【医学课件】 Repositionen und Ruhigstellungen

1、weiterbildung interdisziplinre notfallmedizin fr assistenzrzte vom 16.-19. april 2016repositionen und ruhigstellungenreferentin: dr. med. dorothe rhein straub leitende rztin interdisziplinre notfallstation luks sursee dr. med. d. rhein straub dr. med. d. rhein straubfingerluxation dr. med. d. rhein

2、straub berraschungsmoment“ oder oberstsche leitungsansthesie klinische diagnose schnellen, krftigen lngszug am gestreckten finger, zustzlichen druck in richtung auf gewnschte gelenk-stellung nach reposition rntgen (a.p., lateral) dr. med. d. rhein straub ruhigstellung bei dip:bei dorsaler luxation:

3、funktionell.bei palmarer luxation: stack-schiene fr 3 wochen (strecksehnenapparat); bei ossrem strecksehnenausriss: 6 wochen dr. med. d. rhein straub ruhigstellung bei pip (palmare platte, strecksehne):2-3-finger-gipsschienen in intrinsic-plus-stellung fr 3-4 wochen; 4-finger-schiene dr. med. d. rhe

4、in straub mcp: daumenknnel oder gipsschiene in intrinsic-plus-stellung dr. med. d. rhein straubst. moritz-gips verletzungen / operationen am ulnaren bandapparat des daumengrundgelenkes(skidaumen) verletzung daumenend-/grundphalanx dr. med. d. rhein straub merke: bei v. a. metacarpale-frakturen:rx: a

5、.-p., lateral und schrgansonsten: a.-p. und lateral dr. med. d. rhein straubscapholunre dissoziation = sl-bandlsion radiologisch: sl-distanz 2 mm(seitenvergleich!)im a.-p.-bildct-abklrungarthrographieoperative therapie dr. med. d. rhein straubperilunre luxation gehrt zu den am hufigsten bersehenenlu

6、xationen! distaler karpus wird nach palmar oder dorsalaus der os-lunatum-facette herausgehebeltund gleitet am os lunatum vorbei nach zentral meist bei sturz auf dorsalextendierte hand not-operation (gefhrdete durchblutung!) dr. med. d. rhein straub handgelenk (schematisch): a kahnbein (osscaphoideum

7、) b mondbein (oslunatum) c dreiecksbein (ostriquetrum) d erbsenbein (ospisiforme) e groes vieleckbein (ostrapezium) f kleines vieleckbein (ostrapezoideum) g kopfbein (oscapitatum) h hakenbein (oshamatum) dr. med. d. rhein straub normal: im a.-p.-bild:normal: os lunatumtrapezfrmigluxation: dreieckig

8、dr. med. d. rhein straubscaphoidfrakturen radiologie:(rx handgelenk a.-p. und lateral)scaphoid-quartettct scaphoid(problematik: ?) dr. med. d. rhein straubdistale radiusfrakturen rx: a.-p. und lateral, evt. scaphoid-quartett (besser ct scaphoid) reposition: bruchspaltansthesie im 45-winkel von dorsa

9、l-proximal unter bv-kontrolle (aspiration von frakturhmatom) aushang im mdchenfnger (dig i, ii und iii oder v) fr 15-20 minuten mit 5-8 kg extensionsgewicht je nach frakturtyp: druck von dorsal mit hyperflexion oder von palmar mit hyperextension dr. med. d. rhein straub dr. med. d. rhein straubac-ge

10、lenksluxationen (tossy) meist konservative therapie: funktionell, evt. mitella bei iii operative therapie bei arbeiten ber kopf / sportlern evaluieren dr. med. d. rhein straubclaviculafrakturen falls keine operation, dann funktionelle therapie: mitellarucksackverband veraltet! dr. med. d. rhein stra

