冠状动脉粥样硬化性心脏病解读

1、全医学教育网www. med66. com临床执业医师考试辅导心血管系统L医学教育网ww. medfie, com版权所有第1页第五单元 冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化是动脉硬化中最常见而重要的类型。本病主要累及大型及中型的肌弹力型动脉，以冠状 动脉、脑动脉及主动脉为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果。（左前降支是冠状动脉粥样 硬化的好发部位.）动脉粥样硬化多见于 40 岁以上的男性和绝经期后的女性。本病常伴有高血压、高胆固 醇血症或糖尿病等。脑力劳动者较多见，对人民健康危害甚大，为老年人主要病死原因之一。冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血

2、缺氧或坏死而引起 的心脏病，是全身动脉粥样硬化中最易受累的动脉，同时也是引起心肌病变的最常见病因；另外冠状动脉 痉挛也可以导致心肌缺血缺氧或坏死，故二者统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。急性冠状动脉综合征的临床表现为不稳定性心绞痛、急性心肌梗死（ST 段抬高或非 ST 段抬高）或心源性猝死，约占冠心病的 50%以上。一、 主要危险因素动脉粥样硬化性心脏病是冠心病中最常见的类型，系由于多种因素综合作用而产生。这些因素称为危 险因素，包括I. 年龄：本病多见于 40 岁以上的中、老年人。2性别：本病男性多见，男女比例约为2:1，女性患者常在绝经之后。3. 血脂异常：总胆固醇、甘油

3、三酯、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）4. 血压：本病 60%- 70%有高血压，高血压者较血压正常者高4 倍。收缩压和舒张压增高都与本病有关。5. 吸烟：吸烟者与被动吸烟均明显增加危险性，且与吸烟数量成正比。6. 糖尿病与糖耐量异常：糖尿病者发病率较无糖尿病者高2 倍。糖耐量减退者颇常见。7. 体重：超标准体重的肥胖者（超重10%为轻，20%为中，30%为重度肥胖）易患本病。8. 职业：脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作。9. 饮食：常进食较高热量，含较多的动物性脂肪、胆固醇、糖和盐，易致血脂异常。10. 遗传：家族中有在较年轻时患本病者，常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症

4、易患本病。II.性格：A 型性格其他危险因素还有：高同型半胱氨酸血症，胰岛素抵抗，血中纤维蛋白原及一些凝血因子升高，病毒、 衣原体感染等。习题：不属于冠心病主要危险因素的是（）。A. 吸烟B. 高血压C. 酗酒D. 年龄E. 高胆固醇血症*答疑编号 111050101正确答案（C）答案解析不属于冠心病主要危险因素的是酗酒。余项皆为主要危险因素。二、 血脂紊乱的分类、诊断及治疗（一）血脂紊乱的分类人体内血脂代谢不平衡，胆固醇和甘油三酯的进入大于排出，就叫血脂代谢紊 乱，即通常全医学教育网www. med66. com临床执业医师考试辅导心血管系统L医学教育网ww. medfie, com版权所有

5、第2页所说的高脂血症或高血脂。脂蛋白是由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂组成，含甘油三酯多者密度低，含甘油三酯少者密度高。根据脂蛋白密度大小的不同，依次分乳糜颗粒（CM、极低密度脂蛋白（VLDL、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL），密度逐渐增加而颗粒逐渐变小。多数脂蛋白在肝和小肠中 合成，在肝脏进行分解代谢。CM 和 VLDL 以甘油三酯为主，称富含甘油三酯的脂蛋白。脂蛋白的蛋白部分称为载脂蛋白，按载脂蛋白的成分分为ApoA B、C D E,又可分各种亚型。对于血脂代谢紊乱，除血清中胆固醇（TC、甘油三酯（TG 和低密度脂蛋白（LDL）异常升高外，高密度脂蛋

6、白（HDL）的异常降低也是一种常见的表现，而且其危害较之前三种更严重，因而有人建议采用”脂质异常血症”来全面准确地反映血脂代谢的紊乱状态。只是由于高血脂症”这个称谓使用时间长，简明通俗，所以仍然被广泛采用。血脂代谢紊乱：主要就是指胆固醇和甘油三脂代谢的紊乱，当然这些都与高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）的异常降低和升高有密切的联系。WH（修订的分类系统，血脂紊乱可分为5 型。I型高脂蛋白血症：家族性高乳糜微粒血症（家族性高甘油三酯血症）血浆中CM 增加，主要是甘油三酯（TG 升高，而总胆固醇（TC）可正常或轻度增加，较为罕见。Ha型高脂蛋白血症：仅 LDL 增加，TC 升高，TG

7、正常，临床常见。nb型高脂蛋白血症：血浆中 VLDL 和 LDL 均增加，LDL-C3.65mmol/L （ 130mg/dl ） , TC 和 TG 均升 高，临床常见。川型高脂蛋白血症又称家族性异常3脂蛋白血症，血浆中乳糜微粒残粒和VLDL 残粒水平增加，TC 和TG 均明显升高，很少见。型高脂蛋白血症血浆中 VLDL 增加，血脂测定呈 TG 水平明显增高，TC 正常或偏高。V型高脂蛋白血症血浆中 CM 和 VLDL 水平均升高，血脂测定 TC 和 TG 均升高，但以 TG 升高为主。 简易分型法将高脂血症分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症和混合型高脂血症。（二 ）诊断1.2 次以上血脂测定

