79-颈椎硬膜外脓肿3例诊治分析三院卢斌

1、颈椎硬膜外脓肿诊治分析 卢斌，罗科锋，蒋国强，陆继业，岳兵，史超路 作者单位：315010宁波，宁波大学附属医院 通信作者：卢斌，email： lubinmedmail. com. cn【摘要】目的 探讨颈椎硬膜外脓肿的临床特点和治疗方法，以提高检出率和疗 效。方法 回顾性分析3例颈椎管内硬膜外脓肿患者的临床资料，观察记录其 治疗前、治疗后四周、1年及2年的疼痛视觉评分(vas),日本矫形外科学会评 分法(joa)评估患者神经功能情况，血指标化验、血培养及脓液培养检测其致 病菌。结果手术均取得成功，其中2例患者行颈前路椎间盘切除减压融合术加 脓肿清除，另外1例行保守治疗。术后患者vas评分较术

2、前均增加，血沉和血白 细胞及中性粒细胞比率较术前明显好转，血培养及脓液培养结果均为金黄色葡萄 球菌。结论 硬膜外脓肿常见致病菌是金黄色葡萄球菌，应及时釆取手术治疗以 防止神经功能恶化。【关键词】硬膜外脓肿；颈椎；疼痛中图分类号：r687. 3analysis of the diagnosis and treatment for cervical spinal epidural abscess lu bin, luo kefeng, jiang guoqiang, et al. department of orthopaedic surgery, the affiliated hospital

3、of ningbo university, medical school, ningbo 315020abstract】 objective : spinal epidural abscess (sea)of cervical spine is a rare infectious disorder, often with a delayed diagnosis , and associated with significant morbidity and mortality rates. we conducted a retrospective study to define its clin

4、ical charactetistics 、 treatment and to improve the outcome of sea. methods: the medical charts of 3 men with cervical sea over a 11-year period (from 2000-2011) were reviewed and analyzed. result: 2 cases had underlying diseases of diabctcs, 1 had initial infection with his finger. localized cervic

5、al severe pain (vas 8-9), neural deficit were the common manifestation. the erythrocyte sedimentation rate (esr) and white blood cell were abnormally high, as wel 1 as the rate of neutrophil. staphylococcus aureus was the cause of sea isolated from blood (1 case)and pus (2 cases) 2 cases had operati

6、ons of anterior cervical diskectomy and fusion after pus was cleaned, the other case was accepted with conservation treatment. all had a good result when follow-up conclusions: severe neck pain without injury in a diabetes patient with significant risk for sea warrants an immedieite magnetic resonan

7、ce imaging examination and neural physical check frequently. staphylococcus aureus was the most common cause of sea. surgical treatment can isolate the causative organism and decompress the cord in cases of neurological deterioration or severe pain.keywords: spinal epidural abscess; cervical spine ;

8、 pain近年来硬膜外脓肿(sea)发病率不断升高，可能与社会老龄化、静脉吸毒、脊 柱内固定及椎管内外操作等相关。自发性sea早期表现为剧烈颈痛，很容易被 误诊，病情发展迅速，易发展为瘫痪甚至死亡。笔者回顾性分析3例硬膜外脓 肿患者的临床资料，分析其发病特点、症状及治疗情况，现报道如下。1资料与方法1. 1 一般资料 收集2000年6月至2011年6月宁波大学附属医院收治的3 例颈椎sea患者，均为中年男性，41岁54岁，屮位年龄为(51)岁，无外科 手术或硕膜外麻醉置管或静脉长期用药等诱发因素。2例患者合并糖尿病，其中 1例还存在前期手指感染。所有患者均表现为明显的颈痛，1例出现一侧神经压

9、迫症状，2例出现脊髓压迫不全瘫症状。入院时血常规检查，白细胞、中性粒细 胞、血沉、crp及空腹血糖均较正常范围有所增加。1.2方法广谱抗牛素静脉滴注治疗，观察并评估神经功能的变化，其中2例患者出现神经 症状加重趋势，全麻下行单节段acdf (颈椎前路椎间盘切除植骨融合术)+颈椎 管内脓肿清除术，术中抽取脓性液体行培养，术后给予积极降血糖及万古霉素抗 感染治疗。1例患者神经功能未见明显恶化趋势，行血培养后，给予激素、万古 霉素针剂等对症治疗。至血常规、esr及crp等化验连续2次正常后，停用抗生 素并出院。手术治疗患者于术后第3天对患者行颈椎正侧位x线片和ct检查。 并在岀院后4周、1年及2年复

10、查时拍摄颈椎mri,用于评价患者术后颈椎管脓 肿复发与否。1. 2观察指标采用颈部及上肢疼痛视觉模拟评分(vas),日本矫形外科学会评分法(j0a)对患 者术前，术后第4周，1年，2年等时间节点的神经功能情况进行评估。影像学指标(对比术前和术后即刻、术后1刀、1年及2年的iri检查，观察脓 肿信号完全消失、椎体信号无异常即为治愈。)图1.病例3术前(a、b),术后2年(c)颈椎mrt对比a c6/7椎管内硬膜外脓肿压迫脊髓b c6/7椎间盘水后方脓肿（白箭）将脊髓 朝左后外侧推移c术后2年mri复查见椎管内无脓肿信号，椎体无骨髓炎信号 改变2结果所有患者均随访2年，mri检查脓肿无复发，1例下

