501内科护理学【讲义】(9)

1、第六节冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理本节考点心绞痛及心肌梗死的病因、临床表现、治疗要点及护理冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、阻塞和(或)因冠状动脉痉挛导致 心肌缺血缺氧，英至坏死而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠状动脉粥样皎化性心脏病 是动脉粥样硕化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人民健康的常见病。本病多发生在40岁以后， 男性多丁女性，脑力劳动者较多。(一) 病因及发病机制本病是多病因的疾病，即多种因索作用于不同环节所致。这些因索称为危险因索或易患因素。1. 血脂异常目前认为脂质代谢异常是冠状动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇(tc)

2、、甘油三酯(tg)、低密度脂蛋白(ldl)或极低密度脂蛋白(vldl)增高；高密度脂蛋白尤其是它的亚组分ii (hdlii)减低,载脂蛋白a (apoprotein a, apoa)降低和载脂蛋白b (apob)增高都被认为是危险因素。新近研究认为脂 蛋白(a)增高是独立的危险因素。2. 高血压收缩压和舒张压增高都与本病关系密切。高血压病人患本病者较血压止常者高34倍，冠状动 脉粥样硬化病人60%70%患冇高血压。3. 吸烟吸烟可造成动脉壁氧含量不足，促进冠状动脉粥样硬化的形成，吸烟者与不吸烟者比较，本病的发 病率和病死率增高26倍。且与每日吸烟的支数呈正比，被动吸烟也是危险因索。4. 糖尿病

3、和糖耐量异常糖尿病病人中本病发病率比非糖尿病病人高2倍。本病病人常见糖耐量减低。5. 其他 肥胖(体重超出标准休重20%以上)； 缺少体力活动，工作紧张压力大的脑力工作者； 高热量、高胆固醇、高糖和盐食物者； a型性格者，性格急躁、好胜心强、经常强迫自己完成工作或任务，不顾休息、不注意劳逸结合者； 年龄在40岁以上男性或女性绝经期后； 家族遗传等。一、心绞痛心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部 不适为主要表现的临床综合征。病人多40岁以上，男性多丁汝性。悄绪激动、劳累、饱餐、受凉等为发作 诱因。（一）病因及发病机制1. 心肌氧耗的多少由心

4、肌收缩强度、心肌张丿j和心率决定，所以心肌氧耗的指标-般用心率与收缩压的乘 积来计算。2. 心肌能量的产牛耍求大量的氧供，心肌平时也能最人限度地利用冠脉血流中的氧。因此氧供再需增加时 已很难再从血液屮更多地摄取氧，只能依靠增加冠脉血流量。3. 在正常情况下，冠状动脉循环血量会有很大的储备，运动、心动过速使心肌氧耗量增加时，可通过神经 体液的调节，扩张冠状动脉，増加冠脉血流量以进行代偿，故正常人不出现心绞痛。4. 当冠状动脉病变导致管腔狭窄或扩张性减弱时，限制了血流量的增加，但心肌的供血量尚相对地比较稳 定，不发生心绞痛。一旦心肌负荷突然增加，如体力活动、情绪激动、冠状动脉痉挛以及发生左心衰竭，

5、 使心肌张力增加、心肌收缩力加强、心率增快，从而使心肌氧耗量增加，心肌对血液的需求量增加，而此 时，冠脉血流量不能相应增加來满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，心绞痛发作。5. 产生痛觉的原因可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物如乳酸、丙酮酸等酸性物质或 类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内口主神经的传入神经纤维末梢，经15胸交感神经节和相应脊髓段， 传至人脑而产牛痛觉。（二）临床表现1症状以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：（1）诱因：常因体力劳动或情绪激动而诱发，也可在饱餐、寒冷、吸烟、心动过速时发病。疼痛发生在体 力劳动或激动的当时。典型的心绞痛常常在诱发

6、条件相似的情况下发生。（2）性质：常为压迫、紧缩或发闷感，也可有烧灼感，但不是锐痛或刺痛，偶伴濒死恐惧感。发作时，病 人常不自觉地停止原來的活动，直至症状缓解。（3）部位：主要位于胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左 肩、左臂内侧达无名指和小指,或至咽、颈、背、下颌部等。（4）持续时间和缓解方式：疼痛持续15分钟，很少超过15分钟，休息或舌下含服硝酸甘油缓解。可数天、数周发作1次，亦可日内多次发作。2体征平时一般无异常体征。心绞痛发作时常表现血压升高、心率增快，浙色苍白、表情焦虑、皮肽冷或出汗，有时心尖部可出现第四心音、暂时性收缩期杂音。（三）治疗原则心绞