8、结果中任何1 项指标达到下列标准者可诊断为血脂代谢异常：总胆固醇（TC） 5.72mmol/L （220mg/dL），血清三酰甘油（甘油三酯， TG 1.70mmol/L （150mg/dL），血清低密度脂蛋 白胆固醇（LDL-C ） 3.64mmol/L （140mg/dL）,血清高密度脂蛋白胆固醇 （HDL-C）v0.91mmol/L （35mg/dL ）2.血脂代谢紊乱分类，可分为高TC 血症，高 TG 血症，混合型高脂血症和低HDL-C 血症。（三）检查1. 血脂（包括 TC LDL-C, HDL-C, TG，血糖，有条件者查载脂蛋白，如APOAI, APOH,APOB LP（a）等。

9、2. 有条件者作基因分析。3. 血管及心脏 B 型超声检查，胸片，必要时CT 检查，了解动脉硬化情况。4临床怀疑冠心病者应作相应检查。（四）治疗调脂治疗的主要目的是预防冠心病，若对象为临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者，全医学教育网www. med66. com临床执业医师考试辅导心血管系统L医学教育网ww. medfie, com版权所有第3页属于一级预防，对象为已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。此外尚应根据一级预防对象有无其他动脉粥样硬化危险因素，按血脂水平进行分层防治。动脉硬化的其他危险因素包括： 老年、男性或绝经期女性；高血压；吸烟；糖尿病或糖耐量减

10、低；冠心病家族史。1.调整饮食及改善生活方式（1） 控制摄入总热量：原则上保持体重指数在2025 范围内，27 即为超重，应减少总热量的摄入。（2） 低脂饮食：总脂约占摄入总热量的 30%蛋白质应占总热量的 10%20%复杂的碳水化合物应占50%60%每天进食的胆固醇应v300mg 严重高胆固醇血症者应v200mg,纤维素成分应35g/d。（3）改善生活方式：停服避孕药，戒烟，避免过度饮酒，适当增加运动，消除过度精神紧张。2. 药物治疗：经调整饮食及改善生活方式36 个月后，若血脂水平仍异常，应根据血脂异常分类情况，合理选择下列药物进行调脂治疗。（1） 高 TC 血症：首选 Hmg-COA 还

11、原酶抑制剂（他汀类），包括洛伐他汀（美降脂）1080mg, 1/晚, 辛伐他汀（舒降脂）540mg, 1/晚，普伐他汀（普拉固）1040mg, 1/晚，氟伐他汀（来适可）1040mg, 1/晚。此外，亦可选用国产降脂药，如脂必妥、血脂康或绞股蓝等。（2）高 TG 血症：经非药物治疗不能使 TG 降至 4.07mmol/L 以下时，应开始药物治疗，首选贝丁酸类， 次选他汀类，用法用量同上。（3） 混合型高脂血症：以 TC 和 LDL-C 增高为主者，首选他汀类，以 TG 增高为主则用贝丁酸类，如 TC,LDL-C 及 TG 均显著升高，在单一药物治疗无效时，可联合用药。（4） 低 HDL-C 血

12、症：单纯的低 HDL-C 血症一般不需药物治疗，绝大多数合并高TC 或高 TG 血症，他汀类和贝丁酸类均可不同程度地升高HDL-C 水平。3. 基因治疗：对于家族性高胆固醇血症病人，有条件时可进行基因治疗。三、缺血性心脏病的分类（ISFC/WHO缺血性心脏病包括冠状动脉器质性和功能性改变，冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。（一）缺血性心脏病的分类1.无症状性心肌缺血。2心绞痛。3心肌梗死。4. 缺血性心肌病。5. 猝死。（二）急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛（UA、非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEMJ 和 ST 段抬高心肌梗死（STEM）。三者 共同病理基础均是不稳定的粥样斑块，只是伴发了不

13、同程度的继发性病理改变（板块内出血纤维帽破裂血 管痉挛）四、心绞痛（一）心绞痛的分类和发病机制心绞痛以往有多种分型和命名，现已经弃用。根据发作特点及机制，心绞痛分为稳定型（劳力性）心 绞痛和不稳定型心绞痛（包括冠脉成形术后心绞痛、冠脉旁路术后心绞痛等，变异型心绞痛名称保留）。所谓稳定型（劳力性）心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，心脏负荷增加而引起心肌急剧、暂时的缺 血缺氧的综合征。劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。全医学教育网www. med66. com临床执业医师考试辅导心血管系统L医学教育网ww. medfie, com版权所有第4页根据典型的发作症状和体征，含服硝酸甘油后

14、缓解，结合年龄、冠心病危险因素以及发作时的心电图 改变，并且除外其他原因的心绞痛后即可以建立诊断，并且应系区分稳定型或不稳定型心绞痛。诊断困难 时可以行冠状动脉造影。（二）心绞痛的发病机制冠脉血流不足，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而产生心绞痛，胸痛性质常为压迫性或紧缩性，持 续时间 35分钟，含硝酸甘油可缓解，心绞痛分为四级。心电图是诊断心绞痛的常用方法，但其诊断要依 靠病史及其他辅助检查，需与心神经官能症、急性心肌梗死等相鉴别。发病机制：当冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即产 生心绞痛。基本病变为冠状动脉粥样硬化造成的管腔狭窄。发病的诱因为心肌氧的供

