医学ppt中国专家共识溶栓

1、瑞替普酶在瑞替普酶在stemi溶栓治疗溶栓治疗的中国专家共识的中国专家共识杨光田华中科技大学同济医学院附属同济医院 23时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命缺血缺血损伤损伤梗死梗死恢复心肌再灌注尽早、完全、持久限制梗死面积保护左室功能保护左室功能避免心衰和心源性休克心源性休克解决残余狭窄降低死亡率 / 改善预后yusuf s, et al. circulation. 1990;82(suppl ii):ii-117-ii-134.schrder r, et al. j am coll cardiol. 1995;26:1657-1664.567f. v. d. werf, eu

2、r heart j 1999; 20:14528v 作用快速作用快速v 高效高效 (接近接近100% timi 3 血流比例高血流比例高)v 再闭塞率低，保证远期疗效再闭塞率低，保证远期疗效v 半衰期长，给药方便半衰期长，给药方便 (静脉推注，持续有效静脉推注，持续有效) v 具有纤维蛋白特异性具有纤维蛋白特异性v 不良事件发生率低不良事件发生率低, 尤其是严重出血尤其是严重出血(ich)少少v 无抗原性无抗原性,不过敏不过敏v 性价比高性价比高溶栓药发展历程溶栓药发展历程第一代第二代第三代 链激酶和尿激酶，无溶栓特异性 开通率较低 出血发生率较高 阿替普酶（rt-pa），特异性溶栓药特异性溶

3、栓药 半衰期短半衰期短 给药方法复杂 瑞替普酶（r-pa），特异性溶栓药特异性溶栓药 渗透性溶栓，溶栓渗透性溶栓，溶栓速度更快速度更快 半衰期较长，可静半衰期较长，可静推给药推给药溶栓药物溶栓药物常规剂量常规剂量纤维蛋纤维蛋白特异白特异性性抗原性抗原性及过敏及过敏反应反应纤维蛋纤维蛋白原消白原消耗耗90min90min再通再通率率(%)(%)timi 3timi 3级血流级血流(%)(%)尿激酶尿激酶150150万单万单位位,60min,60min否否无无明显明显未知未知未知未知链激酶链激酶150150万单万单位位,30,3060min60min否否有有明显明显50503232阿替普酶阿替普酶

4、100mg100mg，90min90min是是无无轻度轻度75755454瑞替普酶瑞替普酶10mu10mu2,2,每次每次2min2min是是无无中度中度80806060急性st段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识可渗透到血栓内部，可渗透到血栓内部，渗透性溶栓渗透性溶栓去除糖基化结构，去除糖基化结构，进进一步延长半衰期一步延长半衰期切除后降低了肝细胞受切除后降低了肝细胞受体亲和力，从而延长了体亲和力，从而延长了半衰期半衰期（阿替普酶）（阿替普酶）（瑞替普酶）（瑞替普酶）溶栓更快速溶栓更快速给药更方便给药更方便瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比smalling rw

5、, hanna gp. in: califf rm, ed. thrombolytic therapy: new standards of care. part 1. 1996:9-15.weaver wd. eur heart j. 1996:17 (suppl f):9-15.reteplase （rpa）alteplase（tpa）分子分子非糖基化非糖基化 糖基化糖基化小小 大大 半衰期半衰期13 16 min3 6 min给药方式给药方式静脉注射静脉注射2次次 /30 min90min 静脉滴注静脉滴注纤维蛋白亲和力纤维蛋白亲和力低低 高高 纤维蛋白特异性纤维蛋白特异性 高高高高12瑞

6、替普酶与阿替普酶瑞替普酶与阿替普酶rapid-1rapid-1期临床研究期临床研究国内外其他临床观察国内外其他临床观察rapid-2rapid-2给药方式给药方式瑞替普酶瑞替普酶15 mu15 mu组（单次静推）组（单次静推）瑞替普酶瑞替普酶10 mu+5mu10 mu+5mu瑞替普酶瑞替普酶10 mu+10mu10 mu+10mu阿替普酶阿替普酶100mg100mg组（第一个小时组（第一个小时60 mg60 mg，其中，其中6-10 mg6-10 mg静推，其余的静推，其余的在在1 1小时内静滴完毕，而后以小时内静滴完毕，而后以20 mg/20 mg/小时静滴小时静滴2 2个小时）个小时）

7、研究方法研究方法 多中心、随机、平行的临床研究（多中心、随机、平行的临床研究（ 606 606例）例） 试验目的试验目的 - -瑞替普酶瑞替普酶三种不同给药方式和三种不同给药方式和阿替普酶标准用法阿替普酶标准用法 治疗治疗stemistemi疗效的评价疗效的评价rapid-irapid-in rparpa（瑞替普酶）（瑞替普酶） 10 mu+ 10 mu 10 mu+ 10 mu静脉推注，是最佳的给药剂量静脉推注，是最佳的给药剂量n rparpa（瑞替普酶）（瑞替普酶） 溶栓作用强于溶栓作用强于t-pat-pa（阿替普酶）（阿替普酶） rapid-i rapid-i 有有 效效 性性 结结 论

