糖尿病的诊断及自然病程

1、2021-11-10 糖 尿 病2021-11-10糖尿病的诊断及糖尿病的诊断及自然病程自然病程2021-11-10健康的生活方式太重要了！健康的生活方式太重要了！遗传和环境对发病的影响遗传和环境对发病的影响2021-11-10Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160

2、-7. 高血糖的诊断 IFH-Isolated Fasting Hyper-glycemiaI-IFG Isolated Impaired Fasting GlucoseIFG+IGTIPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemiaIsolated Impaired GlucoseToleranceFPG (mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖 (mmol/L)7.07.8 11.1I-IGT6.1 5.6EuglycemiaCombined Hyperglycemia2021-11-10IGT的定义 空腹血糖： 6.1mmol/L 服糖后2小时血糖：7.

3、811.1mmol/LIFG的定义 空腹血糖： 6.17.0mmol/L 服糖后2小时血糖：7.8mmol/L2021-11-10糖尿病前期糖代谢类型分布糖尿病前期糖代谢类型分布上海社区调查资料上海社区调查资料单纯 IFG: 1.7%单纯 IGT: 8.8%IFG+IGT: 1.2%IGR患病率: 11.7%Shanghai Diabetes Institute2021-11-102010指南：中国糖尿病患病率高达9.7%中国糖尿病人群数量占据全球的中国糖尿病人群数量占据全球的1/31/320082008年的调查结果显示，在年的调查结果显示，在2020岁以上的成人中，年岁以上的成人中，年龄标化

4、的糖尿病患病率为龄标化的糖尿病患病率为9.7%9.7%，而糖尿病前期的比，而糖尿病前期的比例更高达例更高达15.5%15.5%每每4 4个中国成年人中就有个中国成年人中就有1 1个高血糖状态者个高血糖状态者中国中国60.7%60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育有效的治疗和教育 2021-11-102021-11-10中国糖尿病流行特点2 2型糖尿病型糖尿病90%90%以上，以上，1 1型型5%5%，妊娠糖尿病，妊娠糖尿病5%5%，其他其他0.7%0.7%未诊断的糖尿病比例高于发达国家未诊断的糖尿病比例高于发达国家经济发达程度与糖尿病患病

5、有关经济发达程度与糖尿病患病有关男性，低教育水平男性，低教育水平低体重指数，餐后血糖增高低体重指数，餐后血糖增高50%50%缺乏儿童糖尿病流行病学资料缺乏儿童糖尿病流行病学资料2021-11-10如何确定高危人群，并进行筛查如何确定高危人群，并进行筛查易患糖尿病的人群易患糖尿病的人群7575克葡萄糖耐量试验，是克葡萄糖耐量试验，是CDSCDS推荐的诊推荐的诊断手段断手段 便宜、但繁琐，患者有时依从性差便宜、但繁琐，患者有时依从性差 实验变异较大，同时受进食的影响实验变异较大，同时受进食的影响 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c） 简便，易行，结果稳定，变异小，不受进食影响简便，易

6、行，结果稳定，变异小，不受进食影响 但是实验方法不一致，没有中国人的切点但是实验方法不一致，没有中国人的切点2021-11-101 1、所有体重超重、所有体重超重, ,体重指数（简称体重指数（简称BMIBMI）25kg/m225kg/m2和存在各种危险和存在各种危险因素的成年人群均应进行因素的成年人群均应进行7575克克OGTTOGTT和和HbA1cHbA1c检查：检查： 疏于活动者疏于活动者 一级亲属中患有糖尿病者，如父母、兄弟姐妹一级亲属中患有糖尿病者，如父母、兄弟姐妹 有巨大胎儿（胎儿出生时体重大于有巨大胎儿（胎儿出生时体重大于4 4公斤）分娩史者；或妊娠期公斤）分娩史者；或妊娠期间诊断

7、为妊娠糖尿病者间诊断为妊娠糖尿病者 有高血压史（血压有高血压史（血压140/90mmHg140/90mmHg或正在接受高血压治疗者）或正在接受高血压治疗者） 高密度脂蛋白（简称高密度脂蛋白（简称HDLHDL）0.90mmol/L0.90mmol/L和和/ /或甘油三酯或甘油三酯2.82mmol/L2.82mmol/L 患有多囊卵巢综合症的女性患有多囊卵巢综合症的女性 根据根据7575克克OGTTOGTT的检查，糖代谢状况为糖耐量减低（的检查，糖代谢状况为糖耐量减低（IGTIGT）、空）、空腹血糖受损（腹血糖受损（IFGIFG）或）或HbA1cHbA1c检查为检查为5.7%5.7%或以上者或以上