15、需失去平衡，即心肌 对血液需要量暂时性增高造成供血不足，引起局部缺氧和代谢产物的潴留而导致疼痛。心肌氧耗量的多少 由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，故常用“心率x收缩压”作为估计心肌氧耗的指标。心肌的血 液供应如减低到尚能应付心脏平时的需要，休息时可无症状。引起心肌氧供需失衡的因素有：A. 心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左心衰竭等，使心肌张力增加（心脏容积增加、心室舒张末期 压力增高）、心肌收缩力增加（收缩压增高、心室压力曲线最大压力随时间变化率增加）和心率增快等而 致心肌氧耗量增加；B. 当冠状动脉发生痉挛时、冠状动脉血流量进一步减少；C. 在突然发生循环血流量减少的情况下（如休克、极

16、度心动过速等），冠状动脉血流量突然降低；D严重贫血的病人，可因血液携氧量不足等。在多数情况下，劳累诱发的心绞痛常在同一 “心率X收 缩压”的水平上发生。在缺血缺氧的情况下，产生疼痛感觉的直接因素是心肌内积聚过多的代谢产物，如 乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经15 胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域、即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏部位。不稳定型心绞痛发生主要由于冠状动脉内不稳定斑块的继发性病理改变，例如斑块内出血，纤维帽破 裂，血

17、小板的聚集与血栓形成，冠状动脉痉挛等，使心肌灌注减少，引起缺血性疼痛。1劳累性心绞痛：劳累性心绞痛的特征是由运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作， 休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为三类：a 初发劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在一个月之内b 稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1 个月以上。c 恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间逐渐加重练习题：确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查是A. 心电图B. 胸部 x 线C. 超声心动图D. 动态心电图E. 冠状动脉造影O答疑编号 111050201正确答案E答案解析

18、确定冠状动脉狭窄部位和严重程度最佳的检查是冠状动脉造影，这是诊断冠心病的金标 准。全医学教育网www. med66. com临床执业医师考试辅导心血管系统L医学教育网ww. medfie, com版权所有第5页2自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛 相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。未见酶变化。心电图常出现某 些暂时性的 ST 段压低或 T波改变。自发性心绞痛可单独发生，或与劳累性心绞痛合并存在。自发性心绞痛 患者的疼痛发作频率、持续时间和疼痛程度可有不同的临床表现。包括四种类型：a.卧位型心绞痛：亦称休息时心绞

19、痛。指在休息时或熟睡时发生的心绞痛，其发作时间较长，症状也 较重，发作与体力活动或情绪激动无明显关系，常发生在半夜，偶尔在午睡或休息时发作。疼痛常剧烈难 忍，病人烦躁不安，起床走动。体征和心电图变化均较稳定型心绞痛明显，硝酸甘油的疗效不明显，或仅 能暂时缓解。本型心绞痛可由稳定型心绞痛、初发型心绞痛或恶化型心绞痛发展而来，病情加重，预后甚 差，可发展为急性心肌梗死或发生严重心律失常而死亡。其发生机理尚有争论，可能与夜梦、夜间血压降 低或发生未被察觉的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足；或平卧时静脉回流增加，心脏 工作量增加，需氧增加等有关。b. 变异型心绞痛：本型病人心绞痛的性质与

20、卧位型心绞痛相似，也常在夜间发作，与活动无关，但发作时心电图表现不同，且发作时心电图出现暂时性的有关导联的ST 段抬高，为冠状动脉突然痉挛所致，常称为变异性心绞痛。而之相对应的导联中则ST 段压低（其它类型心绞痛则除aVR 及 V1 外各导联 ST 段普遍压低）。但冠状动脉造影正常的病人，也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛，冠状动脉的痉挛可能与a肾上腺素能受体受到刺激有关，病人迟早会发生心肌梗死。心绞痛发作时，n、川、aVF ST 段抬高，aVL ST段稍压低，V2V3MMT 波增高。心绞痛发作过后上述变化消失。首选药物为钙离子拮抗剂。c. 中间综合征（亦称急性冠状动脉功能不全）。指心肌缺血引

21、起的心绞痛发作历时较长，达30min 到 1小时以上，发作常在休息时或睡眠中发生，但心电图、放射性核素和血清学检查无心肌梗死的表现。本型疼痛其性质是介于心绞痛与心肌梗死之间，常是心肌梗死的前奏。d. 梗死后心绞痛：在急性心肌梗死后不久或数周后发生的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心 肌梗死，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗死 的可能。练习题：男性，59 岁。15 天前诊断为急性前壁心肌梗死，治疗后病情稳定，2 天前活动时又出现胸痛症状，持续 5 分钟，含服硝酸甘油 2 分钟后缓解，不伴咳嗽。胸痛于深吸气时无加重，可平卧。最可能的诊断是A.

22、心力衰竭B. 胸膜炎C. 急性心包炎D. 梗死后心绞痛E. 急性肺动脉栓塞O答疑编号 111050202正确答案D（三）心绞痛临床表现：1.症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：部位：主要在胸骨体上中段后方，可波及心前区，手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常 放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部、牙齿，或后背部。练习题：冠心病心绞痛发作的典型部位是全医学教育网www. med66. com临床执业医师考试辅导心血管系统L医学教育网ww. medfie, com版权所有第6页A. 胸骨体下段之后B. 心前区C. 心尖部D. 剑突下E. 胸骨体中、上段之后答

23、疑编号 111050203正确答案E答案解析冠心病心绞痛发作的典型部位是胸骨体中、上段之后，可波及心前区，正确答案为E,其他部位也可能是冠心病心绞痛的部位、但不是典型的部位。（2）性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩性、烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐 惧感。发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。（3）诱因：体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克、排便等亦可诱发。疼痛发生 于劳力或激动的当时，而不在一天或一阵劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的 劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。（4） 持续时间：疼痛出现后常