11、ubschulterluxationen klassifikation:hufigste luxation?begleitverletzungen? dr. med. d. rhein straub vor und nach reposition kompletter neurovaskulrer status! rx aufnahmen: schulter a.-p. und neer wahl des erforderlichen ansthesieverfahrens hngt von einer vielzahl von faktoren ab: art / strke des tra

12、umas dauer der dislokation alter und zustand des patienten hufigkeit der dislokationen verhakte / nicht verhakte dislokation dr. med. d. rhein straub mgliche ansthesieverfahren: i. v. opiate und sedation kurznarkose infiltration des schultergelenkes dr. med. d. rhein straub repositionstechniken: ant

13、eriore luxation: nach hippokrates: rckenlage, gepolsterte ferse bei gestrecktem bein tief in die axilla, axialer zug am ausgestreckten arm. wenn muskulre verspannung gelst, kombinierte adduktions- und aussenrotationsbewegung zur reposition (ferse hypomochlion)in gewissen spitlern obsolet wegen gross

14、er gefahr von repositionsschden!bei muskulsen patienten, lteren luxationen dr. med. d. rhein straub dr. med. d. rhein straubtraktion-abduktion-aussenrotation,ellenbogen 90 gebeugttraktion-adduktion-innenrotation,ellenbogen 90 gebeugt dr. med. d. rhein straub nach kocher: patient liegt auf dem rcken,

15、ellbogen in 90 gebeugt, dann adduktion,aussenrotation, elevation und innenrotation dr. med. d. rhein straub nach arlt: patient sitzt auf einem stuhl,verletzte schulter ber der kante dergepolsterten stuhllehnearzt greift den rechtwinklig gebeugtenunterarm und bt einen kontinuierlichen zug nach kaudal

16、 aus, nach berwinden der muskulkren verspannung leichte aussenrotationsbewegung bei asthenischen / alten patienten, frischen / rezidivierenden luxationen dr. med. d. rhein straub dr. med. d. rhein straub dr. med. d. rhein straub davoser-methode: auch reposition nach tumi genannt dr. med. d. rhein st

17、raub dr. med. d. rhein straub schttelmethode“: patient liegt auf dem rcken, betroffener arm wird mit gestrecktem ellbogengelenk am handgelenk gehalten, unter axialem zug leichte schttelbewegungen unter stetiger elevation und aussenrotationhilfe durch zug mittels tuch und einem anderen helfer mit hyp

18、omochlion durch faust in axilla dr. med. d. rhein straub posteriore luxation: reposition durch lngszug am arm des liegenden patienten bei vorsichtiger aussenrotationtuch zur hilfe mit lateralem zug am humerusluxatio erecta dr. med. d. rhein straub luxatio erecta = luxation, bei der der oberarmkopf n

19、ach kaudal ausgekugelt ist bei zustzlich senkrecht nach oben gehaltenem arm klinisch: klassisches bild! reposition: am arm des liegenden patienten primr nach kranial einen kontinuierlichen lngszug ausben, dann kreisbewegung um ca. 160 in der horizontale nach kaudal umleiten, tuch um verletzte schult

20、er mit zug nach kaudal primr dr. med. d. rhein straub dr. med. d. rhein straub tips: tuch mit zug nach kranial hypomochlion in axilla durch helfer evt. scapula durch weitere person nach lateral drehen zeit lassen (relaxation der muskulatur) gute analgesie / relaxation dr. med. d. rhein straub nachbe

21、handlung der schulterluxationen: gilchrist: bei jungen patienten ( 30 jahre: 1 2 wochen bei lteren patienten: 3 4 tage danach isometrische kraftbungen durch physiotherapie (keine aussenrotation und abduktion ber 30/90 fr 6 wochen), funktionelle nachbehandlung evt. mri untersuchung (rotatorenmanschet

22、tenruptur) dr. med. d. rhein straub reposition bei proximalen/subkapitalen humerusluxationsfrakturen: durch den spezialisten! oftmals operativ (bei 3- und 4-fragment-frakturen obligat; rekonstruktion versus prothese) dr. med. d. rhein straubellbogengelenksluxation dr. med. d. rhein straub generell:

23、hyperextensionen wegen relativ grosser gefahr iatrogener schdel vermeiden. reine luxationen lassen sich meistens gut ohne vollnarkose reponieren. operationsindikationen: irreponible luxationen hochgradige instabilitt frakturen mit gelenkbeteiligung funktionell bedeutsame dislokation nerven- / gefssv

24、erletzungen dr. med. d. rhein straub klinik: sehr schmerzhaftuntersttzter verletzter armfedernde fixation bei ausgeprgter schmerzhaftigkeit bei bewegungunterarm scheint verkrzt bei prominentem olecranon rx aufnahmen:ellbogen a. p. und lateral dr. med. d. rhein straub hintere und seitliche luxation:

25、( 80-90 der elbogenlux. nach dorsoradial) patient liegt auf dem rcken arzt zieht am handgelenk mit unterarm in leichter beugestellung und supination; unterarm vermehrt flektieren helfer erzeugt gegenzug am distalen humerus nach dorsal bei seitlicher luxation: zustzlicher lateraler oder medialer druc

26、k notwendig dr. med. d. rhein straub dr. med. d. rhein straub anteriore luxation: patient liegt auf dem rcken humerus flach auf dem tisch, fixiert durch assistenten arzt umfasst mit einer hand das handgelenk, mit der anderen den proximalen unterarm: bei leichter beugung & supination zug ausben,

27、unterarm dann rechtwinklig beugen und langsam herunterdrcken dr. med. d. rhein straub dr. med. d. rhein straub divergierende luxation: patient in rckenlage am extendierten arm in lngsrichtung ziehen und proximale ulna und radius gleichzeitigdurch assistenten zusammendrcken dr. med. d. rhein straub d

28、r. med. d. rhein straub spezialfall 1: chassaignac-luxation dr. med. d. rhein straub = (sub-) luxation des radiuskpfchens aus dem lig. anulare heraus auch pronatio dolorosa genannt ist eine bei kleinkindern bis hchstens fnf jahren ( meist 1. 4. lj ) hufig vorkommende pronationsblockade.danach ist da

29、s lig. anulare krftiger und fester am radiushals verankert. dr. med. d. rhein straub repositionsmaneuver benannt nach dem franzsischen chirurgen charles marie douard chassaignac (1805-1879) dr. med. d. rhein straub sie entsteht durch starken, unvorbereiteten und pltzlichen zug am voll gestreckten un

30、d pronierten (innengedrehten) unterarm bzw. hand: das schreiende, sich wehrende kind an der hand vom boden hochziehen das kind hlt sich mit einer oder beiden hnden fest wird und krftig weggezogen an beiden hnden gehalten schnell im kreis gedreht wird dr. med. d. rhein straub repositionsmanver: ohne

31、ansthesieverfahren mglich meist bei eintreffen schon spontane reposition z. t. vergleichsaufnahmen der gesunden seite der in streck- und pronationsstellung gehaltene arm mit einer hand am handgelenk halten die andere hand umgreift das ellbogengelenk mit dem daumen in der ellenbeuge ber dem radiuskpf

32、chen unterarm dann supinieren und gleichzeitig beugen (gut hrbar) dr. med. d. rhein straub spezialfall 2: monteggia - verletzung dr. med. d. rhein straub = luxationsfraktur mit radiuskpfchenluxation und proximale ulnaschaftfraktur therapie: operativ dr. med. d. rhein straub speziallfall 3: galeazzi

33、- verletzung dr. med. d. rhein straub = radiusschaftfraktur mit ruptur der membrana interossea und luxation der ulna im distalen radioulnargelenk therapie: operativ dr. med. d. rhein straub nachbehandlung der ellbogenluxationen: gespaltener oberarmgips in 90-beugung und supination fr 14 tage, nach e

34、iner woche passive bewegungsbungen, dann funktionell kinder bis 12 jahre 3 wochen lang oberarmgips bei chassaignac-luxation nach reposition keine ruhigstellung notwendig dr. med. d. rhein straubhftgelenkluxationen dr. med. d. rhein straub radiologie:beckenbersicht und betroffene hfte axialbei v. a.

