高速公路安全表格(DOC 52页)

1、南昌至宁都高速公路安全生产及劳务管理用表 南昌至宁都高速公路建设项目办公室 2013-1240 / 55昌宁高速公路安全生产管理人员登记表合同段： 承包人： 共 页 第 页 安表-01序号姓 名性别身份证号职务证件编号发证日期联系电话备注编制： 审核：昌宁高速公路特殊工种登记台帐合同段： 承包人： 共 页 第 页 安表-02序号姓 名性别岗位（工种）持证情况证件编号发证机关及发证时间进场时间离场时间 备注编制： 审核：昌宁高速公路安全技术专项方案管理台帐合同段： 承包人： 安表-03序号方案名称及文号编制日期报送日期承包人技术负责人签名驻地办审核意见及日期报备情况备注编制： 审核：安全措施（应

2、急预案）方案报审表 合同段： 承包人： 编号： 安表-04 致监理工程师： 现报上 工程的 安全措施（应急预案）方案,请予审核和批准。 承包人技术负责人（签名、公章）： 日期： 附件：安全应急预案（措施）方案详细说明和图表。 专业监理工程师审查意见： 审核人： 日期： 驻地监理工程师审查意见： 审核人： 日期：1、本表由承包人填报一式三份。2、项目办、驻地办、承包人各存一份。昌宁高速公路危险源登记台帐合同段： 承包人： 共 页 第 页 安表-05序号危险源项目桩号及位置存在问题或隐患监控方法和防治措施现场负责人监控检查记录检查人签名编制： 审核： 日期：昌宁高速公路安全检查台帐合同段： 承包人

3、： 共 页 第 页 安表-06序号检查日期检查地点及项目存在问题和隐患隐患排除情况检查人签名备注 编制： 审核：昌宁高速公路环保检查记录 安表-07工程名称承包人检查时间 年 月 日检查负责人存在主要问题及整改意见：整 改 情 况整改时间整改人签字整改措施及未整改的原因：复 查 情 况驻地办对整改后的复查情况：昌宁高速公路安全检查记录 安表-08工程名称承包人 检查时间年 月 日检查负责人存在主要问题及整改意见：整 改 情 况整改时间整改人签字整改措施及未整改的原因：复 查 情 况驻地办对整改后的复查情况：昌宁高速公路安全隐患整改台帐合同段： 承包人： 共 页 第 页 安表-09序号检查日期检

4、查地点及项目存在问题和隐患的整改措施检查人备注编制： 审核：昌宁高速公路安全隐患整改通知单合同段： 承包人： 编号： 安表-10工程名称检查日期检查部门检查形式桩号及部位存在问题: 整改意见：签发人日期：承包人签收日期：昌宁高速公路安全隐患整改附单合同段： 承包人： 安表-10-1工程名称检查日期现场隐患照片：存在问题: 图文照片存在问题: 注：本表可续页。昌宁高速公路安全隐患整改结果回复单合同段： 承包人： 编号： 安表-11工程名称起讫桩号存在问题整改情况：整改后自查结果：项目负责人： 年 月 日复查意见： 监理工程师： 年 月 日复查意见：驻地监理工程师： 年 月 日注：如项目办下发安全

5、隐患整改单复查意见加项目办一栏。昌宁高速公路安全隐患整改结果回复附单合同段： 承包人： 安表-11-1工程名称检查日期现场隐患整改后照片：隐患整改采取的处理措施: 现场隐患整改后照片：隐患整改采取的处理措施: 注：本表可复页。昌宁高速公路电工日巡查记录台帐合同段： 承包人： 共 页 第 页 安表-12序号检查日期检查地点及项目存在问题和隐患隐患排除情况检查人签名备注编制： 审核：昌宁高速公路电工日巡查记录 合同段： 承包人： 第 页 共 页 安表-13工程名称 巡查日期天气情况检查人巡查内容：存在问题或隐患： 整改方法和措施：整改人： 整改时间 年 月 日 昌宁高速公路特种设备安检台帐合同段：

6、 承包人： 安表-14序号设备名称型号进场时间安检日期检测单位名称安检结果（证书编号）下次安检时间退场时间编制： 审核：昌宁高速公路特种设备检修台帐合同段： 承包人： 设备名称： 规格型号： 安表-15序号计划检修时间设备计划检修内容检修时间检修结果验收人签名检修人签名操作人员签名安全管理人员签字编制： 审核：昌宁高速公路安全生产施工措施费审核汇总表合同段： 承包人： 申报年月： 安表-16序号费用名称规格单位承包人申报监理与业主审核数量单价金额（元）数量单价金额（元）合计承包人意见： 承包人： 日期：监理小组意见： 监理组长： 日期：驻地办意见： 安全监理工程师： 日期：驻地监理工程师： 日

