心脏搏治疗操作常规PPT文档

1、内容提要内容提要传导系统解剖传导系统解剖起搏治疗适应症起搏治疗适应症植入技术植入技术起搏心电图起搏心电图第一部分 传导系统解剖第二部分 起搏治疗适应症起搏指南wacc/aha 起搏和抗心律失常器械指南1991年（第二版）1984年（第一版）1998年（第三版）w2002年4月acc/aha/naspe制定的新指南w国内（cspe起搏指南） 主要根据主要根据2002年年acc/aha/naspe制制定的指南作参考，提出我们的建议，按起定的指南作参考，提出我们的建议，按起搏器治疗的需要程度分三类。搏器治疗的需要程度分三类。第第i 类：专家一致认为须起搏治疗，相当于绝对类：专家一致认为须起搏治疗，相

2、当于绝对 适应证适应证第第ii类：有不同意见，分为类：有不同意见，分为iia（倾向于支持）和（倾向于支持）和 ii b（倾向于不支持）相当于相对适应证（倾向于不支持）相当于相对适应证第第iii类：一致认为不需起搏治疗，相当于非适应类：一致认为不需起搏治疗，相当于非适应 证证一、病窦综合征（一、病窦综合征（sss） 包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢滞、慢-快综合征。快综合征。1. 第第i类类（1）sss致症状性心动过缓，或必须用某些致症状性心动过缓，或必须用某些 药物，而该药物又引起窦缓并产生症状。药物，而该药物又引起窦缓并产生症状。（2）窦房结变时性不

3、佳引起症状。）窦房结变时性不佳引起症状。2. 第第ii类类ii a (1) 自发或药物诱发窦房结功能低下心自发或药物诱发窦房结功能低下心 率率40bpm,虽有心动过缓症状但未虽有心动过缓症状但未 证实与此有关。证实与此有关。 (2) 不明原因晕厥合并窦房结功能不全不明原因晕厥合并窦房结功能不全ii b： 清醒时心率长期清醒时心率长期 40bpm，症状轻微。，症状轻微。3. 第第iii类类（1） 无症状患者，包括长期应用药物无症状患者，包括长期应用药物窦窦 缓（心率缓（心率0.3秒）缩秒）缩短短 a-v间期可改善心衰间期可改善心衰 (2) 神经肌源性疾病伴任何程度神经肌源性疾病伴任何程度a-vb

4、3. 第第iii类类（1）无症状的）无症状的 i a-vb（2） ii i 型型 a-vb（3）预期可以恢复且不再复发的）预期可以恢复且不再复发的a-vb三、慢性双分支和三分支阻滞三、慢性双分支和三分支阻滞1、第、第i类类（1）双分支或三分支阻滞伴间歇性）双分支或三分支阻滞伴间歇性iii a-vb（2）双分支或三分支阻滞伴）双分支或三分支阻滞伴iiii型型 a-vb（3）交替性双侧支阻滞）交替性双侧支阻滞2. 第第ii类类iia：（1）晕厥未证实有）晕厥未证实有a-vb引起，但可除外其他原因引起，但可除外其他原因 （尤其（尤其vt） 晕厥晕厥（2）虽）虽无症状，无症状，hv 100ms（3）心

5、房起搏）心房起搏 希氏束以下阻滞希氏束以下阻滞iib： 神经肌源性疾病伴任何程度神经肌源性疾病伴任何程度a-vb3. 第第iii类类（1）分支阻滞无症状或不伴）分支阻滞无症状或不伴 a-vb的的（2） 伴伴i i 型型 a-vb的分支阻滞，无症状的分支阻滞，无症状四、与急性心肌梗死相关的房室四、与急性心肌梗死相关的房室阻滞阻滞w 需注意是否存在室内阻滞，需注意是否存在室内阻滞，lbbb + 高度或高度或iiia-vb；rbbb+左前左前/左后分支阻滞，左后分支阻滞，w 预后不良，易发生猝死。预后不良，易发生猝死。1. 第第i 类类（1）ami后持续存在的后持续存在的希氏束以下希氏束以下ii或或