24、逐步加重，在35min 内逐渐消失，偶有持续 1520 分钟。可以反复 发作。（5）缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含_解。2.体征一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四 或第三心音奔马律，暂时性心尖部收缩期杂音。严重程度的分级：心绞痛的严重程度分级是将劳力性心绞痛发作时的劳力量进行分级。根据加拿大心血管病学会分类标 准，将心绞痛严重程度分为 4 级：I级：一般活动不引起心绞痛发作，强度大、速度快、时间长的体力活动时引起发作。n级：一般体力活动轻度受限制，在快步走、饭后、冷风、紧张时更明显。川级：一般体力活动显著受限，以一般

25、速度平步行走12 个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作。W级：所有活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作。辅助检查：（评价心功能的检查方法有超声心动图、放射性核素等，其中超声心动图是最常见的检查方法也是无 创的心功能评价方法。）练习题：男，42 岁。劳累时心悸、气短 2 年，腹胀、尿少 3 天。心电图示心房颤动，心室率110 次/分。胸部 X线示心胸比值 65%肺瘀血。有助于该患者诊断的辅助检查是A. 心电向量图B. 超声心动图C. 心导管检查D. 心电图运动负荷试验E. 心脏核素检查O答疑编号 111050204全医学教育网www. med66. com临床执业医师考试辅导心血管系统L医学教育

26、网ww. medfie, com版权所有第7页正确答案B答案解析超声心动图可了解该患者心脏形态、射血功能及有无赘生物等。放射性核素是用对原子 示踪剂注入静脉后，通过特殊图像分析，显示心肌、心血管情况；心导管检查是通过患者的四肢静脉或动 脉插入导管，到达心腔和大血管，观察心腔、瓣膜或冠状动脉，后两者均不是常规检查。（四）辅助检查：（1）心电图检查：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。1） 静息心电图：约半数病人在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST 段和 T 波异 常。2） 心绞痛发作时心电图： 缺血 ST 多下移（ST 段普遍下移0.1mV）。典型可见 T 着冠（倒置

27、T 波较深，升支与将支对称，称为冠状 T 波）绝大多数病人可出现暂时性心肌缺血引起的ST 段缺血型压低 0.1mV 以上，发作缓解后恢复。有时出现T 波倒置，在平时有 T 波持续倒置的病人，发作时可变为直立（所谓“假性正常化”或“伪改善”）。T 波改变虽然对心肌缺血的特征性不如ST 段，但如与平时心电图有明显差别，也有助于诊断。变异性心绞痛发作时伴 ST 段抬高。3）心电图负荷试验：是诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。增加心脏负担以激发心肌缺血。运动方式主要有分级运动平板或蹬车。心电图改变主要以ST 段水平型或下斜型压低0.1mV（从 J 点后 0.060.08 秒）持续 2 分钟作为阳性标

28、准。运动中出现步态不稳，室性心动过速或血压下降时，应即停止运动。心肌梗死急性期，不稳定型心绞痛，心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。4） 心电图连续监测：24 小时动态心电图（Holter ），可发现与症状及活动有关的ST-T 缺血型改变和 各种心律失常。（2）放射性核素检查1）201TI-心肌显像或兼作负荷试验：休息时铊显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。冠状动脉供血不足部位的心肌， 则明显的灌注缺损仅见于运动后，静息心肌核素显像可恢复正常，称为“再分布”。2）放射性核素心腔造影：可测定左心室射血分数及显示节段性室壁运动障碍。（3）选择性冠状动脉造影采用经皮股（或肱）动脉

29、穿刺法，将心脏导管分别插入左、右冠状动脉口，注入造影剂，可以充分显示冠脉病变血管支数、部位、狭窄程度、长度以及各种形态特征。狭窄50%具有病理意义；狭窄70%75%以上会严重影响血液供应。迄今，造影术是诊断冠心病最可靠的方法（金标准）。_严重冠状动脉狭窄是指冠脉狭窄程度达A. 50%以上B. 70%以上C. 80%以上D. 90%以上E. 95%以上O答疑编号 111050205正确答案B答案解析严重冠状动脉狭窄是指冠脉狭窄程度达70 鳩上。一般用 TIMI 试验提出的分级指标评价冠状动脉狭窄程度：0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流。I级，部分造影剂通过，冠状动脉狭窄的远端不能完全充盈。H级

30、，冠状动脉狭窄的远端可以完全充 盈，但显影慢，造影剂消除慢。川级，冠状动脉远端完全而且迅速充盈与消除，与正常冠状动脉相同。（4）其它检查：血液中心肌坏死标志物未超过正常范围。全医学教育网www. med66. com临床执业医师考试辅导心血管系统L医学教育网ww. medfie, com版权所有第8页（五）心绞痛的鉴别诊断1.急性心肌梗死：疼痛部位、性质与心绞痛相似，但程度更加剧烈，持续时间更长，伴心律失常，心 力衰竭或休克，含服硝酸甘油不能缓解，心电图有特异性改变与演变，心肌坏死标识物增高。练习题：心绞痛与急性心肌梗死临床表现的主要鉴别点是A. 疼痛部位B. 疼痛性质C. 疼痛程度D. 疼痛