11、肢后遗轻度乏力。出院后复 查血沉和血白细胞及中性粒细胞比率正常。血培养及脓液培养显示金黄色葡萄球 菌为其致病菌。所有患者joa及ws评分较术前均有改善。采用均数土标准差表 示术前、术后4周、1年、2年的评分。术前数值分别与术后3个时间节点进行 配对t检验。joa评分术前11±6.1,术后4周14±35, t二1.95, p二0. 188；术 后1年和2年均为16±1.7, t二1.9, p二0.185,按照p0. 05为存在统计学差异， 表明经过积极治疗，术后神经功能与术前无明显差异。vas评分术前& 3±0. 58, 术后4周、术后1年和2年均

12、为1. 0土0. 0,术前和术后评分t检验,t二22,p二0. 02, 按照p005为存在统计学差异，表明经过治疗后颈肩肢体痛与术前存在显著差 异。3讨论自发性sea病例相当罕见，发生率在入院患者屮占万分之12。而颈段sea 较胸腰段sea更少见，lasker认为颈椎sea仅占所有sea病例的12%叫 因症 状不典型，常致诊治延误，岀现神经系统不可逆损害甚至全身脓毒血症乃至死亡 4osea感染的发生一般通过三个渠道，临近部位感染、通过血行扩散和医源性 感染，但30%40%的病例并不能确定感染途径叫 感染和患者的自身免疫力低下 相关，常发生在中年或者老年患者叫 及合并糖尿病、酒精成瘾、肝病等免疫

13、抑 制的患者。本组2例合并糖尿病，其中1例血糖控制不佳，病情也相对危重。 所有患者的esr、血白细胞和中性细胞比率均升高，这有利于对普通颈椎病的鉴 别，也有利于和硬膜外血肿进行鉴别。另外，esr是检验抗菌素治疗及外科手术 治疗是否有效的一个标准。金黄色葡萄球菌感染是最常见的细菌，大概60%的椎管内脓肿是金黄色葡萄 球菌所致，po-yu huang9的一组29例sea, 17例（58%）为甲氧西林敏感的金 葡菌感染，12例为耐甲氧西林金葡菌感染。木组3例患者全部取得细菌培养， 结果都是非耐药金黄色葡萄球菌感染，考虑为社区获得性感染。在等待细菌培养 结果明确致病菌z前，凭经验首先考虑应用万古霉素治

14、疗是正确的。对于颈椎sea的诊断，主要从无外伤却岀现严重颈痛、发热、神经功能障碍 寻找线索。本组sea患者严重颈痛，vas评分达到严重程度，为89分，一般 的颈椎病颈痛常为46分他。吴文坚何等报道颈椎外伤骨折vas评分平均为8. 3 分，可见颈椎sea的疼痛度类似于骨折，与普通颈椎病的轻、中度颈痛不相类似。 所以当患者没有任何外伤却出现无法解释的剧烈颈痛时，需要警惕sea可能。发 热症状是感染性疾病的重要标志性症状，但sea却可以不发热，有学者统计无发 热的sea病例发生率可以达到45%1例患者入院时体温正常，是直接导致术 前误诊的主要原因，误以为椎管内占位灶为“游离髓核”。当术中发现椎管内占

15、 位的液体为脓液并培养岀金黄色葡萄球菌后，才追问出术前有末端手指感染病 史。快速出现神经症状，包括神经根和脊髓压迫症状是另一个重要的线索。一些 不可预料的突发瘫痪及瘫痪加重，有必要进行临床的频繁神经功能检查和评估， 甚至多次紧急mr1检查。本组3例颈痛3天到2周就出现神经症状，瘫痪早期 就可出现，其中1例甚至数小时后迅速恶化，排尿、行走功能障碍。对于严重颈 痛，同时合并浅表有化脓性感染灶的发热患者，必须要警惕sea的发生，即便就 诊时没有神经功能的损害。反复多次mri检查更能有效确诊颈椎管内脓肿形成、 提早发现病灶部位和大小，尽快制定诊疗计划。本组2例患者均采用充分的病灶清除，一期植骨融合内固

16、定术并获得治愈， 复查2年没有出现慢性骨髓炎等征象，说明即使是非特异性感染，甚至葡萄球菌 感染，只要手术病灶清除充分、抗生素敏感有效，植入内固定材料并非是绝对禁 忌症。综上所述，如果合并糖尿病及远处感染及发热，esr等升高，必须警惕颈椎 sea发生。金黄色葡萄球菌是颈椎sea的常见致病菌。颈椎sea患者瘫痪可以迅 速恶化，需要频繁进行体格检查，甚至需耍多次行mr1检查。手术能分离出致病 菌，方便神经减压和缓解疼痛，减少病残发生，应用万古霉素治疗，能提高手术 成功率，预防复发。4参考文献l.n ussbaum es, rigamo nt i d, standi ford h, e tai. sp

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