急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗

1、ACS合并房颤患者的抗栓治疗合并房颤患者的抗栓治疗主要内容ACS合并房颤患者特点与治疗困境合并房颤患者特点与治疗困境指南对指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐合并房颤患者抗栓的推荐ACS合并房颤患者临床抗栓策略合并房颤患者临床抗栓策略ACS合并房颤患者特点与治疗困境合并房颤患者特点与治疗困境指南对指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐合并房颤患者抗栓的推荐ACS合并房颤患者临床抗栓策略合并房颤患者临床抗栓策略ACS合并房颤的最新循证医学证据合并房颤的最新循证医学证据ACS合并房颤的临床特点与困境合并房颤的临床特点与困境Part ACS合并房颤的临床特点与困境合并房颤的临床特点与困境ACS合并房颤患者

2、比例高、预后差，临床需积极应对合并房颤患者比例高、预后差，临床需积极应对每10例ACS患者中就有 1-2例合并房颤合并房颤显著增加ACS患者早远期死亡死亡风险10项ACS临床研究合并分析2：房颤显著增加ACS患者短期(1-7天)、长期(8天-1年)死亡风险1.6-2.3倍2014年AHA/ACC/HRS房颤指南1：ACS患者中合并房颤者比例达10%-21%1.January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76. 2.Lopes RD, et al. Heart. 2008;94(7):867-73.400.2015.011.003ACS合并房颤患者的血栓特点合

3、并房颤患者的血栓特点房颤血栓为静脉血栓或房颤血栓为静脉血栓或“红色血栓红色血栓”Mackman N. Nature. 2008 ;451(7181):914-8. 400.2015.011.004 ACS患者的血栓为患者的血栓为 动脉血栓或动脉血栓或“白色血栓白色血栓”ACS合并房颤的抗血小板和抗凝必要性合并房颤的抗血小板和抗凝必要性抗栓需求与出血风险叠加抗栓需求与出血风险叠加1.Lip GY, Huber K, Andreotti F, et al. Thromb Haemost. 2010;103(1):13-28. 2.Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB,

4、 et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84. 400.2015.011.006CHA2DS2-VASC评分评分评估非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险nESC指南建议CHA2DS2-VASC评分评估非瓣膜病房颤的卒中风险nCHA2DS2-VASc积分=0分，（即65岁的孤立性AF），没有危险因素的低风险患者，不推荐抗血栓治疗。nCHA2DS2-VASc积分2分，推荐OAC治疗；nCHA2DS2-VASc积分=1分，建议使用有效的中风预防治疗，主要是OACn抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的AF患者1.January CT, et al

5、. JACC. 2014;64(21):e1-762.Camm AJ. Et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47400.2015.011.007HAS-BLED评分评估出血风险评分评估出血风险nESC指南建议应用HAS-BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分3分时提示“高危”n出血高危患者在开始抗栓治疗（不论使用OAC或者抗血小板治疗）后，需要谨慎和常规检查随访400.2015.011.0081.January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-762.Camm AJ. Et al. Eur Heart J. 201

6、2;33(21):2719-47Part ACS合并房颤患者临床抗栓策略合并房颤患者临床抗栓策略指南对指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐合并房颤患者抗栓的推荐ACS合并房颤的最新循证医学证据合并房颤的最新循证医学证据丹麦全国性登记研究：丹麦全国性登记研究：三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均增高三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均增高丹麦全国登记研究共纳入房颤因丹麦全国登记研究共纳入房颤因MI或或PCI住院患者住院患者11480例，结果提示：例，结果提示： 三联抗栓组的高出血风险从三联抗栓组的高出血风险从治疗初始治疗初始即以出现，即以出现，30天出血事件率高达天出血事件率高达22.6% 比较不同组的早

