2015《肺亚实性结节影像处理专家共识》解读ppt课件

1、 国际多组织2021年结合推出了肺腺癌的多学科新分类； 2021年底Fleischner学会推出了肺内亚实性结节的引荐处置意见； 2021年第3期刊载了李琼翻译刘士远审校的Fleischner学会“肺非亚实性结节subsolid nodule诊断处置指南。 注：根据2021年第4期“肺亚实性结节影像处置专家共识及第5期“低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识，肺非实性结节(指pGGN)不等于肺亚实性结节指pGGN与Mggn). 2021年第4期刊载了中华医学会放射学分会心胸学组起草的“肺亚实性结节影像处置专家共识。 2021年第5期刊载了中华医学会放射学分会心胸学组编写的“低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共

2、识。 一、GGN定义； 二、GGN影像检查方法； 三、GGN的影像学诊断与鉴别诊断； 四、GGN的临床处置。 磨玻璃影ground-glass opacity, GGO：指CT上边境清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度又缺乏以掩盖其中走形的血管和支气管影。假设病变局限，那么称为局灶性磨玻璃影focal ground-glass opacity, fGGO； GGO根据内部密度分为两类，假设病灶内不含有实性成分，成为纯磨玻璃影pure ground-glass opacity, pGGO；假设含有实性成分，那么称为混杂性磨玻璃影mixed ground-glass opacity, mGGO

3、。 磨玻璃结节ground-glass nodule, GGN：假设磨玻璃影GGO边境清楚，呈圆形或类圆形，表现为结节状，那么成为磨玻璃结节GGN，又称亚实性肺结节subsolid nodule，SSN。 GGN根据有无实性成分分为纯GGN (pure ground-glass nodule, pGGN) 和混杂性GGN (mixed ground-glass nodule, mGGN) 。 pGGN又称非实性结节nonsolid nodule， mGGN又称部分实性结节 (part solid nodule) 。GGOfGGO ？ ？GGNpGGNmGGN亚实性肺结节subsolid nod

4、ule SSN pGGOmGGO 1.X线：不是GGN病变的有效检查方法。 2.CT：显示GGN的首选方法。强调HRCT、靶扫描、靶重建。 3.MRI:目前不引荐运用MRI检查诊断GGN。 4.PET-CT：对GGN病变的诊断价值有限。规范摄取值standard uptake value,SUV)诊断良恶性的特异度较低。但最大SUV(SUVmax对肿瘤预后有一定预测价值，高摄取的提示预后较差。 .不引荐： pGGN；实性成分5mm的mGGN. .可引荐： 实性成分5mm，且直径10mm的mGGN；实性成分5mm，高度疑心恶性的mGGN，行术前分期。 .建议： 伴有肺内其它实性结节的GGN；有肺

5、外恶性肿瘤病史的GGN. 1.CT扫描剂量控制； 2.扫描方法； 3.后处置； 4.病灶数量及分类； 5.病灶的量化方法； 6.病灶随访； 7.mGGN实性成分比例的丈量。 剂量：引荐采用低剂量胸部CT扫描，没有迭代重建技术的可用120kV及3050mAs的扫描剂量；有新一代迭代重建技术的可运用100kV及30mAs以下作为最低扫描剂量。 根据不同个体质量指数body mass index, BMI还需求做一定的调整，尤其需求显示GGN的细微征象，到达定性诊断需求时，应提高扫描剂量以保证图像质量。 扫描方法：靶扫描的FOV可减少至180mm180mm，建议1mm薄层重建。扫描厚层1mm者，可以

6、无间隔延续重建；如扫描层厚1mm者，重建间隔选择准直层厚的50%80%。滤过函数采用肺算法和规范算法分别进展重建，图像矩阵512512，有条件的医院可以选择10241024。 延续薄层CT1mm层厚扫描以确认病灶能否为真实的GGN，尽能够防止仅在厚图像通常是5mm以上上读片，以免漏诊较小的GGN，或将实性结节solid nodule误判为亚实性结节。 后处置：建议采用多平面重组multy-planner reformation, MPR、最大密度投影maximum intensity-projection, MIP处置日常胸部CT薄层图像，能更好的发现结节和显示病变的形状学特征。 结合运用窗技