8、者 伴有与胰岛素相关的临床症状（如严重肥胖、黑棘皮病）伴有与胰岛素相关的临床症状（如严重肥胖、黑棘皮病） 有冠心病史有冠心病史2 2、年龄超过、年龄超过4545岁（无论是否有上述危险因素）岁（无论是否有上述危险因素）3 3、如果结果是正常的，糖尿病的检查应该每、如果结果是正常的，糖尿病的检查应该每3 3年进行一次，年进行一次，2021-11-1075克葡萄糖耐量试验克葡萄糖耐量试验空腹8小时以上75克葡萄糖水250ml 75无水葡萄糖100ml水 83克葡萄糖粉250ml水03060120180抽血查血糖 2021-11-102010指南指南：中国暂未将中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准：

9、列入糖尿病诊断标准：我国目前采用我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准年）糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1. 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1) 随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖） 或或2) 空腹血糖（空腹状态至少空腹血糖（空腹状态至少8 8小时没有进食热量）小时没有进食热量） 或或3) 葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖11.1（200）7.0（126）11.1（200）随

10、机血糖不能用来诊断随机血糖不能用来诊断IFGIFG或或IGTIGT2. 无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断2021-11-10病例患者患者xxxxxx，女性，女性，4343岁。岁。 体检发现体检发现FBG FBG 6.8mmol/L6.8mmol/L。随在门诊行。随在门诊行2 2个点的个点的7575克克OGTTOGTT，结果：空腹血糖结果：空腹血糖6.36mmol/L6.36mmol/L，2h 11.3mmol/L2h 11.3mmol/L，HbA1c 6.3%HbA1c 6.3%，无多饮、多尿、体重减轻等糖尿，无多饮、多尿、体重减轻等糖尿病症状。体重病症

11、状。体重60Kg60Kg，身高，身高1.58m1.58m，BMI 24BMI 242021-11-10诊断时应注意诊断时应注意除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另否则应在另1 1日重复试验以确认符合诊断标准；日重复试验以确认符合诊断标准；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少8 8小时小时随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断 IGT IGT 和和 IFGIFG应激状态（感染、创

12、伤、手术等）后应复查血糖应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖2021-11-10 糖尿病分型糖尿病分型 1 1型糖尿病型糖尿病( (胰岛胰岛 细胞破坏导致胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏素绝对缺乏) ) 免疫性介导免疫性介导 特发性特发性 2 2型糖尿病型糖尿病 - -以胰岛素抵抗为主以胰岛素抵抗为主 - -以胰岛素缺乏为主以胰岛素缺乏为主(WHO咨询报告，1999)2021-11-101 1型糖尿病型糖尿病免疫介导糖尿病免疫介导糖尿病 - - 胰岛细胞自身抗体胰岛细胞自身抗体(ICA)(ICA) - - 胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体(IAA)(IAA)- - 谷氨脱羧酶自身抗体谷氨脱羧酶

13、自身抗体(GAD(GAD6565) )- - 酪氨酸磷酸酶酪氨酸磷酸酶IA-2IA-2和和IA-2IA-2自身抗体自身抗体成人迟发自身免疫性糖尿病成人迟发自身免疫性糖尿病(LADA)(LADA) - - 起病年龄起病年龄1515岁以上，发病岁以上，发病6 6个月内无酮症发生个月内无酮症发生- - 发病时非肥胖发病时非肥胖- - 胰岛胰岛B B细胞自身抗体细胞自身抗体(GAD(GAD，ICA ICA 和和/ /或或IAA)IAA)阳性阳性- - 具有具有1 1型糖尿病易感基因型糖尿病易感基因特发性糖尿病特发性糖尿病 呈呈1 1型糖尿病表现而无明显病因学发现，有胰岛素缺乏，型糖尿病表现而无明显病因