7、期：项目办意见： 工程处： 日期：分管领导： 日期：注：每期计量需附上所计月份安全生产措施费现场核验表（安表-17）。昌宁高速公路安全生产施工措施费现场核验表合同段： 承包人： 安表-17序号费用名称规格单位数量单价金额（元）使用时间使用地点或桩号金额对应发票号对应影像资料编号备注承包人意见： 承包人： 时间：监理小组意见： 现场监理工程师： 时间：驻地办意见： 安全监理工程师： 时间：注：1、所有证明材料需加盖项目经理部和驻地办公章。 2、验收核实无误后现场监理及安全专监应在证明资料上遂页签字确定。 3、承包人每月25日前进行一次申报,实行“一月一核”制。 昌宁高速公路安全生产专项资金 年

8、月使用计划表合同段： 承包人 安表-18序号费用项目规格单位数量单价金额（元）备注承包人意见： 时 间：驻地办审核意见： 安全监理工程师： 时 间：注：承包人使用计划在每月5号前申报。昌宁高速公路安全生产施工措施费使用台账合同段： 承包人： 安表-19序号费用名称规格单位数量单价金额（元）使用时间使用地点或桩号领用人登记人登记时间对应发票号证明材料备注编制： 审核： 时间：。注：承包人在每月月底前完成当月登记。昌宁高速公路安全生产物资购置登记台帐合同段： 承包人： 共 页 第 页 安表-20序号物品名称规格型号购置数量单价金额根据号领用部门购置日期编制： 审核： 。注：承包人在每月月底前完成当

9、月登记。昌宁高速公路安全生产物资领用登记表合同段： 承包人： 共 页 第 页 安表-21序号物品名称规格型号领用部门或班组领用人签名领用日期领用情况编制： 审核： 。注：承包人在每月月底前完成当月登记。昌宁高速公路“单元预警法”实施记录表合同段： 承包人： 共 页第 页 安表-22日期工程项目预警单元影 响 因 素事故类型预 警 级 别防 范 措 施施工工艺施工环境施工气候一般（蓝）较重（黄）严重（橙）特别严重（红）编制： 审核：昌宁高速公路安全生产会议台帐序号会议时间会议地点会议主题主持人合同段： 承包人： 共 页第 页 安表-23 编制： 审核：昌宁高速公路安全生产会议记录合同段： 承包人

10、： 共 页第 页 安表-24会议时间会议地点主持人记录人参会人员见后名单签到表会议主题内容纪要：昌宁高速公路安全生产会议签到表合同段： 承包人： 共 页第 页 安表-25日期参会主题序号姓 名职 务部门/施工队联系电话 编制： 审核： 时间：注：到会人员如实填写,不得他人代签。昌宁高速公路安全技术交底登记台帐合同号： 承包人： 共 页 第 页 安表-26序号交底内容日期交底人交底对象所属班组负责人联系电话编制： 审核：昌宁高速公路安全技术交底合同段： 承包人： 第 页共 页 安表-27编制： 审核：工程名称 班组 交底人 交底地点被交底人交底内容：昌宁高速公路安全教育培训台帐合同段： 承包人：

11、 安表-28序号培训时间培训地点培训内容主讲部门主讲人受培部门受培人数负责人 编制： 审核：昌宁高速公路安全教育培训记录合同段： 承包人 第 页共 页 安表-29培训日期培训时间培训地点培训对象授课教师授课方式培训内容：参加人员：培训结果： 负责人：编制： 审核：昌宁高速公路班前会记录及签到表合同段： 承包人 ： 安表-30时间班组主持人序号人员签到序号人员签到113214315416517618719820921102211231224会议内容： 记录人昌宁高速公路安全事故报告合同段： 承包人： 编号： 安表-31工程项目报告时间事故单位概况事故发生时间、地点及现场情况事故简要经过人员伤亡及

12、初估损失已采取措施其他报告事项填报人时间昌宁高速公路安全演练记录合同段： 承包人： 编号： 安表-32组织单位演练时间演练地点演练对象指导老师演练方式班组负责人班组名称及成员组织演练人员数量演练要求及完成情况存在问题及改正情况演练效果填报人日 期安表-33南 昌 至 宁 都 高 速 公 路施 工 安 全 日 志（ 年 月 日 至 年 月 日）工程名称： 南昌至宁都高速公路 施工单位： 安 全 员： 施 工 安 全 日 志日期 年 月 日天气安全员今日主要工作内容安 全 生 产 情 况有无事故发生： 有 无 事故简要情况每工点是否召开班前会： 是 否 现场存在隐患隐患整改情况 施 工 安 全 日