35、azetabulumbeteiligung evt. ala- und obturatoraufnahme, ct becken jedoch obligat reposition in allgemeinnarkose dr. med. d. rhein straub therapieprinzipien: sofortige reposition wegen gefahr der devitalisierung des femurkopfes durch zerreisung der kapsellgefsse dehnung / schdigung des n. ischiadicus

36、definitive versorgung nach sorgfltiger reposition und weiterer diagnostischer abklrung dr. med. d. rhein straub nach der reposition natrlich erneute radiologische, evt. computertomographische kontrolle! z. t. offene repositionen notwendig. nachbehandlung der hftluxationen: wachstumsalter: 1 woche be

37、ttruhe, dann 4-6 wochen teilbelastung erwachsenenalter: 1 woche bettruhe, evt. extension, abrollbelastung fr mindestens 3-6 wochen, evt. operative versorgung / revision (hft-tp) dr. med. d. rhein straubschenkelhalsfrakturen / pertrochantre femurfrakturen dr. med. d. rhein straub radiologie:beckenber

38、sicht tiefzentriert mit referenzkugel und betroffene hfte axial dr. med. d. rhein straubbeckenfrakturen bei dislozierten unteren und / oder oberen schambeinastfrakturen sehr hohe inzidenz fr gleichzeitig bestehende sacrumfrakturen ct becken nativ dr. med. d. rhein straubkniegelenksluxationen patella

39、luxationen medialer bandapparat berprfen nach der reposition kniegelenksluxationen: inzidenz: 1:500000 einhergehend mit ausgedehnten kapsel-band-verletzungen knieinstabilitten bei 30% begleitverletzungen des poplitealen neurovaskulren bndels operative therapie dr. med. d. rhein straub dr. med. d. rh

40、ein straub patellaluxationen immer zuerst reponieren, dann rntgen! kniegelenksluxationen repositionstechnik: patient in rckenlagehfte in 90 beugungstreckung des kniegelenkes bei gleichzeitigem druck mit der hand von lateral gegen die patella dr. med. d. rhein straub radiologie:rx kniegelenk ap / lat

41、eral und patella tangentialpatellahochstand: patellarsehnenruptur, st. n. patellaluxationpatellatiefstand: quadricepssehnenrupturtangentiales bild: patella nach lateral verkippt bei st. n. luxation, dysplasie dr. med. d. rhein straub patellaluxationen haben hohes risiko fr rezidive nach erstereignis

42、 oft arthroskopie zur beurteilung der gelenkschden notwendig / hmarthros aussplen nachbehandlung: fixierung in einer kniegelenksschiene in streckstellung (0 flexion) fr 2 wochen bei erlaubter vollbelastung, dann beugung bis 60 fr 2 wochen, nachfolgend bis 90 fr 2 weiter wochen, ab 7. woche frei dr.

43、med. d. rhein straub dr. med. d. rhein straubsprunggelenksluxationen dr. med. d. rhein straub wichtigste take-home-message? dr. med. d. rhein straub repositionstechnik: zug des fusses mit beiden hnden nach distal-ventral mit bergang in eine mediale zugrichtung assistent mit gegenzug am unterschenkel dr. med. d. rhein straub nach der reposition operative therapie notwendig (fixateur externe / primre versorgung) radiologie: osg true a.-p. (20 innenrotation) / lateral evt. unterschenkel mit kniegelenk a.-p. / lateral bei v. a. maisonneuve-fraktur dr. med. d. rhein straubfusswurzel- / mit