6、 iii a-vb（2）房室结以下的短暂）房室结以下的短暂ii或或iii a-vb伴伴束支束支 阻滞阻滞（3）持续的症状性）持续的症状性 ii或或iii a-vb2. 第第ii 类类 ii a 无，无， ii b房室结水平的持续性房室结水平的持续性ii或或 iiia-vb3. 第第iii类类（1）不伴室内阻滞的短暂性）不伴室内阻滞的短暂性a-vb （2）伴左前分支阻滞的短暂）伴左前分支阻滞的短暂a-vb（3）单纯左前分支阻滞）单纯左前分支阻滞（4）持续性）持续性ia-vb伴伴omi或发病时不明的束支或发病时不明的束支 阻滞阻滞五、儿童和青少年起搏治疗指征五、儿童和青少年起搏治疗指征1. 第第

7、i 类类（1） i- iii a-vb合并症状性心动过缓，心合并症状性心动过缓，心功功 能不全或低心排血量。能不全或低心排血量。（2）窦房结功能不全表现在与年龄不相称的窦）窦房结功能不全表现在与年龄不相称的窦 缓。缓。（3）术后）术后ii -iiia-vb， 714天，预计不天，预计不能能 恢复。恢复。（4）先天性）先天性iii a-vb，宽，宽qrs波，逸搏波，逸搏心律、心功能不全。心律、心功能不全。（5）婴儿先天性）婴儿先天性iii a-vb，心室率，心室率 50 55bpm，或合并先心病，心室率，或合并先心病，心室率 70 bpm。（6）心动过缓相关的）心动过缓相关的vt，合并长，合并长

8、qt，起，起 搏治疗有效。搏治疗有效。2. 第第 ii 类类ii a：（1）慢）慢-快综合征，需长期药物治疗。快综合征，需长期药物治疗。（2）先天性）先天性iii a-vb， 3 岁，心室率岁，心室率 5055 bpm，或有，或有23秒长间歇。秒长间歇。（3）长）长qt综合征合并综合征合并 2 ：1 ii a-vb 或或iii a-vb。（4）无症状窦缓伴复杂性器质性心脏病，休息）无症状窦缓伴复杂性器质性心脏病，休息 时心率时心率 3秒长间歇。秒长间歇。ii b（1）暂时性术后）暂时性术后iii a-vb（2）先天性）先天性iii a-vb，无症状，无症状，窄窄qrs波心率可接受，心功能波心率

9、可接受，心功能正常。正常。（3）青少年合并先心病，休息时心）青少年合并先心病，休息时心率率 35次次/分或有分或有 40bpm 或长间歇或长间歇 3秒心室停秒心室停顿。顿。心房起搏+颈动脉窦按压颈动脉窦按压心房起搏u ddd (带频率骤降反应功能带频率骤降反应功能)立即高频率起搏快速回至自身心率避免静息时高频率起搏u vvi 仍然会低血压u aai 因avb发生心脏停顿治疗措施治疗措施频率骤降起搏器工作原理频率骤降起搏器工作原理2. 第第 ii 类类ii a：（1）反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有）反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈颈 动脉窦高敏性心脏抑制反射。动脉窦高敏性心脏抑制反射。（

10、2）明显有症状的神经心源性晕厥，合并自）明显有症状的神经心源性晕厥，合并自发发 或倾斜试验诱发的心动过缓。或倾斜试验诱发的心动过缓。ii b：无：无 3. 第第iii类类（1）颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射，）颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射，但无明显症状或仅有迷走刺激症状。但无明显症状或仅有迷走刺激症状。（2）反复发作昏厥、头昏或眩晕，而缺）反复发作昏厥、头昏或眩晕，而缺乏颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射。乏颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射。 （3）场景性血管迷走晕厥，脱离场景刺）场景性血管迷走晕厥，脱离场景刺激晕厥不再发生激晕厥不再发生 。七、某些特殊情况的起搏治疗七、某些特殊情况的起搏治疗一、肥厚梗阻

11、性心肌病（一、肥厚梗阻性心肌病（hocm） 右室心尖部预先激动，使室间隔激动和右室心尖部预先激动，使室间隔激动和收缩延迟，缩短收缩延迟，缩短avd 消除消除sam现象，降现象，降低低lvot压力阶差，缓解压力阶差，缓解lvot梗阻，减少梗阻，减少二尖瓣返流。二尖瓣返流。hocm血流动力学异常血流动力学异常肥厚性梗阻型心肌病lv流出道二尖瓣前叶增厚的间隔舒张期收缩期ddd起搏后起搏后对双心腔起搏的反应舒张期收缩期起搏导线流出道压差改变流出道压差改变经导管测流出道压差起搏前起搏治疗后lv收缩压动脉压1、第、第 i 类类 hocm合并窦房结功能不全及房室合并窦房结功能不全及房室阻滞中第阻滞中第i 类

