初次全膝关节置换术后膝关节僵硬的相关因素分析

1、初次全膝关节置换术后膝关节僵硬的相关因素分析论文联盟编辑。作者：林祥波，吴海山，李晓华，钱齐 荣，祝云利，吴宇黎【摘要】目的探讨初次全膝关节置换术后膝关节僵硬 的发病率和影响因素。方法1996年1 0月xx年10月回 顾性研究1216例初次全膝关节置换术。术后1年45例膝关 节屈曲度90°的患者作为对照组。两组根据年龄、性别、体 重指数(bmi )和美国麻醉分级(asa)等进行配对病例对照研 究分析影响因素。结果两组患者平均年龄、性别比例及术 前合并症比较，差异无统计学意义。术前(p=)和术中(p=)膝 关节屈曲度与术后膝关节屈曲度比较，差异有统计学意义。 术前和术后髌骨低位与术后膝

2、关节僵硬发生呈明显相关性 (p=)。结论初次全膝关节置换术后膝关节僵硬受多种因素 影响，选择合适的患者、术中仔细暴露、重建伸屈膝间隙、 减少髌腱和伸膝装置的损伤、选择合适假体、保持良好的下 肢力线和术后理疗等因素会明显减少膝关节僵硬的发病率。【关键词】全膝关节置换术僵硬关节纤维化预后活动 度病例对照研究abstractobjecticidenceandpredicto rprimarytka. methovetoevaluatethein rsofstiffkneesafte daretrospectivereviewasgiventothedsundergoingprimaryatafrom

3、l216patienttotalkneearthroplastybetweenoctoberl996and0ctoberfiveterthan90 ° flexiona eascontrolage,sex, icansocietyofanest ating,surgeon,impl nofthecontrolgroupofthetreatmentcasenductedtodetermine fstifftka. result renceswerefoundwite,ratioofsexandpre exionandintraopera dictiveofultimatep n (p=

4、andp=,respecti andpostoperativere atellarheightweres atedwithpostoperatstifftkapatientswithalyearpostoperativef lexionrangeof lessthan90° wastake nastreatmentfivetkapat i entswi thgreatlyearpostoperativ bodymassindex,amer hesiologists(asa)r anttype,andfixatiowerematchedtothose controlstudywasco

5、 predictivefactorso nosignificantdiffe hregardtothemeanag operativemedicalf1 tiveflexionwerepre ostoperativeflexio vely). preoperative lativelydecreasedp ignificantlycorrelivestiffness(p=). conclusionstiffne ssposttkaismultif actorial，carefulat tentiontosurgicalexposure,restoringg izingsurgicaltraum

6、 ment/extensormecha plantselection,andapkinematics,minim atothepatellarliga nism,appropriateim physiotherapymayallservetoreducethei ncidenceofpost tka stiffness.keyword s : totalkneearthrop lasty； stiffness； ar throfibrosis；outcome；rangeofmovement； case controlstudy膝关节僵硬是初次全膝置换术后并发症之一，发生率 为1。导致膝关节僵硬

7、的原因分为术前、术中和术后3 类。而kim2等认为上述原因与术后膝关节僵硬没有直接相 关性。daluga 3等认为糖尿病可能是影响膝关节僵硬的独 立因素。1996年10月xx年10月，回顾1216例初次全膝 关节置换术，分析术后1年膝关节僵硬的发生率和影响因素。 为初次全膝关节置换术后膝关节僵硬早期选择合适的治疗 方案提供指导。1资料和方法一般资料初次全膝关节置换术后1年45例膝关节屈曲 度90°的患者作为对照组。实验组和对照组根据年龄、性别、 体重指数、美国麻醉asa分级、术前影像学评价、术前kss、 oxford膝关节评分标准等进行配对。两组患者均合并一种或多种内科疾病。两组患者

