中国的医疗保险与生育保险 章贡区医疗保险局章贡医网章贡区医保局

1、 2010年10月28日 11届全国人大常务会第17次会议通过 l 立法背景及历程立法背景及历程l 医疗保险条款解读医疗保险条款解读l 生育保险条款解读生育保险条款解读l 社会保险法与新工伤保险条例的比较社会保险法与新工伤保险条例的比较1993年：第8届全国人大常委会1994年：正式成立起草领导小组1995-2001年：两度上报草案2003年：重启新一轮起草工作2007年：国务院常务会原则通过草案2010年：历经四审，11届全国人大常务会第17次会议通过二、基本医疗保险条款二、基本医疗保险条款l 第二十三条：职工应当参加职工基本医疗保险。第二十三条：职工应当参加职工基本医疗保险。 无雇工无雇工

2、的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险医疗保险 l 第四十八条第四十八条 ：失业人员在领取失业保险金期间，参加职：失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇l 第二十四条：国家建立和完善新型农村合作医疗制度第二十四条：国家建立和完善新型农村合作医疗制度l 第二十五条：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度第二十五条：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度解读l

3、明确了基本医疗保险制度框架明确了基本医疗保险制度框架l 明确了医疗保障主要模式明确了医疗保障主要模式l 覆盖全体公民，为城乡统筹留下空间覆盖全体公民，为城乡统筹留下空间l 未涉及多层次保障体系未涉及多层次保障体系l 职工医保：用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本职工医保：用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费（第医疗保险费（第2323条）条）l 居民医保居民医保: :个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，

4、由政府以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。（第给予补贴。（第2525条）条）l 基金超支：县级以上人民政府在社会保险基金出现支付基金超支：县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。（第不足时，给予补贴。（第6565条条) ) 解读l 明确了用人单位、个人、政府三方权利义务关系明确了用人单位、个人、政府三方权利义务关系l 强化了政府责任（补助、兜底）强化了政府责任（补助、兜底） 第二十六条第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执

5、行 l 第二十八条第二十八条 可支付的范围：可支付的范围： 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。基本医疗保险基金中支付。l 第三十条第三十条 不予支付范围：不予支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的；（一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的；（二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的；（三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。（四）在境外就医的。解读o 授权政府制订，适应变化授权

6、政府制订，适应变化o 确定三个目录给付范围确定三个目录给付范围o 明确不予支付范围明确不予支付范围（第三人、公卫、工伤、境外）（第三人、公卫、工伤、境外）直接结算直接结算 第二十九条第一款第二十九条第一款 参保人员医疗费用中应当由基参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。构与医疗机构、药品经营单位直接结算。异地就医管理 第二十九条第二款第二十九条第二款 社会保险行政部社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医费

7、用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。疗保险待遇。先行支付，代位求偿 第三十条第二款：第三十条第二款：解读最大的问题，最大的要求管理服务最大的问题，最大的要求管理服务o 加强监管，保护参保人权益o 方便群众，减少跑腿和垫支o 要解决管理服务能力问题关于异地就医问题主要诉求：主要诉求：o 异地就医自付比例高，负担重。异地就医自付比例高，负担重。o 报销不便，垫付负担重。报销不便，垫付负担重。解决步骤：解决步骤：o 逐步提高统筹层次逐步提高统筹层次o 省内异地就医联网结算省内异地就医联网结算o 跨省就医协作机制跨省就医协作机制医疗保险关系转移接续 第三十二条第三十二条 个人跨统筹地区就业的

8、，其个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。限累计计算。 解读o 医疗保险缴费年限医疗保险缴费年限o 异地退休异地退休o 城乡三种制度统筹城乡三种制度统筹医疗保险管理1.1.基金管理基金管理 第六十四条第三款第六十四条第三款：基本养老保险基金逐步实行全：基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。体时间、步骤由国务院规定。2.2. 定点医疗机构和结算管理定点医疗机构和结算管理 第三十一条第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的社会保险

9、经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。议，规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。员提供合理、必要的医疗服务。解读l 通过实行定点医疗机构和定点药店管理，选择医药服务的提供者，引入竞争机制l 通过制定结算办法，控制基金的支出l 通过建立社保经办机构和医药机构谈判机制进行管理违规处罚o 第八十七条第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取等社会保险服

10、务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。o 第八十八条第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗

11、取的社会保险金保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。解读o 法律第一次明确处罚o 行政责任和行政程序o 追回、处罚、取消协议、依法吊销职业资格o 关于刑事责任生育保险的立法背景o 劳动法和504号文件o 生育保险的主要任务反对就业歧视，保障妇女公平就业o 生育保险的主要特点：n 医疗保障和生育津贴生育津贴n 雇主责任保险和生育保障参保范围和筹资o 第五十三条第五十三条 职工应当参加生育保险，由用人单职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不

12、缴纳生育保险费保险费 o 解读：解读：n雇主责任雇主责任n授权国家规定生育保险费率授权国家规定生育保险费率三、生育保险条款三、生育保险条款生育保险待遇o 生育保险待遇待遇包括生育医疗费用医疗费用和生育津贴生育津贴。o 生育医疗费用医疗费用包括下列各项：1. 生育的医疗费用；2. 计划生育的医疗费用；3. 法律、法规规定的其他项目费用。o 下列情形，可以按照国家规定享受生育津贴生育津贴：1. 女职工生育享受产假；2. 享受计划生育手术休假；3. 法律、法规规定的其他情形。 生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资上年度职工月平均工资计发。解读o 生育和计划生育医疗费用o 产假和计划生育手

13、术手术休假o 关于生育津贴的计发o 和其他法律法规的协调（劳动法、妇女儿童法、女工条例等）享受资格o 职工生育和计划生育o 职工未就业配偶生育医疗费？n 目前各地做法n 下一步考虑四、社会保险法与新工伤保险条例比较四、社会保险法与新工伤保险条例比较一、是上位法和下位法的关系。一、是上位法和下位法的关系。二、二、二者互为补充。二者互为补充。解读1、从法律位阶上看，社会保险法是上位法，从法律位阶上看，社会保险法是上位法，工伤保险条例是下位法。工伤保险条例是下位法。2、二者的规定是相一致，前者的相关规定二者的规定是相一致，前者的相关规定是是11条，后者共有条，后者共有67条，更加明确和具条，更加明确和具体。体。五、贯彻社会保险法重点工作一是深入领会立法精神，学习培训，开展宣传一是深入领会立法精神，学习培训，开展宣传二是抓紧研究制定配套法规，清理相关政策文件，尽二是抓紧研究制定配套法规，清理相关政策文件，尽快启动快启动基本医疗保险条例基本医疗保险条例立法工作。立法工作。三是梳理明年三是梳理明年7 7月月1 1日前需要研究重点问题。日前需要研究重点问题。四是研究医疗保险经办管理相关问题四是研究医疗保险经办管理相关问题五是加强五是加强社会保险法社会保险法实施后的执法监察。实施后的执法监察。医疗保险立法需要研究的重点问题 统筹城乡统筹城乡 职工医保缴费年限职工医保缴费年限 职工