12、适应证的各种情况。类适应证的各种情况。2、第、第 ii 类类 ii a：无：无 ii b：药物治疗困难有症状的：药物治疗困难有症状的hocm，在休息或运动时有流出道梗阻。在休息或运动时有流出道梗阻。 我们的意见应列为我们的意见应列为iia。3、 第第 iii 类类（1）无症状或经药物治疗可以控）无症状或经药物治疗可以控制。制。（2）虽有症状但无）虽有症状但无lvot梗阻。梗阻。二、特发性扩张型心肌病（二、特发性扩张型心肌病（idcm） 早期研究认为早期研究认为ddd起搏器，短起搏器，短a-v间期可间期可改善患者症状，目前尚无定论。改善患者症状，目前尚无定论。1、第、第 i 类：类：合并窦房结功

13、能不全及合并窦房结功能不全及a-vb的的 第第 i 类适应证。类适应证。2、第、第 ii 类：类： ii a 有症状，药物难治，心功能有症状，药物难治，心功能iii-iv级，级， qrs130ms，左，左 室舒张末期直径室舒张末期直径 55mm，ef 120ms 120ms 房内传导时间房内传导时间 100ms100msw合并合并btsbts 100msralara起搏方法起搏方法v双房双房v右心耳右心耳(右房右房)v冠状窦中冠状窦中/远段远段(左房左房)v单室单室v右心尖右心尖/右室流出道右室流出道v目的目的 v预防阵发性房颤预防阵发性房颤 (af)二、起搏治疗充血性心力衰竭（二、起搏治疗充

14、血性心力衰竭（chf）1、机理：心室内传导阻滞和房室传导延缓、机理：心室内传导阻滞和房室传导延缓 可造成左、右心室收缩不同步和可造成左、右心室收缩不同步和 间隔矛盾运动间隔矛盾运动心排血量下降心排血量下降 心衰心衰 2、方法：双心室同步和房室顺序的三腔起、方法：双心室同步和房室顺序的三腔起 搏。搏。lv delayudcm伴有伴有chf患者常有心房，患者常有心房，a-v，lv传导障碍传导障碍二尖二尖 瓣舒张末期分流瓣舒张末期分流lv充盈不足充盈不足心功能心功能uwilensky报导报导82%dcm患者有明显室内传导阻滞患者有明显室内传导阻滞 (qrs120ms)，常见，常见lbbb+ladlv

15、收缩延迟收缩延迟u双心室起搏双心室起搏恢复心室再同步恢复心室再同步改善心功能改善心功能rvlv左右心室激动不同步，相差左右心室激动不同步，相差140ms治疗原理治疗原理1、临床有心衰表现，心功能、临床有心衰表现，心功能 iii 级级（nyha）。）。2、药物治疗症状控制不满意。、药物治疗症状控制不满意。3、室内传导阻滞：、室内传导阻滞：lbbb、qrs 120150ms。4、ucg：左心腔扩大：左心腔扩大5560mm;ea峰峰融合；融合； 二尖瓣中到大量返流。二尖瓣中到大量返流。5、最好为窦性心律，保持房室顺序起搏、最好为窦性心律，保持房室顺序起搏功能。功能。 双室起搏方法双室起搏方法v单心房

16、单心房v右心耳右心耳v双心室双心室v右心尖右心尖v冠状静脉分支冠状静脉分支(左心室左心室)v目的目的: v治疗充血性心力衰竭治疗充血性心力衰竭三、起搏治疗直力性低血压三、起搏治疗直力性低血压1、机理：自主神经功能失调（中枢神经和、机理：自主神经功能失调（中枢神经和 外周神经）外周神经）心动过缓和直力性心动过缓和直力性 低血压。低血压。2、方法：心房高频率起搏、方法：心房高频率起搏缩短舒张期缩短舒张期 动脉舒张压和平均压动脉舒张压和平均压 四、起搏治疗长四、起搏治疗长qt综合征综合征1、机理：长、机理：长qt尖端扭转性室速（尖端扭转性室速（tdp） 系交感神经张力不平衡系交感神经张力不平衡(左左