8、术前诊断均为膝关节骨关节炎。所 有手术切口均采用膝前正中切口和髌旁内侧入路，去除后方 所有骨赘，必要时行软组织松解。实验组37例(%)使用后交 叉韧带替代型膝关节假体，8例(%)使用后交叉韧带保留型膝 关节假体，其中3例(%)既往曾行胫骨高位截骨术。对照组 40例(%)使用后交叉韧带替代型膝关节假体，5例(%)使用后 交叉韧带保留型膝关节假体。所有假体均为骨水泥固定型。评价标准采用膝关节屈曲度、术后kss、oxford膝关节 评分系统分别对术后6周、6个月、1年的膝关节功能进行 评价。影像学分析包括下肢站立位全长x线片观察胫股关节 对线、胫骨倾斜度和insall salva ti(is)指数评

9、价髌骨 高度。is指数正常范围为，小于为低位館骨，大于为高位 髌骨。统计学方法统计学处理采用统计软件。计数资料的描述 采用频数表示，计量资料的描述采用均值表示。两组数据比 较采用配对t检验。p2结果一般临床资料两组患者的平均年龄、性别、bmi和asa 分级比较，差异无统计学意义(p)(表1)。表1临床资料各种 术前合并症在两组患者中的发生率比较，差异无统计学意义 (p» (表2)。表2术前合并症情况比较(%)实验组实验组平均 手术时间为(±)min，对照组平均手术时间为(±)min，差异 无统计学意义(p=)。膝关节屈曲度及评分(表3)术前、术中及术后6周、6个

10、月、1年膝关节平均屈曲度，实验组和对照组比较差异有统 计学意义(p)。术后1年kss评分两组比较差异有统计学意 义。实验组kss评分为(土)分，对照组kss评分为(85土)分 (p=)。两组oxford平均评分术后6周比较差异有统计学意 义，实验组为(土)分，对照组为(士)分(p=)。影像学评价(表3)两组is指数术前(p=)和术后(p=)比较 差异有统计学意义。实验组is指数术前至术后没有明显改 变(p=)，对照组is指数术前平均至术后平均，有明显改变 (p=)。术前两组胫股对线差异无统计学意义。术后实验组外 翻角° ±°与对照组° ±

11、76;比较差异无统计学意义(p=)。实 验组胫骨倾斜度术前° ±°和术后° ±°比较差异有统计 学意义(p围手术期并发症实验组术中并发症2例为术中髌腱 部分撕裂(%)，对照组术中并发症1例(%) (p=)。实验组术前 膝关节屈曲度差，术中暴露困难，因此髌腱撕裂的发生率高。 术后早期并发症实验组2例(%)，其中1例消化系统并发症，1例为浅表切口愈合不良;对照组2例(%)，其中1例泌尿系 感染，未累及假体，1例为术后8个月膝关节创伤后血肿继 发切口深部感染，术后11个月行翻修术。两组术中及术后 并发症比较，差异无统计学意义(p)。3讨论定

12、义及发病率文献报道初次全膝关节置换术后膝关节 僵硬的定义不同，其发生率也不同。gandhi4报道膝关节 屈曲度10°或（和）术后6周屈曲10°合并（或）屈曲论文联 盟编辑。影响因素关于影响全膝关节置换术后膝关节僵硬的 因素，ritter6等证实术前膝关节活动度是影响术后膝关 节活动度的主要因素，其活动受限程度与膝关节僵硬程度呈 正相关。ritter7报道术中活动度是术后膝关节僵硬的影 响因素。本研究同样得出相同结论，实验组术中膝关节被动 屈曲度较对照组小，原因可能与术前存在伸膝装置挛缩或术 中难以获得满意的伸屈膝间隙有关。harvey 8 等认为影响 术后膝关节屈曲度最主要