8、论(timi 2-3) (timi 2-3) 和完全再灌注率和完全再灌注率 (timi 3)(timi 3)smalling rw et al. smalling rw et al. circulationcirculation. 1995;91:2725-2732, with permission. 1995;91:2725-2732, with permission.病人病人 (%)(%)rt-pa rpart-pa rpa3-h 3-h 持续静点持续静点 10 u + 10 u10 u + 10 u* *p p .01 vs rt-pa.01 vs rt-pa p p .05 vs rt

9、-pa.05 vs rt-pa90 min90 min60 min60 mintimi 2timi 2timi 3timi 3rt-pa rpart-pa rpa3-h 3-h 持续静点持续静点 10 u + 10 u10 u + 10 u6363 49495151* *333378786666777785850 02 20 04 40 06 60 08 80 01 10 00 01616 瑞替普酶组：瑞替普酶组：10mu+10mu,10mu+10mu,隔隔30min30min各静推一次各静推一次 阿替普酶组：阿替普酶组：100mg100mg，静滴，静滴90min90min研究方法研究方法 多

10、中心、随机、平行的临床研究（多中心、随机、平行的临床研究（ 324 324例）例） 瑞替普酶静脉推注瑞替普酶静脉推注与与加速型阿替普酶静脉滴注加速型阿替普酶静脉滴注对对stemistemi梗塞动脉再通的疗效比较梗塞动脉再通的疗效比较rapid-2rapid-2试验目的试验目的给药方式给药方式rapid-2rapid-2有效性结论有效性结论nrparpa（瑞替普酶）静推的疗效明显优于加速型阿替普酶静滴，（瑞替普酶）静推的疗效明显优于加速型阿替普酶静滴， 尤其是尤其是60min60min内的开通率内的开通率 开通率开通率 (%)rt-pa(n=115)rt-pa(n=146)rpa(n=157)9

11、0 min60 min6682*8373timi 2timi 3102030405060708090037516045rpa(n=121)* p 0.01 10 mu + 10 mu rpa p 75岁则只给予氯吡格雷岁则只给予氯吡格雷75mg口服，随后口服，随后氯吡格雷氯吡格雷75mgd，建议用至，建议用至1年。年。u在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，gpba受体拮受体拮抗剂不推荐溶栓时常规应用。抗剂不推荐溶栓时常规应用。31瑞替普酶溶栓辅助用药瑞替普酶溶栓辅助用药抗凝治疗（以下方法任选一种）抗凝治疗（以下方法任选一种）u普通肝素：溶栓前先静

12、脉注射普通肝素普通肝素：溶栓前先静脉注射普通肝素60u60ukgkg（最大量（最大量4000u4000u），继以），继以12u12ukgkg-1-1h h-1-1（最大（最大1000u1000uh h），使），使apttaptt值维持在对照值值维持在对照值1.51.52.02.0倍（约倍（约505070s70s），最多应用），最多应用48h48hu依诺肝素：静脉推注依诺肝素：静脉推注30mg30mg，随后，随后1mg1mgkgkg皮下注射，皮下注射，1 1次次12h12h，可使用至，可使用至8d8d；7575岁者，不用静脉负荷量，直接岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mg0.75mgkgkg皮

13、下注射，皮下注射，1 1次次/12h/12h，可使用至，可使用至8d8d。无论年龄，肌酐清除率。无论年龄，肌酐清除率30ml30mlminmin者，给予者，给予1mg1mgkgkg皮下注射，皮下注射，1 1次次24h24hu磺达肝癸钠：溶栓前静脉注射磺达肝癸钠：溶栓前静脉注射2.5mg2.5mg，随后每天皮下注射，随后每天皮下注射1 1次（次（2.5mg2.5mg），可），可用至用至8d8d32 瑞替普酶溶栓疗效评估瑞替普酶溶栓疗效评估v 冠状动脉造影冠状动脉造影timi 2或或3级血流是评估冠状动脉血流灌注的级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准金标准”v 临床常用的间接判定指标包括症状、心

14、电图、心肌酶学峰值、临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性pci瑞替普酶溶栓疗效评估瑞替普酶溶栓疗效评估u 606090min90min内抬高的内抬高的stst段至少回落段至少回落5050。u 肌钙蛋白峰值提前至发病肌钙蛋白峰值提前至发病12h12h内，肌酸激酶内，肌酸激酶mbmb同工酶峰提前到同工酶峰提前到14h14h内。内。u 2h2h内胸痛症状明显缓解。内胸痛症状明显缓解。u 治

15、疗后的治疗后的2 23h3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（传导阻滞（avbavb），或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、），或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。窦房传导阻滞伴或不伴低血压。 上述上述4 4项中，在症状减轻的同时，心电图变化和心肌损伤标志物峰值项中，在症状减轻的同时，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。前移最重要。溶栓治疗后临床情况溶栓治疗后临床情况pcipci建议建议临床判断溶栓失败或不确定临床判断溶栓失败或不确定立即行补救性立即行补救性pcipci缺血复发或再闭塞缺血复发或再闭塞立即行立即行pcipci血流动力学不稳定的室性心律失常血流动力学不稳定的室性心律失常立即行立即行pcipci心源性休克心源性休克立即行立即行pcipci存在大量缺血的心肌存在大量缺血的心肌立即行立即行pcipci严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿 （killip killip ）立即行立即行pcipci临床判断