31、放射部位E. 疼痛持续时间O答疑编号 111050206正确答案E答案解析心绞痛与急性心肌梗死临床表现的主要鉴别点是疼痛持续时间.其他不具特异性。2.其他疾病引起的心绞痛，严重的主动脉办狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引 起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、 X 综合征等病，均可引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。3心脏神经官能症：胸痛为短暂（几分钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。症状多在疲劳之后出现， 作轻度体力活动反觉舒适。含用硝酸甘油无效或在10 多分钟后才“见效”，常有其他神经衰弱的症状。4. 肋间神经痛。5. 不典型疼痛：还需与肌肉、骨、关节疾病、胆管和上消化

32、道病变等相鉴别。肌肉、骨、关节疾病：如胸肌劳损、颈椎病、胸椎病、肩关节及周围韧带病变、肋软骨炎等，可表现 为类似心绞痛症状，但这些病变都有局部压痛，疼痛常与某些姿势及动作有关，局部体检可明确诊断。胆管和上消化道病变：如食管裂孔疝、贲门痉挛、胃炎、消化性溃疡、胆石症、胆囊炎等。食管裂孔 疝可发生于饱餐后、平卧位，坐起或行走疼痛可缓解。头低脚高位钡餐检查可以明确诊断。消化性溃疡有与进餐时间相关的规律性，且疼痛时间较长，碱性药物可以缓解。胆石症及胆囊炎疼痛亦为发作性，疼痛时常辗转不安，有局部压痛及黄疸等表现，一般不易误诊。但 要注意部分患者同时有胆管疾患和心绞痛，胆绞痛又可引起心绞痛的发作，必须仔细

33、诊断。五、心绞痛的治疗（一）稳定型心绞痛的治疗改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化的各种危险因素。1. 发作时的治疗（1）休息：发作时立刻休息，停止活动后症状可以消除。（2）药物治疗：较重的发作，可用快速的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠 状循环的血流量外，兼有扩张周围血管，减低心脏前、后负荷和减低心肌需氧量的作用，从而缓解心绞痛。1硝酸甘油：舌下含化， 12 分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。长期反复应用可产生耐药性而效力减低。停用 10 小时以上，可恢复效力；2硝酸异山梨酯：舌下含化，25min 见效，作用维持 23h;3亚硝酸异戊酯：为极易气

34、化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2ml，用时以手巾包裹敲碎，立即盖于全医学教育网www. med66. com临床执业医师考试辅导心血管系统L医学教育网ww. medfie, com版权所有第9页鼻部吸入，作用快而短，约 1015 秒内开始，数分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同，降低血压的作用 更明显，宜慎用。2. 缓解期治疗（1）一般治疗：解除患者思想负担；控制冠心病危险因素；避免各种诱发因素，生活要有规律； 保证适当的体力活动，无需卧床休息。（2）药物治疗1硝酸酯类：可使用作用时间较长的硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯或长效硝酸甘油制剂或贴剂，释放缓慢而作用持久，作用维持812 小时。2

35、B-受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降，活动耐量增加。 剂量必须个体化、从小剂量开始、逐渐增量。老年人用药剂量较中年人小，心脏明显扩大、心功能差者对 药物耐受性差。常用药物有：美托（多）洛尔：具有心脏选择性，较少引起支气管及周围动脉痉挛。阿替洛尔：为长效制剂，具有心脏选择性的31-受体阻滞剂。由于其主要从肾脏排泄，个体剂量差别较小。比索洛尔：为长效、心脏选择性的31-受体阻滞剂。3-受体阻滞剂应用时注意事项：不宜用于病窦综合征、心动过缓、房室传导阻滞、低血压、变异型心临床执业医师考试辅导心血管系统L医学教育网ww. medfie, com版权所有第10页绞痛、

36、支气管哮喘及心功能不良的患者；与硝酸酯类有协同作用，应用小剂量，以免发生体位性低血压；停用本药时应逐步减量，如突然停药有诱发心肌梗死的可能。3-受体阻滞剂常和硝酸异山梨酯、硝酸甘油联合应用，可减少各自剂量而避免各自的不良反应。可使心肌耗氧量下降有协同作用。钙拮抗剂：降低心脏后负荷、扩张冠状动脉及侧支循环、解除痉挛、增加冠脉流量。地尔硫 帕米可减慢心率、抑制心肌收缩力，减少心肌耗氧量，降低血液粘度，抗血小板聚集。地尔硫 可与硝酸酯类合用以提高疗效，但硝苯地平与硝酸酯类合用可使血压下降过多，心率加快，宜用于合并高 血压病患者。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。属于3受体阻滞剂的降压药是A.

37、 卡托普利B. 硝苯地平C. 维拉帕米D. 阿替洛尔E. 哌唑嗪O答疑编号 111050301正确答案（D）变异性心绞痛患者首选药物是A. 胺碘酮B. ACEIC. 利多卡因D. 硝苯地平E. 普萘洛尔O答疑编号 111050302正确答案（D）4阿司匹林：小剂量阿司匹林可减少稳定性心绞痛患者发生心肌梗死的可能性。（3）经皮腔内冠状动脉成形术（ PTCA 适应证:各型（稳定型与不稳定型）心绞痛，药物治疗效果 欠佳；急性心肌梗死；高危病人（指左室功能严重受损）；介入治疗或外科搭桥术后病人再发缺血； 有缺血证据，但无或轻微症状，血管狭窄病变 70%PTCA 禁忌证：未被保护的左主干病变；严重弥漫病