7、期及晚期出血风险，三联抗栓组呈持续增高，提示比较不同组的早期及晚期出血风险，三联抗栓组呈持续增高，提示无安全治疗窗无安全治疗窗Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH, et al. Circulation. 2012;126(10):1185-93. VKA+单个抗血小板治疗单个抗血小板治疗(参考参考)三联抗栓治疗三联抗栓治疗 (VKA+ASA+氯吡格雷氯吡格雷)三联抗栓治疗三联抗栓治疗 (VKA+ASA+氯吡格雷氯吡格雷)ASA+氯吡格雷双抗治疗氯吡格雷双抗治疗(参考参考)HR(95%可信区间)400.2015.011.022WOESTWOEST研究比较了华法林联合

8、单个抗血小板药物和三联抗研究比较了华法林联合单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性栓治疗的疗效与安全性OAC+氯吡格雷氯吡格雷75mg/日日BMS后至少1个月(ACS患者1年)DES后至少1年二联疗法组二联疗法组三联疗法组三联疗法组OAC+氯吡格雷氯吡格雷75mg/日日+ASA 80mg/日日BMS后至少1个月(ACS患者1年)DES后至少1年随访：随机化后随访：随机化后1年年主要终点：所有出血事件主要终点：所有出血事件 (TIMI标准标准)次要终点：复合缺血事件次要终点：复合缺血事件 (死亡、死亡、MI、卒中、卒中、TVR及及ST)；各单项的出血、缺血事件各单项的出血、缺血事件n国际多

9、中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573)，1:1随机分组随机分组Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.WOEST研究：研究： OAC+氯吡格雷氯吡格雷75mg/日治疗日治疗1年年可显著减少出血风险达可显著减少出血风险达64%累积发生率（%）三联疗法组二联疗法组RRR=64%Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.400.2015.011.029WOEST研究：研究： 双联治疗组预防缺血风险不劣于三联治疗组双联治疗组预防缺血风险不劣于三联治疗组次要终点

10、次要终点：脑卒中、死亡、心肌梗死、支架血栓形成和靶血管血运重建术的复合终点；主要终点和次要终点的各个单项组成成份；Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.累积发生率（%）三联疗法组二联疗法组400.2015.011.030WOEST研究启示：研究启示：对于长期对于长期OAC治疗并行治疗并行PCI支架植入患者支架植入患者OAC+氯吡格雷的双联抗栓治疗，优于OAC+氯吡格雷+ASA的三联抗栓治疗，在此，加用ASA似为多余的lOAC+氯吡格雷的双联治疗1年能更有效减少出血风险达64%l双联治疗组未出现未出现更高的缺血事件，诸如死亡、MI、卒中或支架内血栓

11、形成等；其中，双联治疗组死亡风险显著下降 该研究系首个首个探讨接受OAC治疗并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的随机对照试验Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.OAC治疗局限性，导致抗栓现状不理想治疗局限性，导致抗栓现状不理想华法林治疗的局限性华法林治疗的局限性=治疗窗狭窄治疗窗狭窄+药代动力学多样性药代动力学多样性+药物间相互作用药物间相互作用1.中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志.2003;31(12):913-6.2.王春娟,王春雪,王拥军,等. 中国新药杂志.2012;21(11):1203-9.无抗栓治疗无抗栓治疗35.5%抗血

12、小板治疗抗血小板治疗57.9%长期华法林长期华法林6.6%中国房颤住院病例中国房颤住院病例(N=9297)服用华法林服用华法林16.2%INR值达标值达标1%INR值值2.055.2%INR值缺失值缺失41.7%首发缺血性卒中或首发缺血性卒中或TIA患者患者*(N=11080)*来自中国国家卒中登记数据库(CNSR)已知已知NVAF#且适宜抗凝的患者中：且适宜抗凝的患者中：400.2015.011.012#NVAF：非瓣膜性心房颤动新型新型OAC面市，为面市，为ACS合并房颤提供更多选择合并房颤提供更多选择l ROCKET-AF、ARISTEOLE、RE-LY等研究显示利伐沙班、阿哌沙班、达比