7、术的变化来察看病变边缘及内部构造特征。 病灶数量及分类：首先确认病灶单发还是多发，其次确定病灶大小，第三步确定GGN是pGGN还是mGGN。 pGGN以5mm大小为界进展分类察看； mGGN除病灶大小外，其内部实性成分的大小更加重要，实性成分5mm或5mm要单独分类察看和处置。 病灶量化的方法：引荐运用平均直径选病灶最大层面，取最大径和垂直径之和除以2；有肺结节分析软件的建议结合手动进展结节容积丈量；病变密度也很重要，建议随访中察看病变密度的变化，以丈量整个病灶平均CT值或结节质量最为准确。结节质量丈量nodule mass measurement是用结节体积乘以结节平均密度。结节质量的增长即

8、可代表体积的增大，也可代表密度的增高，比单纯丈量体积和密度能更早地发现GGN的增长。 病灶随访：随访过程中每次检查运用相近的扫描参数、显示视野、重建方法，运用平均直径及结节质量随访结节大小、密度的变化。最好是一样的医师进展阅片评价，从而使误差控制在尽能够小的范围。 mGGN实性成分比例的丈量：实性成分大小的丈量、实性成分和磨玻璃密度含量百分比的丈量尤为重要，由于它和结节能否有浸润性以及结节的预后有关。 实性成分的量化主要有两种方法：径线法：分别丈量实行部分和整个病灶横断面的最大长径、最大短径以及上下径，三者成积的二分之一即为所求体积。用求得的实性部分体积除以整个病灶的体积即所得实行部分比例。但

9、这种方法手工丈量操作繁琐，客观误差较大。 容积丈量：在容积再现volume render, VR图像重组中，选定CT阈值范围进展实性成分分别，利用容积测定软件丈量体积。但是ROI的划定、CT阈值的设置和结节与周围构造的关系都会影响其丈量的可反复性和准确性。因此，还要结合其他处置方法综合运用。肺结节体积2117.5cub.mm肺结节体积2117.5cub.mm；实行部分体积168.0cub.mm 1.结节的大小； 2.形状； 3.边缘及瘤-肺界面； 4.内部密度特征； 5.内部构造特征； 6.瘤周构造； 7.关于加强； 8.PET的定性价值； 9.病灶随访的定性价值。 随着体积的增大GGN的恶性

10、或浸润性概率添加；1.0cm的pGGN，大多数为非浸润性病变，但是大小对GGN的定性诊断价值有限，需亲密结合形状及密度的改动。 大多数恶性GGN整体形状为圆型、类圆形。 不规那么形、多角形或出现扁平平直的边缘经常提示病变良性能够性大。 但恶性亚实性结节subsolid nodule，SSN与恶性实性结节solid nodule相比，出现不规那么形状的比例更高。 恶性GGN多呈分叶状，或有棘状突起征象；良性GGN多数无分叶，边缘可有尖角、纤维条索等。 恶性GGN多边缘清楚但不整齐，炎性GGN多边缘模糊，良性非炎性类GGN多边缘清楚整齐甚至光整。 恶性病变瘤-肺界面明晰、粗糙甚至有毛刺。由于表现为

11、GGN的病变即使是恶性，其浸润性与实性结节相比也比较小，所以毛刺的出现率相对较低。 GGN密度均匀提示良性；密度较高，密度不均匀提示恶性能够性大；但也有报道微浸润腺癌minimally invasive adenocarcinoma, MIA或浸润性腺癌可表现为pGGN；继续存在的GGN大多数是恶性的，或有向恶性开展的潜能。 GGN的平均CT值对诊断有重要参考价值，密度较高恶性概率大，密度低恶性概率降低，当然需结合大小及其他形状变化综合判别。Eguchi等以病灶11mm和CT值-680mmHU为阈值判别病灶恶性的敏感度和特异性分别为91.7%和71.4%。 pGGN恶性概率低，mGGN恶性概率

12、高；GGN内部空泡征、结节征、支气管充气征等征象的出现提示恶性概率大。 假设小支气管被包埋且伴部分管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规那么，那么恶性能够性大。 瘤周构造：胸膜凹陷征及血管集束征的出现提示恶性能够，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象提示良性。肺静脉肺动脉 关于加强：对于mGGN、病灶与肺血管关系亲密或者疑心淋巴结转移时可以行胸部CT加强扫描。恶性mGGN中的实性成分与实性结节的强化规律类似，GGN中磨玻璃部分强化后同样会密度升高，部分可见结节状或网格状强化；借助MPR可察看结节与血管的关系：良性病变多不影响临近血管，可见血管从病灶边缘绕过或平滑自然地穿过病灶；恶性肿瘤病灶周围的血管向病