38、变；慢性完全闭塞病变。（4）冠状动脉旁路移植术（CABG :又称冠脉搭桥术。（二）不稳定心绞痛的处理措施：临床表现、疼痛的部位、性质和稳定性相似但具有以下特点：疼痛发作的频率增加、程度加重、时限 延长诱发因素变化、休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发。不稳定型心绞痛是除稳定型劳累型心绞痛以外的所有心绞痛，其处理包括硝酸酯类、3受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素。1. 一般治疗（1）应尽快住院，卧床休息；（2）行心电图及心肌酶学监测；（3）解除其紧张、恐惧情绪，可给予 镇静剂如地、维拉、维拉帕米全医学教育网www. med66. com临床执业医师考试辅导心血管系统L医学教育网ww

39、. medfie, com版权所有第11页西泮；（4）疼痛剧烈者，给予吗啡；（5）控制各种增加心肌耗氧量的因素。尽快控制症状和 防止发生心肌梗死及心源性猝死。2. 药物治疗（1）硝酸酯类：对发作频繁而胸痛严重或难以控制的病人应用静脉滴注硝酸甘油，也可用硝酸异山梨 酯；（2）3-受体阻滞剂：可根据休息时的心率和血压调整剂量，使心率保持在60 次/分钟左右、血压在正常范围；（3）钙拮抗剂：3-受体阻滞剂疗效不佳者或变异性心绞痛者均提示冠脉痉挛是其主要发病机制，宜及时应用钙拮抗剂，但维拉帕米不宜和3-受体阻滞剂合用；（4）抗血小板药：阿司匹林抗血小板聚集作用极为重要；（5）抗凝治疗：常选用普通肝素或

40、低分子肝素；（6）如药物治疗效果不佳，可行急诊冠状动脉造影与介入治疗；（7）外科手术。合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选A.3受体阻滞剂B. 利尿剂C. 血管紧张素转换酶抑制剂D. 钙通道阻滞剂E.a受体阻滞剂O答疑编号 111050303正确答案（D）答案解析主要通过舒张血管平滑肌、降低阻力血管的收缩反应性起作用。所以合并冠状动脉痉挛 性心绞痛的高血压患者宜首选钙通道阻滞剂。六、急性心肌梗死（一）概念急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉严重狭窄或完全闭塞，导致供血急剧减少或中断，使相应的心肌严 重缺血而坏死，表现为剧烈的胸骨后疼痛，心电图进行性改变，心肌坏死标志物增高，并且可以出现并发

41、 症。坏死组织 1-2 周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6-8 周形成瘢痕愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死。（二）发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化（也有冠状动脉的其他疾病如炎症、痉挛、畸形等）造成血管腔持续狭 窄、闭塞和心肌供血严重不足，而侧支循环未充分建立。弓 I 起急性狭窄或闭塞的原因有：（1）不稳定粥样斑块破溃，出血和血栓形成；（2）斑块内或其下出血；（3）冠脉持续痉挛。促成粥样斑块破溃，出血和血栓形成的诱因包括：（1）交感神经兴奋，心肌收缩力增加，心率、血压升高，冠状动脉张力增高。（2）饱餐后，血脂和血粘稠度升高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板容易聚集而致血栓形 成。（3）重体

42、力劳动、用力大便、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重。儿茶酚胺分泌增多， 心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。（4）休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤减，冠状动脉灌流量锐减。心肌梗死后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范 围扩大。（三）临床表现全医学教育网www. med66. com临床执业医师考试辅导心血管系统L医学教育网ww. medfie, com版权所有第12页与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相关。1.先兆症状发病前数日至数周可有心绞痛等前驱症状，常表现为不稳定型心绞痛，即发作较以往频繁、性质较剧、 持

43、续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显，多在安静休息、非活动时发作，含服硝酸甘油效果差。疼 痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等，同时心 电图示 ST 段一时性明显抬高（变异型心绞痛）或压低，T 波倒置或增高（“假性正常化”），应警惕近期内发生心肌梗死的可能。此时应该立即住院治疗，防止其发展成为心肌梗死。2. 症状：（1）疼痛：是最早出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质等与心绞痛基本相同。疼痛剧烈，持 续时间长，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心 力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被误认为急性胃肠

44、炎、胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分病人疼痛 放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为牙痛、骨关节痛等。（2）全身症状：有发热、出汗、全身乏力、心动过速、白细胞增高、血沉加快，一般在疼痛发生后 24 48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关。（3）胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛，多见于下壁心梗，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量 降低、组织灌流不足等有关。（4） 心律失常：见于 75%95%勺病人，多发生在起病 12 天内，而以 24h 内最多见，可伴乏力、头 晕、昏厥等症状。心_收缩，成对出现或呈短阵室速，多源性或“ R on T”，常为心室颤动先兆。特别是持续性室速，这常是广 泛前壁心肌梗死形

45、成室壁瘤、心室瘢痕、心功能不全所致，也是心脏性猝死的根源之一。窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞，多伴发于急性下壁心肌梗死。急性心_因是右冠状动脉病变。（5）低血压和休克：疼痛时血压下降常见，未必是休克。休克主要是心源性休克，为心肌广泛坏死（40% 以上）后，心排血量急剧下降的结果，预后差。低血压状态常因迷走神经张力过高或低血容量或右室梗死等因素所致，为良性的可逆过程。（6）心力衰竭：主要是急性左心衰的临床表现，随后可发生右心衰。右心室心肌梗死者可一开始即出 现右心衰竭，伴血压下降。3. 体征（1）心脏体征：心脏浊音界可增大亦可为正常；心率多增快，心律不齐，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；