13、加群等药物引起的颅内出血风险低于华法林l NOAC的出血风险与剂量相关，用药剂量越大出血风险越高，因此联合用药时可降低NOAC使用剂量l 英国NICE指南建议，达比加群+阿司匹林双联或达比加群+阿司匹林+氯吡格雷三联可作为无卒中和TIA的冠心病房颤患者冠脉事件的二级预防策略l 目前无充分证据支持NOAC优于华法林新型口服抗凝药（新型口服抗凝药（NOACNOAC）应用）应用NOAC最新的循证医学研究最新的循证医学研究PIONEERPIONEER研究：房颤患者行冠脉支架置入术研究：房颤患者行冠脉支架置入术72 小时鞘去除后置入冠脉支架的房颤患者2100例无卒中/TIA史，GI 出血，Hb10，Cr

14、Cl30随 机 利伐沙班15 mg qd*氯吡格雷 75 mg qd利伐沙班2.5mg bid氯吡格雷 75mg qd阿司匹林75-100mg qd利伐沙班15mg QD阿司匹林75-100mg qdVKA（目标INR2.0-3.0）氯吡格雷 75mg qd阿司匹林75-100mg qdVKA （目标INR2.0-3.0）阿司匹林75-100mg qd1，6或12个月前随机化MD选择1，6或12个月前随机化MD选择治疗结束12个月WOEST-LikeATLAS-LikeSOC三联治疗CrCl为30-50ml/min 的患者利伐沙班剂量为10mg/天选择P2Y12抑制剂：普拉格雷10mg qd

15、或替格瑞洛90mg bid，仅15%低剂量阿司匹林75-100mg/天开放标签VKA主要终点：TIMI大出血+小出血+需要医学干预的出血次要终点：CV死亡，MI，卒中（缺血性，出血性，不明原因）Gibson CM, et al. N Engl J Med 2016;375:242334.利伐沙班利伐沙班+DAPT或或P2Y12抑制剂显著降低出抑制剂显著降低出血事件，血事件，MACE发生率相似发生率相似降低临床相关出血临床显著出血（%）利伐沙班+P2Y12 vs. VKA+DAPTHR=0.59(95%Cl:0.47-0.76)P0.000013ARR=9.9NNT=11利伐沙班+DAPT vs

16、. VKA+DAPTHR=0.63(95%Cl:0.50-0.80)P0.00018ARR=8.7NNT=12利伐沙班利伐沙班 + DAPTVKA+ DAPT利伐沙班+P2Y12抑制剂时间（天）MACE发生率相似MACE（%）利伐沙班+P2Y12 vs. VKA+DAPTHR=1.08(95%Cl:0.69-1.68)P=0.750利伐沙班+DAPT vs. VKA+DAPTHR=0.93(95%Cl:0.59-1.48)P=0.765VKA+ DAPT6.5%6.0%5.6%利伐沙班利伐沙班+DAPT时间（天）利伐沙班+P2Y12抑制剂Gibson CM, et al. N Engl J M

17、ed 2016;375:242334.利伐沙班+P2Y12受体抑制剂、利伐沙班+DAPT较传统的VKA+DAPT治疗显著降低出血事件发生率（16.8% VS. 18.0% VS. 26.7%）；MACE事件发生率无显著差异。MACE：心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合事件n目的：评估房颤患者PCI术后使用达比加群联合P2Y12抑制剂双联抗栓治疗是否优于华法林、阿司匹林联合P2Y12抑制剂的三联抗栓治疗。n研究设计：多中心、前瞻性、事件-驱动、临床b期、开放标签、盲终点、随机对照研究n主要终点：首次发生 ISTH（国际血栓与止血学会）定义的大出血事件，或临床相关非大出血事件发生。次要终点：死亡或血