7、痛治疗应达到两个目标，即缓解急性发作和预防再发作。从而降低不稳定心绞病和心肌梗死的发牛。1. 发作时的治疗（1）休息：发作时应立即休息。-般病人在停止活动后症状即可缓解。（2）药物治疗1）较严巫的发作，需选用作用快、疗效高的硝酸酯制剂。这类药物可扩张冠状动脉，增加冠脉的循环血量; 还可通过扩张周围血管，减少静脉回心血量，减低心室内容量及心室腔内压力，降低心排血量和血压，从 而减轻心脏前、后负荷和心肌氧耗量，缓解心绞痛。常用药物冇： 硝酸甘油片：0.30. 6mg；舌下含服，12分钟起效，作用持续30分钟左右。研究证明对90%以上病人 有效长期反复应用可产生耐药性而使药效降低，停用10小时以上，

8、又可恢复有效。 硝酸异山梨酯:每次剂量510mg,舌f含服,25分钟见效,作用维持23小时,也可应用喷雾吸入 剂。2）烦躁不安、疼痛剧烈者可用镇静剂或考虑肌注吗啡510mg。2. 缓解期的治疗药物治疗：使用作用持久的抗心绞痛药物，可单独选用、交替应用或联合应用。1）硝酸酯制剂：硝酸异山梨酯、缓释制剂、5-单硝酸异山梨醇酯、长效硝酸廿汕制剂2）b受体阻滞剂：抗心绞痛作用主耍是通过阻断拟交感胺类对心率和心肌收缩力受体的刺激作用，减慢心率、降低血压、降 低心肌收缩力，减少心肌氧耗量。h前临床常用口服药物有：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔2.5每日1次、卡维地洛3）钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫、硝苯地

9、平4）抑制血小板聚集药物：阿司匹林、双嚅达莫（四）护理措施1 活动与休息心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息，舌下含服硝酸甘油，协助病人采取舒适的体位。不稳定性心绞病应卧床休息13天，保证睡眠。2.饮食护理应进食低热量、低脂、低胆固、低盐、高纤维素易消化饮食，戒朋酒及辛辣食物，避免进食过快过饱，防止便秘。3心理护理解除病人紧张不安情绪；病人疼痛缓解后，与其一起讨论引起心绞痛发作的诱因，总结缓解的方法，要减少或避免诱因如避免过度劳累、情绪过分激动或悲伤、寒冷刺激；保持情绪稳定，心情愉快, 改变急躁易怒、争强好胜的性格等。4. 给氧 呼吸怵i难发组者给予吸入氧气。维持血氧浓度达到90%以上。5. 用

10、药护理 发作时给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯5lomg舌下含服，若服后35分钟仍不缓解，可再服1次； 对于心绞痛发作频繁或含服硝酸廿油效果差的病人，遵医嘱静滴硝酸廿油： 烦躁不安，疼痛剧烈者可遵医嘱肌注吗啡510mg； 监测血压及心率的变化，注意滴速的调节，并嘱病人及家属切不可擅口调节滴数而引起低血压； 部分病人用药后可岀现面部潮红、头胀痛、头昏、心动过速，应告诉病人是由于药物扩张血管所致，以 解除其顾虑，第1次用药，嘱病人平卧一段时间； 青光眼、低血压病人忌用。4. 疼痛的观察评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间，严密观察血压、心电变化和有无面色苍白、大汗、 恶心、呕吐等。瞩病人疼痛发作或加重时

11、立即告诉护士和医师。5. 病悄的观察与处理观察病人在活动屮有无呼吸困难，胸痛：脉搏过快等反应，一旦出现上述症状，应立 即停止活动，并给予积极的处理，如含服硝酸甘油、吸氧。必要时床边24小时心电监测，定期复查心电图、 血糖、血脂，积极控制和治疗高血压、糖尿病、高脂血症。二、急性心肌梗死急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久 地缺血导致心肌坏死。（一）病因与发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口堵塞所致）。当 病人的一支或多支冠状动脉管腔狭窄超过75%, 旦狭窄部血管粥样斑块增大、破溃、出血，局