46、可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律；10%20%病人在起病第 23 天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期 喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。（2）血压：除极早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低。（3）各种心律失常，心力衰竭，休克的体征。（四）心电图和血清心肌损伤标志物（CK,CK-MB 和 Tn）水平改变心电图：常有特征性改变和动态改变。（1）特征性改变：ST 段抬高（Q 波）性心肌梗死者其心电图表现特点为：在面向坏死区周围的导联上ST 段呈弓背向上型抬高；梗死部位宽而深的 Q 波（病理性 Q 波）；在

47、梗死周围心肌缺血区的导联上出现对称性T 波倒置。非 ST 段抬高（非 Q 波）性心肌梗死者特点为：无病理性Q 波，有普遍性缺血型 ST 段压低0.1mV,全医学教育网www. med66. com临床执业医师考试辅导心血管系统L医学教育网ww. medfie, com版权所有第13页但 aVR 导联 ST 段抬高，或有对称性 T 波倒置；无 Q 波及 ST 段变化，仅有倒置的 T 波改变。（2）动态性改变:ST 段抬高性（Q 波性）心肌梗死：起病数小时内，仅出现异常高大、两肢不对称的T 波，为超急期；2数小时后，ST 段明显抬高呈弓背向上，与直立的T 波连接， 形成单相曲线。随之出现病理性Q

48、波，同时R 波减低，为急性期；ST 段逐渐回到基线水平，T 波平坦或倒置，为亚急性期；T波倒置，两肢对称，波谷尖锐，称“冠状 T 波”，由浅变深，以后逐渐变浅，为慢性期。非 ST 段抬高（无 Q 波）性心肌梗死：先是 ST 段普遍缺血型压低，继而 T 波倒置加深呈对称性，但始终不出现 Q 波。ST 段改变持续存在 12日以上；仅有 T 波改变的非 ST 段抬高性心肌梗死患者，T 波在 16 月内恢复。（3）定位诊断左冠状动脉前降支阻塞常见，主要产生前间壁、室间隔前部及部分侧壁的心肌梗死，右冠状动脉阻塞 常产生左室膈面、后壁、室间隔后半部及右心室的心肌梗死；左回旋支阻塞产生左室高侧壁及近心底部左

49、 室后壁心肌梗死。定位诊断如下：心肌梗死的心电图定位诊断心电图导联In出avRavLavF V1 V2 V3 V4 /5 V6V7 V8V9V3RV4FW5R前间壁+局限前壁+广泛前壁+前侧壁+高侧壁+下壁+下侧壁+正后壁+右心室+注：“+”指有病理性 Q 波心梗T倒（置）ST 变（弓背向上提高）急性异Q要出现（QsQrQR,Q 波时间0.04s，深度1/4R）前壁要在 3 到 5 （ V3-V5 出现异常 Q 波）（前）间壁 1 至 3 导间（V1-V3 出现异常 Q 波）侧壁I、L 和 5、6（I、L、V5、V6 出现异常 Q 波）广泛前壁一溜烟（V1 V6 出现异常 Q 波）下壁H、川加

50、 F（n、川加 F 出现异常 Q 波）后壁 12T波尖（VI、V2R 波增高，T 波高耸，V7 V9 出现异常 Q 波）2.血清心肌坏死标志物与心肌酶（1） 肌红蛋白是心肌梗死早期诊断的良好指标。起病2 小时内升高，12 小时达高峰，2448 小时恢 复正常。（2） 肌钙蛋白 I （cTnl ）或肌钙蛋白 T （cTnT）:是更具有心脏特异性的标记物，在发病34 小时即 可升高，1124 小时达高峰，710 天恢复正常，对心梗的早期诊断和发病后较晚就诊的病人均有意义。（3） 肌酸激酶的同工酶（CK-MB :诊断的特异性较高，在起病后4 小时内增高，1624 小时达高峰， 34 印恢复正常，其增

51、高的程度能较准确地反映梗死的范围，高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗的是否成功。（4） 肌酸磷酸激酶（CK 或 CPK）在起病 6 小时内升高，24 小时达高峰，34 印恢复正常；全医学教育网www. med66. com临床执业医师考试辅导心血管系统L医学教育网ww. medfie, com版权所有第14页（5） 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）在起病 612 小时后升高，2448 小时达高峰，36 日降至正常；（6） 乳酸脱氢酶（LDH :敏感性稍差，在起病 810 小时后升高，达到高峰时间在23 日，持续 1 2周才恢复正常。肌红蛋白出现最早，敏感性强，特异性差；肌钙蛋白随后出现，特异

52、性强持续时间长，CK-MB 敏感性弱于肌钙蛋白，对早期诊断有重要价值。（五）诊断与鉴别诊断1. 诊断根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查，诊断并不困难。对老年病人，突然发生 严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较严重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的 可能。宜先按急性心肌梗死处理，并短期内进行心电图和血清心肌酶学测定等的动态观察以确定诊断。对 非 ST 段抬高的心肌梗死和小的透壁性心肌梗死，心肌坏死标志物与心肌酶的诊断价值更大。2. 鉴别诊断（1）不稳定型心绞痛：见前述。（2）主动脉夹层：胸痛一开始即达到高峰，常有高血压，两侧上肢的血压和脉搏常不对称，此为重要特