18、栓事件复合终点1从第12个月开始氯吡格雷或替格瑞洛可停用或换成ASA（100mg qd），由研究者决定2置入BMS的患者在1个月后停用阿司匹林，置入DES的患者在3个月后停用阿司匹林。筛选筛选治疗治疗最少治疗6个月随机化可发生在PCI后120小时，但是优选在72小时内。研究药物应在鞘去除后6小时使用，优选在PCI后72小时内，最多允许到PCI后120小时随机2725 例非瓣膜性房颤冠脉介入治疗患者达比加群110mg bid+氯吡格雷/替格瑞洛1达比加群150mg bid+氯吡格雷/替格瑞洛1华法林 (INR 2.0-3.0) + 氯吡格雷/替格瑞洛1+阿司匹林2平均随访14个月Cannon C

19、P, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.RE-DUAL PCI 研究：房颤患者PCI术后抗凝治疗ESC达比加群双联治疗较华法林三联治疗显著降低主要出血风险达比加群150mg双联治疗在降低主要终点方面不劣于华法林三联治疗【HR= 0.72（0.58-0.88）；P非劣效性0.001】达比加群110mg双联 vs. 华法林三联达比加群110mg双联治疗在降低主要终点方面（发生 ISTH定义的大出血事件，或临床相关非大出血事件发生）优于华法林三联治疗【HR=0.52（0.42-0.63）; P非劣效性0.001;

20、 P优效性0.001】达比加群150mg双联 vs. 华法林三联Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.ESC达比加群双联治疗较华法林三联治疗显著降低ISTH大出血风险无论达比加群110mg 或150mg 双联治疗，相比华法林三联治疗，均可显著降低ISTH大出血风险ISTH大出血发生率（%）达比加群110mg双联治疗（n=981）华法林三联治疗（n=981）达比加群150mg双联治疗（n=763）华法林三联治疗（n=764）Cannon CP, et al. N Engl J Med. 20

21、17 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.ESCPart 指南对指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐合并房颤患者抗栓的推荐ACS合并房颤的最新循证医学证据合并房颤的最新循证医学证据ACS合并房颤患者临床抗栓策略合并房颤患者临床抗栓策略指南指南对对ACS合并房颤抗栓的推荐合并房颤抗栓的推荐对于CHA2DS2-VASc积分2分的房颤患者，在接受血管重建后（PCI或外科手术），选择口服抗凝剂+氯吡格雷（75mg/天）的治疗是合理的（IIB）2014AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南2014 ESC/EACTS血运重建指南低出血风险（HAS-BLED2）ACS合并房

22、颤患者，不论支架的类型，起始(N)OAC和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再(N)OAC和阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月（a C)需口服抗凝治疗且高出血风险（HAS-BLED3）患者，不论临床状况（SCAD或ACS）和支架类型（BMS或新一代DES），起始(N)OAC和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再(N)OAC和阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓。（a C)接受PCI需要口服抗凝治疗的ACS患者，不推荐替格瑞洛和普拉格雷作为初始三联抗栓的药物（C）1.January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-762. Windecker S. et al

23、. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-619400.2015.011.0332014 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识：联合共识：非瓣膜病房颤合并急性冠脉综合征和非瓣膜病房颤合并急性冠脉综合征和/或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗栓治疗管理术患者的抗栓治疗管理急性冠脉综合征合并房颤抗栓策略急性冠脉综合征合并房颤抗栓策略出血风险出血风险卒中风险卒中风险推荐推荐HAS-BLED2（低危或中危）CHA2DS2-VASC=1（男性）6个月：三联抗栓治疗（A+C+O）；6-12个月：O+C或O+A；12个月后：终身 OCHA2DS2-VASC2HAS-BLED3（高危）CHA2DS2-VASC=1（男性）4周：三联抗栓治疗（A+C+O）；4周-12个月：O+C或O+A12个月后：终身 OCHA2DS2-VASC2Lip GY et al. European Heart Journal 2014