17、右右) 心肌复极不均心肌复极不均早期后除极早期后除极(ead) vt、晕厥、猝死。、晕厥、猝死。2、方法：起搏便于应用、方法：起搏便于应用 -阻滞剂，外科切除阻滞剂，外科切除 左侧星状神经节。左侧星状神经节。3、适应征、适应征 第第 i 类类 心动过缓依赖性持续性室速，可合并心动过缓依赖性持续性室速，可合并 或无长或无长qt间期，起搏治疗证明有效。间期，起搏治疗证明有效。第第 ii 类类 ii a 先天性长先天性长qt综合征高危患者。综合征高危患者。起搏治疗长q-t综合征机制 五、起搏治疗长五、起搏治疗长pr间期综合征间期综合征机理：长机理：长p-r间期间期 (300ms) “起搏器综起搏器综

18、 合征合征”方法：起搏，优化方法：起搏，优化av延迟延迟血流动力学血流动力学 异常消失异常消失运动耐量运动耐量 过长的过长的 “p-r” 间期产生间期产生“假性起搏器综合征假性起搏器综合征”eaae等容收缩期等容舒张期正常p-r间期eaae等容收缩期等容舒张期过长的p-r间期eaae等容舒张期等容收缩期起搏恢复正常av后w1998年前上述几种新的起搏治疗方法，尚处于年前上述几种新的起搏治疗方法，尚处于探索阶段，缺少大规模临床试验结果，因此探索阶段，缺少大规模临床试验结果，因此1998年年 acc/aha 未引入适应证之中。未引入适应证之中。w2002年年acc/aha/naspe将起搏治疗阵发

19、性房将起搏治疗阵发性房颤、长颤、长qt综合征列入起搏治疗适应征中。综合征列入起搏治疗适应征中。结论结论v目前双室起搏治疗目前双室起搏治疗chf 的病例数越的病例数越 来来 越多，临床试验不断增加，看来越多，临床试验不断增加，看来 有一有一 定苗头。定苗头。v起撙治疗直立性低血压和一度起撙治疗直立性低血压和一度a-v传导传导 阻滞目前尚难定论。阻滞目前尚难定论。心动过缓治疗常规一、心动过缓的类型w病窦综合征：窦缓，窦停，窦房阻滞和慢快综合征w房室阻滞：度 a-vb（房室结，希氏束内及希蒲系统w不完全性三分支阻滞w crbbb+lab/lpb+度a-vbw lbbb+度a-vbw crbbb与lb

20、bb交替二、辅助诊断w临床观察：w 症状：重要脏器供血不足表现（脑血管，冠状动脉）w ecg：常规ecg及动态心电图 心率40次/分；窦停3秒（频繁）；qrs波宽度及心室率；对阿托品反应；慢快综合征的长间歇dcg观察项目平均心率最慢心率24小时总心率长间歇2. 电生理检查：食管起搏和心内电生理检查 窦房结功能评价（目前很少用） 房室结功能评价 心房起搏时的文氏点 hbe确定阻滞部位：希氏束以上、希氏束内及希氏束以下 心动过缓的鉴别诊断颈椎病颈动脉窦过敏迷走神经张力过强药物（复方降压片、阻滞剂、胺碘酮等）三、适应症sssa-vb（度）不完全性三分支阻滞度a- vb 伴晕厥的病人为埋植起搏器的绝对

21、适应症阜外医院植入起搏器资料w70年代：度a-vb占首位w80年代：sss患者明显增加w1984年后sss上升至第一位四、术前准备w选择合适起搏器w 除慢性房颤外，均提倡应用双腔起搏器（ddd）w 心功能状况w 器质性心脏病伴心功能不全生理性起搏器w 如年龄轻，活动量大dddrw 如年龄大，活动量小dddw技术条件 如技术条件不具备，可用vvi起搏器w经济条件 如病人经济困难，可用单腔起搏器（vvi）w对病人全身状况，出凝血机制，肝、肾功能应有全面了解w家属与病人的宣传工作： 安装起搏器的意义；如何配合；可能发生的并发症五、手术过程w维持静脉通道，以备急用w手术室应应配备：w 心电监护，除颤器