14、学发现，有胰岛素缺乏，但始终无自身免疫的证据；遗传性强，与但始终无自身免疫的证据；遗传性强，与HLAHLA无关联无关联2021-11-10 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 A. A. 细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷 染色体染色体1212肝细胞核因子肝细胞核因子1(HNF1(HNF1)1)基因，即基因，即 MODY3MODY3基因基因 染色体染色体7 7葡萄糖激酶葡萄糖激酶(GCK)(GCK)基因，即基因，即MODY2MODY2基因基因 染色体染色体20 20 肝细胞核因子肝细胞核因子4(HNF4(HNF4)4)基因，即基因，即 MODYlMODYl基因基因 线粒体线粒体DNADNA

15、常见为常见为tRNAltRNAlLeu(UURLeu(UUR) )基因基因nt3243AGnt3243AG突变突变 其他其他2021-11-10 B.B.胰岛素作用的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷 A A型胰岛素抵抗，矮妖精样综合征及型胰岛素抵抗，矮妖精样综合征及RabsonRabsonMendenhallMendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变突变脂肪萎缩性糖尿病脂肪萎缩性糖尿病其他其他 C.C.胰腺外分泌病变胰腺外分泌病变 胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他性纤维

16、化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他2021-11-10D.D.内分泌腺病：内分泌腺病： 肢端肥大症、库兴综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞肢端肥大症、库兴综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他及其他E.E.药物或化学物诱导：药物或化学物诱导： VacorVacor( (杀鼠剂杀鼠剂) )、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、状腺激素、二氮嗪、 肾上腺素能激动剂、噻嗪类肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、利尿剂、苯妥英钠、 干扰素及其他干扰素及其他F. F.感染：感染： 先天性

17、风疹、巨细胞病毒感染及其他先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他2021-11-10G.免疫介导的罕见类型：免疫介导的罕见类型： 僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他H.H.伴糖尿病的其他遗传综合征伴糖尿病的其他遗传综合征 DownDown综合征、综合征、TurnerTurner综合征、综合征、 KlinefelterKlinefelter综合征、综合征、WolframWolfram综合征、综合征、FriedreichFriedreich共济失调、共济失调、HuntingtonHuntington舞蹈病、舞蹈病、LaurenceLaurenceMoonMoonBied

18、elBiedel综合征、强直性综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、肌营养不良、卟啉病、PraderPraderWilliWilli综合征及其他综合征及其他2021-11-10 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）并妊娠） 妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求产后只是在妊娠中显现而已，所以要求产后6 6周以上重周以上重新按常规诊断标准确认其归属新按常规诊断标准确认其归属

19、2021-11-10 糖尿病分型谱糖尿病分型谱 100 %Beta Cell Mass0% Insulin resistanceT1DMLADAT2DMIGTAging Aizawa, et al. Diabetic Med 19972021-11-101型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程触发因素触发因素糖尿病糖尿病糖尿病前期糖尿病前期遗传易感性遗传易感性胰岛炎胰岛炎- 细胞损伤细胞损伤100%0%2021-11-102型糖尿病的两大发病机制型糖尿病的两大发病机制胰岛素抵抗由始至终贯穿于糖尿病全过程胰岛素对肌肉、脂肪、肝脏生物效应灵敏性降低胰岛细胞功能受损初期：有效代偿，糖耐量正常IGT：代

20、偿能力轻度减退糖尿病：早期，仍有一定代偿能力，但对高血糖而言已明显不足以后，逐年减退，细胞逐渐减少为糖尿病加重，血糖难以控制，出现并发症的主要原因2021-11-10发病机理探讨胰岛功能减退及胰岛素抵抗2021-11-102021-11-102021-11-102021-11-10正常人及IGT/T2DM者滴注葡萄糖时早期及后期胰岛素分泌2021-11-10静注葡萄糖后的静注葡萄糖后的“第第1相胰岛素分泌相胰岛素分泌” 或或快速快速(急性急性)胰岛素反应胰岛素反应 (AIR)受试者空腹状态，快速 (1分钟内)静注葡萄糖20克或25克连续采血1、2、4、6、10、20、30、60分钟测血糖及胰岛素糖耐量正常(NGT)者血浆胰岛素迅速上升，在数分钟内达峰值继而快速(在10分钟内)下降此为“第1相胰岛素分泌”