53、征，少数可出现主动脉瓣关闭不全的听诊特点。没有AMI 心电图的特征性改变及血清酶学的变化。X 线、超声心动图、CT 和磁共振有助于诊断。（3）肺动脉栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难、休克等表现。有引起肺动脉栓塞的诱因。常有急性肺源性 心脏病改变，与 AMI 心电图改变明显不同。（4）急腹症：急性胆囊炎、胆石症、急性坏死性胰腺炎、溃疡病合并穿孔常有急性上腹痛及休克的表 现，但常有典型急腹症的体征。心电图及心肌坏死标志物与心肌酶不增高。（5）急性心包炎：胸痛与发热同时出现，有心包摩擦音或心包积液的体征。心电图改变常为普遍导联 ST 段弓背向下型抬高，T 波倒置，无异常 Q 波出现。彩超可诊断。例题：男，

54、52 岁，突发胸痛 6 小时，胸痛为持续性，呈刀割痛，向背部和腹部放射，既往有高血压病史 20 年, 查体：左上肢血压 170/100mmHg 右上肢血压 100/60mmHg 双肺呼吸音清晰，心脏听诊 A2 大于 P2,心电图 正常。该患者最可能的诊断是A. 不稳定型心绞痛B. 急性心肌梗死C. 急性心包炎D. 主动脉夹层E. 气胸O答疑编号 111050401正确答案D（六）心肌梗死并发症：1.乳头肌功能失调或断裂因乳头肌缺血、坏死造成二尖瓣脱垂并关闭不全，出现心前区收缩中晚期喀喇音及收缩期吹风样杂音。 断裂多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗死，进行性心力衰竭，可迅速发生肺水肿在数日内

55、死亡。2心脏破裂较少见。常在起病 1 周内出现，多为左室游离壁破裂，致急性心包压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造 成穿孔，引起心力衰竭或休克。心肌梗死患者心脏破裂的最常见的部位是A. 左房游离壁全医学教育网www. med66. com临床执业医师考试辅导心血管系统L医学教育网ww. medfie, com版权所有第15页B. 右房游离壁C. 室间隔D. 左室游离壁E. 右室游离壁O答疑编号 111050402正确答案D3. 栓塞见于起病后 12 周，若为左心室附壁血栓脱落，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。因患者心梗后 卧床，引起下肢静脉血栓形成，部分脱落，则产生肺动脉栓塞。4. 心室壁瘤主要见

56、于左心室。心界向左扩大，心脏搏动较广泛，可闻收缩期杂音。心电图ST 段持续抬高。影像学检查可见心缘突出，搏动减弱或反常搏动。5. 心肌梗死后综合征于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状， 可能为机体对坏死物质的过敏反应。6. 肩手综合征：于心肌梗死后数周出现肩臂强直、活动受限并疼痛。(七)急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗措施包括监护和一般治疗；解除症状常用罂粟碱、吗啡和哌替啶 ;溶栓成功判定指 标；急诊冠脉成形术是目前最积极有效的方法；消除室性心律失常多用利多卡因；治疗心衰慎用洋地黄类药 物而主张用3受体阻滞剂和 ACEI 制剂。治疗原则是

57、保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严 重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，保持尽可能多的有功能的心肌。1. 监护和一般治疗对明确或怀疑 AMI 诊断的病人应立即收入冠心病监护病房( CCU。(1)休息：急性期卧床休息1 周，保持环境安静。减少刺激，解除焦虑。(2) 吸氧：最初几日间断或持续通过鼻管或面罩吸氧。(3) 监测：进行心电图、血压和呼吸的监测，必要时监测肺毛细血管压和中心静脉压。(4) 护理：心理、生活、饮食、活动等的护理与指导。(5) 建立静脉通路。(6) 立即嚼服阿司匹林 150300m2. 解除疼痛(1) 吗啡 510mg 皮下注射

58、或哌替啶 50100mg 肌内注射，注意呼吸功能的抑制。(2)疼痛较轻者可以使用罂粟碱或可待因，或安定(地西泮)10mg 肌内注射。(3) 试用硝酸酯类药物含服或静脉滴注(用法见心力衰竭治疗)。(4) 心肌再灌注治疗可有效地缓解痛疼。3. 再灌注心肌是急性心肌梗死早期最重要的治疗措施。本方法是一种使闭塞血管恢复再通、心肌得到再灌注的积极 治疗措施，又称早期血运重建，可以缩小梗死范围，降低死亡率，改善预后。(1) 介入治疗(PCI)1直接 PTCA 如有条件可作为首选治疗。适应证：ST 段抬高和新出现的左束支传导阻滞的心肌梗死；心肌梗死并发心源性休克；适合再灌注治疗而有溶栓禁忌证；无ST 段抬高

59、的心肌梗死，但狭窄严重，血流全医学教育网www. med66. com临床执业医师考试辅导心血管系统L医学教育网ww. medfie, com版权所有第16页180/110mmHg或慢性严重的高血压病史；24 周内有心肺复苏史。4常用的溶栓药物：链激酶( SK；尿激酶(UK ；重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA )。5溶栓疗效评价：冠状动脉造影直接观察；临床再通的标准： A.开始给药后 2 小时内，缺血性胸病缓解或明显减轻。B.开始给药后 2 小时内，心电图相应导联升高的 ST 段比用药前下降50% C.开始给药后 24 小时内出现再灌注心律失常，各种快速 缓慢心律失常均可出现，最为常见的一过性非阵发性室性心动过速。D.CK-MB 的峰值前移到距起病 14 小时