13、灶聚集或病灶内肿瘤血管异常增多，恶性病变中的血管边缘经常不规那么或呈结节状。 以往多以SUV2.5作为判别良恶性的阈值。由于pGGN的摄取很低或无摄取；mGGN大多数呈低摄取随着实性成分比例添加，摄取值会相应升高。另外，SUVmax遭到患者形状、药物衰减、机器矫正等多种要素的影响，本身就不稳定。因此，对亚实性结节，PET-CT定性价值有限，更多的用途是进展肿瘤淋巴结转移tumor node metastases, TNM分期。GGN，尤其是含实性成分较少的GGN，假设SUVmax相对较高，往往提示为炎性病变。 不确定结节可以经过随访察看协助定性，随访中留意对结节的直径、体积、内部实性成分及结节

14、的质量进展量化分析。尤其要留意和保证每一次检查的扫描方案、扫描条件、图像显示、重组方法、丈量方法等坚持前后一致，同时建议在软阅读的条件下察看。随访察看的内容包括GGN大小、形状、边缘、内部构造、密度变化等。 有以下变化提示恶性GGN：GGN增大；稳定并密度增高；稳定或增大，并出现实性成分；减少但病灶内实性成分增大；结节具备其他形状学的恶性征象。 有以下变化提示良性GGN：病灶形状短期内变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；密度均匀，密度变淡；随访中病灶减少密度没有增高或消逝；随访中病灶迅速变大倍增时间15d； 病灶长期稳定，但实性结节2年无变化提示良性并不适用于GGN，因处于原

15、位腺癌adenocarcinoma in situ, AIS和MIA阶段的GGN可以长期稳定，所以这里的长期需求更长的时间，但终究多长时间提示良性，还需求进一步更加深化的研讨。 采用何种方法来处置，必需建立在对其恶性概率估算的根底上，而概率大小因患者年龄、吸烟史、结节体积以及CT征象的差别而有所不同。当恶性能够较小时，应运用低剂量CT对结节随访察看。当恶性能够较大时，应在风险可以接受的前提下行手术切除。 1.思索恶性的GGN的临床处置； 2.思索良性的GGN的临床处置； 3.对于难以定性的肺结节的临床处置。 思索恶性的GGN，如影像科医师把握度较大应及早手术切除。假设把握度不大但倾向恶性，可首

16、先随访3个月。 继续存在的pGGN呈分叶状、边缘粗糙、内部密度不均匀或有空泡征等，mGGN随访没有变化或增大增浓，均建议手术切除。 思索良性的GGN，建议3个月后复查；如患者焦虑严重，可在临床医师指点下抗炎治疗1个月后复查；之后按照Fleischner学会引荐意见的随访方案随访。 难以定性的肺结节，引荐的临床处置意见如下： 孤立的肺结节：直径5mm的pGGN；直径5mm的pGGN；孤立的mGGN； 多发的肺结节：多发pGGN，直径5mm、边境清楚；多发pGGN，至少1个病变直径5mm，没有特别突出的病灶；有突出病灶的多发GGN。 孤立的、直径5mm的pGGN：2年后低剂量CT随访，没有变化那么

17、4年后随访。如患者心情过于焦虑,可适当缩短随访周期初次612个月后复查，以后每2年随访1次，病灶变大、变浓那么缩短随访周期或手术切除；变小、吸收那么坚持2年随访或终止随访。 孤立的、直径5mm的pGGN：发现病变后3个月进展CT复查以确定病变能否继续存在；假设病变继续存在且没有变化，那么每年CT随访复查，至少继续三年，之后仍应长期随访，间隔期可适当放宽，有变化那么调整随访周期。对于直径在10mm以上，平均CT值超越-600HU，外形有分叶，内部可见空泡征的pGGN，恶性能够较大，应建议手术切除。不引荐运用抗生素或进展PET-CT检查。 孤立的mGGN：3个月后复查，病变变淡、变小那么2个月后复

18、查至病变消逝；病变没有变化或增大时，思索为恶性能够，建议手术切除。 对于直径10mm以上，实行部分5mm的mGGN，可思索F-FDG PET-CT进一步检查，有利于更准确地定性、预后评价以及优化术前分期和治疗方案的选择。 多发的、直径5mm、边境清楚的pGGN：应采取比较保守的方案。建议首先6个月复查，病灶继续存在那么1年后复查，如1年后依然存在且没有变化那么2年后随访，之后每2年随访1次。病灶增多、增大、增浓那么缩短随访周期，或经过评价病灶部位、大小和肺功能情况，选择性的对变化明显的病灶部分切除；病灶减少、变淡或吸收那么延伸随访周期或终止随访。 多发pGGN，至少1个病变直径5mm，但没有特别突出的病灶：引荐初次检查后3个月CT随访，如无变化，之后每年1次CT检查，至少3年。之后仍应长期随访，间隔期