑞沙获得了长期稳定的

23、疗效。 为什么患者服用易瑞沙期间没有进行化疗才能申请赠药？ 如果患者服用易瑞沙和化疗交替进行，就无法证明易瑞沙对其具有良好的治疗效果，这样的患者不符合本项目救助条件。项目办公室提请注意，这只是本项目的规定。对于患者不同的病情，医生会采取最佳的治疗方案（如易瑞沙和化疗交替进行），患者不要因为某种治疗方案会导致无法获得赠药而延误治疗。 为什么大额发票无效？ 易瑞沙是处方药，医疗机构禁止开大额处方，因此，项目办公室不认可大额发票。 接受项目援助的经济标准是什么？ 一、低保户，二、一般工薪阶层以及低收入家庭的长期服药的患者。 从项目认可的医院购买易瑞沙有什么益处？ 易瑞沙是处方药，且有一定的副作用。按

24、照医嘱和处方在项目认可的医院购药，能够最大限度地保证治疗效果。 能在药店直接买药吗？ 患者可以根据各自的具体情况选择购药方式。如果患者决定在药店购买药品，请务必注意所购药品必须为符合本项目要求的正规渠道的没有任何隐患的药品，并请事先咨询项目办公室确认您将要购买的药品是否符合项目要求。 在药店购买易瑞沙的发票都有效吗？ 发票是否有效必须经过项目办公室进行核实认定。只要是符合项目要求的正规渠道的易瑞沙药品的发票，本项目均认可，包括在本项目认定医院和阿斯利康指定药店购买易瑞沙的发票。 是所有住院病历都要提供复印件吗？ 申请患者只需要提供反映病程、病理诊断、化疗方案和过程的原始病历和服用易瑞沙相关的病

25、历即可。病历复印件须加盖医院公章并有主治医师以上职称的经治医生签字。 为什么有些患者需要提供购药清单？ 一些患者的服药票据仅显示“西药费”，无法判断是否为易瑞沙药品，故需要提供购药清单。 申请审批需要多长时间？ 为了确保符合条件的患者尽快得到赠药，我们规定，在接到患者申请之日后10个工作日内必须审结，也就是说如果申请材料齐全并符合项目各项要求，审批时间不会超过10个工作日即2周，加上材料邮寄时间一般在3周左右。但是，实际上大部分患者申请材料不齐全或不按要求填写申请表格，项目办公室需要通知患者重新递交补充材料、更正或补填的表格，大大增加审批工作量，因患者自身原因延长了审批时间。尽管我们全力办理，

26、大部分患者实际审批时间都在1个多月。为此，项目办公室恳切希望，申请患者一定要按照要求如实完整的填写表格、提供材料，才能有效缩短审批时间。 接到入组通知后为何需要接到当地发药点的通知后才能领药？ 发药点必须接收到项目办的发药通知和患者联系卡才可为患者发放赠药，患者接到项目办的领药通知可能会和发药点接收到项目办发药通知有时间上的误差，因此请耐心等候发药点的通知，然后前往领药，将能避免患者的徒劳奔波。 入组患者为什么每2个月必须做一次随访？ 为了保证项目注册医生及时掌握入组患者的病情，确保患者病情依然持续受益于易瑞沙药品，所以必须每两个月进行一次随访。 每两个月做一次随访时，都必须做CT或核磁共振吗

27、？ 是的。随访时必须做CT或核磁共振，并要求患者在随访时向医生提供胸部CT或核磁共振的检查结果报告以及影像学检查原始胶片，注册医生据此填写随访表，患者把随访表和胸部CT或核磁共振的检查报告一并邮寄到项目办公室。 项目办公室的具体地点为何不对外公布？ 为了保证项目办的工作秩序，杜绝腐败行为，本项目规定项目办工作人员不得与申请人直接接触。所以，项目办公室的地点不对外公布，并且，工作人员姓名也不允许对外透露。 若您就本项目还有任何疑问，请致电项目患者咨询热线：4006650809 中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目 患者注册告知书亲爱的患者：中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目是中华慈善总会接受阿斯利康公司捐

28、赠的易瑞沙药品而设立的慈善项目。本项目援助对象为满足下列条件的患者：患者知晓自己患晚期肺癌；经指定的医疗机构确认符合易瑞沙适应症，即复发的原发性晚期非小细胞肺癌并经过至少一次化疗；在本项目认可的医院购买易瑞沙药品；经过6个月易瑞沙持续治疗获得明显疗效并没有严重副作用；经济上无法支付继续服用易瑞沙的费用；如果获得赠药患者能够亲自领药。凡参加其它援助项目的患者本项目不受理。如果您准备申请本项目援助，请立即进行项目注册。注册内容为：签署患者注册申明，填写中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目患者注册表，然后通过中国邮政邮寄到项目办公室。项目办通讯地址：北京市100062信箱121分箱。项目办收到注册材料后，在10个工作日内审查后把结果通过信件通知患者。注册表中所提供的信息必