12、部血栓形成、 栓塞或出现血管持续痉挛，使管腔完全闭塞，而侧支循坏未完全建立；心肌严重而持久地惫性缺血达1小 时以上，即可发生心肌梗死。（二）临床表现与心肌梗死部位、面积的人小、侧支循环情况密切相关。1. 先兆症状约有50%81. 2%的病人在起病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等 前驱症状。特别是新发牛心绞痛及原有心绞痛加重较为突出，表现为发作较以往频繁，程度较前剧烈、持 续时间较久，硝酸廿油疗效较差，诱发因素不明显。心电图呈现明显缺血性改变即不稳定性型心绞痛的表 现。及时住院处理，可使部分病人避免发生心肌梗死。2. 典型症状(1) 疼痛：为最早出现的最突出的症状。多发生

13、丁清晨安静时，诱因多不明显疼痛性质和部位与心绞师相似，但程度较重，常呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样，伴冇大汗、烦躁不安、 恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，口服硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、 颈部、背部放射而被误诊。少数急性心肌梗死病人可无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。(2) 全身症状：疼痛后2448小时可出现发热，体温升高至38°c左右，可持续37天。伴心动过速、白 细胞增高、红细胞沉降率增快。因坏死物被吸收所引起。(3) 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气，重者可发生呃逆。与坏死心肌刺激迷 走神经以及心排血量卜降组织器官血液灌

14、注不足有关。(4) 心律失常：见于75%95%的病人，多发生在起病12天内，尤以24小时内最多见。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期询收缩。频发的、成对出现的、多源性或呈r on t现象的室性期前收 缩以及短阵室性心动过速常为心室颤动的先兆。心室颤动是心肌梗死病人24小时内死亡的主要原因。下壁 梗死易发生房室传导阻滞。(5) 低血压和休克：疼痛中常见血压下降不一定是休克，而是低血压。但疼痛缓解而病人收缩压仍低于80iiiiihg并伴有面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，反应迟钝了甚至晕厥则为心源性休克。为心肌大面积坏死，心肌收缩无力，心排血量骤减所致。休克多

15、在起病后数小时至一周内 发生，发生率约为20%左右。(6) 心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病初几天内或在梗死演变期出现，为槌死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致。其发生率约为32%48%。病人表现为呼吸困难、咳嗽、烦躁、发绡等，重者出现肺水 肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭体征。右心室心肌梗死者可-开始即出现右心衰竭表 现，伴血压下降。3. 体征(1) 心脏体征：心脏浊咅界可正常或轻屮度增大；心率多增快，也可减慢；心尖部笫一心咅减弱，可闻及 第四心音奔马律；部分病人在心尖部可闻及粗糙的收缩期杂音或喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂 所致:10%20%病人在起病23天出现心包

16、摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致。(2) 血压：除急性心肌梗死早期血压可一过性增高外，几乎所有病人都有明显的血压降低。原有高血压的 病人，血压可降至止常以下。(3) 其他：当伴有心律失常、休克或心力衰竭时可出现相应的体征。(三) 辅助检查1 血清心肌酶测定: 其中血清肌酸激酶（ck）可在起病后6小时以内升高，24小时达高峰，34天恢复止常；天门冬氨酸氨基 转移酶（ast）在起病612小时内升高,2448小时达高峰,36天后恢复正常；乳酸脱氢酶（ldh）起 病810小时后升高，23天达到高峰，12周后恢复正常。2. 心电图急性透壁性心肌梗死的心电图常有特征性改变及动态演变过程。（1）特征性改变：

17、急性期可见: st段抬高呈弓背向上（反映心肌损伤），在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现; 宽而深的q波（反映心肌坏死），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；t波倒置（反映心肌缺血），在面向损伤区周巳心肌缺穴区的导联上出现。非st段抬高心肌梗死者的心电图可有两种表现: 有st段压低但无病理性q波; 无st段抬高也无病理性q波，仅有t波倒置。（2）动态性改变: 起病数小时后，st段明显抬高，弓背向上，与直立的t波连接形成单向曲线，并出现病理性q波，同时r波减低，为急性期改变； 在非治疗干预的情况下，抬高的st段可在数日至2周内逐渐冋到基线水平，t波变为平坦或倒置，为亚 急性期； 在非治疗干预的悄