13、 志次 日 主 要 工 作 内 容工点数可 能 存 在 的 危 险 源是否已向班组长交底： 是 否 注：采用正反面打印,各单位自行印制。 昌宁高速公路上报（下发）安全文件台帐 安表-34日期编号主题上报（下发）单位备注 编制：复核：安表-35南昌至宁都高速公路民工管理花名册XX合同段 昌宁高速公路建设项目XXX标段民工信息注册表施工队名称： 负责人： 联系电话： 第 页共 页序号姓名人员性质(雇佣或派遣)相片性别居住地身份证号工种合同期限用工时间薪酬标准（元/月）薪水支付方式薪酬每月支付时间是否办理人身意外险联系电话身份证正面身份证反面编制： 审核：昌宁高速公路建设项目XXX标段民工集体签约信

14、息一览表 合同编号：施工队名称： 负责人： 联系电话： 第 页共 页序号姓名人员性质(雇佣或派遣)性别身份证号工种用工时间薪酬标准（元/月）薪水支付方式薪酬每月支付时间是否办理人身意外险联系电话签字（加按手印）编制： 审核： 昌宁高速公路建设项目 年 月XXX项目民工薪水核算表 标段：（公章） 第 页 共 页序号施工队姓名身份证号薪水核算本月实发累计实发签字（加按手印）计日制计件制工作日薪水标准核算薪水完成计件量计量薪水额核算薪水量 编制： 审核： 昌宁高速公路建设项目第 期民工薪水预存统计表 第 页 共 页标段合同约定额扣除比例本期计量支付金额扣除比例追加保证金合计年月备注 编制： 审核：

15、昌宁高速公路建设项目XXX标段离场信息统计表施工队名称： 负责人： 联系电话： 第 页共 页序号姓名性别工种合同期限用工时间离场时间履约情况薪酬标准有无欠薪是否办理离场相关手续签名（加按手印）备注编制： 审核： 标段 安表-36南昌至宁都高速公路安全生产月报昌宁高速公路XX驻地办年 月 日 昌宁高速公路安全生产隐患排查治理情况统计表 表一( 2013年 月)填报单位: 排查治理隐患企业单位一般隐患重大隐患累计落实治理资金排查一般隐患其中:已整改整改率排查治理重大隐患列入治理计划的重大隐患排查重大隐患其中:已整改整改率列入治理计划的重大隐患落实治理目标任务落实治理经费物质落实治理机关人员落实治理

16、时间要求落实安全措施应急预案(家)(项)(项)(%)(项)(项)(%)(项)(项)(项)(项)(项)(项)(万元)1234567891011121314公路企业审核人:填报人:联系电话:填报日期: 2013年 月 日注：1、公路企业指所驻地办管辖的施工单位数量。2、表中的数据关系为“列入治理计划的重大隐患”小于或等于“排查重大隐患”减“其中：已整改销号”,“落实治理目标任务”、“落实治理经费物资”、“落实治理机构人员”、“落实治理时间要求”、“落实安全措施应急预案”分别小于或等于“列入治理计划的重大隐患”。 昌宁高速公路安全生产执法行动情况统计表 表二（2013 年 月）填报单位（盖章）：开展

17、执法行动情况合计无证或证照不全从事建设、生产、经营的关闭取缔后又擅自建设、生产、经营的违法建设项目安全设施“三同时规定的”谎报、瞒报事故的重大隐患隐瞒不报或不按规定期限予以整治的不按规定进行安全培训或无证上岗的拒不执行安全监察指令、抗拒安全执法的其他非法违法建设、生产、经营的（起）（起）（起）（起）（起）（起）（起）（起）（起）12345678公路施工审核人:填报人:联系电话:填报日期: 2013年 月 日注：开展执法行动情况合计=1+2+3+4+5+6+7+8项 昌宁高速公路安全事故隐患排查治理情况表 表三项目名称： 隐患编号隐患名称隐患等级临界危险特征整改或防控期限整改或防控措施应急预案制

18、定情况施工 负责人施工专职安全员安全监理工程师业主 监督人验收时间销号时间审核人:填报人:联系电话:填报日期: 2013年 月 日 注：隐患编号方法：项目简称+合同段+编号。如：昌宁高速公路A1合同段第2个事故隐患,编号为“昌宁A1合同段002号”。简写昌宁A1-002。昌宁高速公路安全生产隐患排查结果汇总表 表四一、隐患排查项目数桥梁（ ）座、隧道（ ）单洞座、高边坡（ ）处、万吨级海港码头（ ）座、500吨级以上内河码头（ ）座、船闸( ）座、航电枢纽（ ）座、等级航道（ ）公里。二、从业单位建设（ ）家,设计（ ）家,监理（ ）家,施工（ ）家,其它（  ）。三、督查情况发文简报（件）（ ）、整改通知（件）（ ）、通报企业（家）（ ）、按合同规定处