13、的因素是术前诊断和术前屈曲度。 对于术前膝关节内外翻畸形和体重是否是影响因素存在争 议。kawamura9认为术前膝关节内外翻畸形会影响膝关节 活动度;shoji 10报道肥胖会限制术后膝关节活动度，主要 原因是后方软组织拚压;hamoui 11认为体重不会影响术后 功能和影像学表现。本研究中两组比较膝关节内外翻角度和 体重指数（bmi），差异无统计学意义，认为上述两种因素对 膝关节僵硬没有影响。全膝关节置换术后低位髌骨会限制膝关节屈曲，特别是 既往行胫骨高位闭合楔形截骨的患者中12。术后关节线抬 高或髌腱瘢痕挛缩造成相对髌骨低位，figg ie13等报道关 节线抬高10m m会限制膝关节屈曲

14、，shoji 10 等报道关节 线抬高16mm会限制膝关节屈曲。本研究发现实验组术后is 指数明显降低，对照组is指数升高。作者认为术前膝关节 僵硬会增加术中难度，切除过多脂肪垫、过分牵拉已相对短 缩的髌腱会潜在性的增加术后髌腱瘢痕形成和髌腱实质性 短缩。说明实验组较对照组更易于瘢痕形成或髌腱短缩。髌 腱瘢痕组织形成或关节线抬高可能影响术后膝关节僵硬。文献报道糖尿病患者初次全膝关节置换术和翻修术后 感染率增加，考虑糖尿病是影响膝关节活动度受限的独立因 素14 。实验组中术前合并症的患者例数明显高于对照组， 但术后1年并没有发现合并症与关节受限的关系，包括糖尿 病。膝关节僵硬的发生可能与患者的自

15、身体质有关。同时术 前合并症的严重程度可能会影响患者不能有效完成术后康 复锻炼，继而降低了关节活动度。ritter6等报道全膝关节置换术后6个月3年内膝关 节屈曲度仅增加°。本研究中全膝关节置换术后随访6个月 内膝关节活动度逐渐增加，术后6个月后实验组膝关节屈曲 度平均下降°，而对照组膝关节屈曲度仅增加°。基于这些 研究发现，术前应告知膝关节僵硬的患者术后关节活动度可 能没有明显改善，甚至降低。术后6个月膝关节屈曲度可能 是膝关节能够屈曲的最大程度。治疗方法全膝关节置换术后关节僵硬的治疗措施包括 理疗、麻醉下手法松解、关节镜下粘连带松解、切开松解术 或翻修术。每一

16、种治疗方法都存在局限性，应根据导致膝关节僵硬的原因采用合适的治疗方法。对于各种治疗方法的临 床结果，文献拫道不同。对于麻醉下手法松解无效的患者， 选择手术治疗要慎重，术前要对患者仔细评估，确实明确导 致膝关节僵硬的原因，才能取得预期的临床结果。对术前存 在膝关节僵硬的患者采用个体化理疗，使术前膝关节活动度 达到最大。围手术期对合并症进行相关治疗，使患者能更好 的康复锻炼。手术医生对术前膝关节僵硬的患者术中应充分 考虑到手术暴露的困难、重建合适的关节间隙、保持软组织 平衡、减少髌腱和伸膝装置损伤、选择合适假体。综合考虑 各种因素会明显减少全膝关节置换术后膝关节僵硬的发生。 【参考文献】1 bon

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18、o rognosticvariablesj. jarthroplasty,1991,6：119-201.4 gandhir,debeerj,loneriskfactorsforstiffkneesintotalkneearthroplastyj.jarthroplasty,xx,1:46-52.5 yercanh s, sugunts, bussiere c, etkneesaftertotalkneearthroplasty：prevalence,managementandoutcomesj. knee,xx,2：111-117.6 ritterma,leesahd,davisk,etran

19、geofmotionaftertotalk neearthroplasty： cl ustering, log linea rregressionandregr essiontreeanalysis j. jbonejointsurg ,xx,85-a: 1278-1282 .7 ritterma,campbellofrangeofmotiononthesuccessofatotalkneearthroplasty j jarthroplasty , 1987,2: 95-98.8 harveyia,barryk,kirbyaffectingrangeofmovementaftertotalkneearthroplastyj.jbonejointsurg(br),1993,75:950-95 5.9 kawamurah,bourneaffectingrangeofflexionaftertotalkneearthroplastyj. jorthopsc