18、况数周后，t波倒置加深呈冠状t波，此后逐渐变浅、平坦，部分可在数月或数年后恢 复直立，也可能永久存在，为慢性期改变；q波大多永久存在。但在治疗干预的情况下，动态演变过程各阶 段会提前发生，持续时间变短或发生变化。非st段抬高心肌梗死演变可出现： st段普遍压低，继而t波倒置加深成对称，但无病理性q波始终不会出现； t波倒置可在16个月恢复正常。（3）定位：可根据特征性心电图改变的导联数來进行心肌梗死的定位和定范围。如v】、v2、v3导联示前间壁心梗;£v5导联示广泛前壁心梗；i、avl导联示高侧壁心梗；ii、iii、avf导联示下壁心梗。（四）治疗原则以保护和维持心脏功能，缩小缺血范

19、围，防止梗死面积扩大，及时处理各种并发症为原则1. 一般治疗和监护(1) 休息：急性期需绝对卧床休息，保持病房安静。减少探视，防止不良刺激，缓解紧张焦虑悄绪。(2) 吸氧：鼻导管间断或持续吸氧35天，重者可以面罩给氧。(3) 监测：在冠心病监护室(ccu)行心电图、血压、血氧、呼吸等监测23天，严重血流动力学改变者 可行漂浮导管做肺毛细血管楔嵌压和静脉压监测。电除颤仪盂随时处于备用状态。密切观察并记录病人的 各项监测指标变化，为治疗和避免发生猝死提供客观资料。(4) 建立并保持静脉通路：保证给药途径畅通。(5) 应用阿司匹林：无禁忌情况下即刻给予肠溶性阿司匹林150300mg嚼服,以后每日1次

20、,3日后改为 75100mg/次,每日1次长期服用。2. 解除疼痛尽快解除病人疼痛。可采用心肌再灌注疗法及应用药物。常用药物冇：哌替碇50loomg肌内注射吗啡510mg皮下注射，必要时12小时可再注射1次；以后每46小时可重复应用；同时可给予硝酸廿汕或硝酸异山梨酯舌卜含服或静脉滴注。应用上述药物需注意观察病人的呼吸、血压及心率。3. 心肌再灌注 溶栓疗法(尿激酶或链激酶静脉滴注)、经皮腔内冠状动脉成形术等。4. 消除心律失常心肌梗死后的室性心律失常常可引起猝死，必须及时消除。 发生室性期前收缩或持续阵发性室性心动过速，首选利多卡因50loomg静注，必要时可510分钟后 巫复，直至室性期前收

21、缩控制或总量达300mg,继以13mg / min静滴，维持4872小时 发生心室颤动或持续多形室性心动过速时，应尽快采用非同步直流电除颤或电复律； 室上性快速心律失常常用维拉帕米、胺碘酮等药物控制； 缓慢性心律失常时可用阿托品0. 51吨静脉注射； 发住二度或三度房室传导阻滞，应尽早使用人工心脏起搏器经静脉右心室心内膜临时起搏治疗。5. 控制休克急性心肌梗死后的休克属心源性，亦可伴有外周血管舒缩障碍或血容量不足。其治疗包扌?： 补充血容量：病人有血容量不足或监测中心静脉压及肺动脉楔压低者，给予低分子右旋糖酊静脉滴注； 应用升压药：无血容量不足血压偏低者，给予多巴胺或多巴酚丁丿按静脉滴注； 应

22、用血管扩张剂：经上述处理血压仍不升者，特别是伴有四肢厥冷及发组时可应用硝普钠或硝酸卄汕； 其他：纠止酸中毒，避免脑缺血等。如上述处理无效时，应选用在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻 行急诊ptca或支架植入，使冠脉及时再通。亦可做急诊冠脉旁路移植术（cabg）以恢复循环，控制休克。6. 治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰竭，急性心肌梗死发生后24小时内应尽量避免使用洋地黄制剂； 右心室梗死的病人应慎用利尿剂。（五）护理措施1.休息及饮食：包括精神和体力休息。疼痛时应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减少谈话。告诉病人这样做的目的是减少心肌氧耗量，有利于缓解疼痛。保证充足睡眠；低脂、低胆固醇、易消化饮食，避免饱餐；肥胖者限制热量摄入，控制休重；戒烟限酒；克服焦虑悄绪，保持乐观、平和的心态。2避免诱因避免过劳、缺氧、营养不良、呼吸道感染、寒冷、酒等诱因。3紧持药物治疗，定期随访，病情变化及时应医。（六）健康教育1. 积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等有关疾病。2. 合理调整饮食，禁烟酒及刺激性食物，肥胖者应节制总热量，适当控制进食量，并结合体力活动，适当 降低体觅。3. 按医嘱坚持服药，随身携带保健盒。指导病人进行h我心理控制，保持情绪稳定