22、w 血氧饱和度监测w 动态血压w 麻醉机，吸痰器w 急救药品六、术后护理w24小时心电监护：了解病人心率及心律变化，起搏器工作状态w熟悉起搏心电图：正常与异常w掌握程控器使用 起搏频率；输出电压；感知灵敏度；a-v延迟；上限频率；心房不应期及某些特殊参数等七、随诊（建立完善随诊制度）w病人对起搏治疗反应w有无并发症w是否发生新的心律失常w调节程控参数w掌握起搏器更换时间w了解起搏治疗的生存率和死亡率（包括死亡原因）第三部分 植入技术一、概述w起搏器临床应用的迅速发展，也反映在植入技术方面早年开胸心外膜方法，创伤大，技术要求高，病人负担大1965年经静脉埋植技术问世。手术操作大大简化，95用此法

23、1979年锁骨下静脉穿刺技术应用二、设备手术间：导管室或放射科人员： 专门技术队伍（医生、技术员、护士），减少并发症仪器x线机：带影像增强，电视屏幕起搏分析仪：阈值测试心电图监护记录仪除颤器、麻醉机及急救药品三、麻醉w局麻0.51%利多卡因，2mg/kg为宜w全麻幼儿（一）、静脉选择常用的有8条血管，左右各4条浅静脉头静脉、颈外静脉深静脉颈内静脉、锁骨下静脉w头静脉 切口三角肌和胸大肌之间的三角沟纵形切开皮肤35cm，薄的脂肪层 如头静脉太细，可采用导引钢丝技术，送入两根导丝 2、颈外静脉 位于颈部浅筋膜内，在胸锁乳突肌浅表面向下后斜行，低头侧位可在皮肤表面显露，静脉壁薄缺点：需穿越皮下隧道，

24、导线通过锁骨，皮肤坏死，骨刺形成3、颈内静脉 深埋于胸锁乳突肌下的颈动脉鞘内，外测是颈内静脉，外测是颈总动脉切开法，穿刺法胸锁乳突肌二头肌之间的三角形间隙，扪及颈动脉搏动外测进针4、锁骨下静脉穿刺要领：静脉充盈，头低脚高 进针部位，钢丝走行插入两条起搏导线方法两条导线进入一根套管两根导线两根套管（保留钢丝技术）（二）电极导线固定w右室电极导线固定弯钢丝技术直钢丝技术转动体位法w右心房电极导线固定右心耳j型导线的特点和固定技术冠状静脉窦导线特点和固定技术心房导线的主动固定技术（四）阈值测试电压（mv）阻抗（）p/r波振幅（mv)脉宽（ms)心房1.530010002.50.5心室1.030010

25、0050.5（五）起搏器埋植静脉插管与起搏器囊袋同为一个切口静脉插管与起搏器囊袋为二个切口囊袋的位置、尺寸分离、止血、局部压迫抗生素应用开始活动时间第四部分 起搏心电图 起搏器编码起搏器编码wichdw目的、意义目的、意义wnbg表1 ichd/naspe 起搏器代码（1981）数字12345类型起搏心腔感知心腔感知反应方式程控功能抗心动过速代用字母v-心室 v-心室 t-触发 p-单项b-短阵快速刺激a-心房 a-心房 i-抑制m-多项d-(a+v)d-(a+v)d-(i+t) c-遥测n-正常频率o-无o-无s-扫描数字12345类型起搏心腔感知心腔感知反应方式程控功能抗心动过速代用字母o

26、-无o-无o-无o-无o-无a-心房a-心房t-触发p-单项p-快速起搏v-心室v-心室i-抑制m-多项s-电击d-双腔(a+v)d-双腔(a+v)d-双重（i+t)c-遥测d-双重（p+s)r-频率反应表2 nbg 起搏器代码（1987）一、一、 正常起搏心电图正常起搏心电图刺激信号波（钉样标记）刺激信号波（钉样标记）-除极除极与复极波。与复极波。w一、心室起搏图形：一、心室起搏图形：特点特点w二、心房起搏图形：二、心房起搏图形：特点特点w三、单极和双极起搏：三、单极和双极起搏：特点特点不同部位起搏心电图不同部位起搏心电图w1、右室、右室: 右室心尖右室心尖-电轴左偏电轴左偏 + lbbb

27、右室流出道右室流出道-电轴不偏或右偏电轴不偏或右偏 + lbbbw2、左室：、左室：rbbb单腔起搏心电图单腔起搏心电图wvvi-特点：起搏间期与逸搏间期，特点：起搏间期与逸搏间期， 融合波融合波waai-特点：特点：双腔起搏心电图双腔起搏心电图w1、vatw2、vdd = vat + vviw3、dviw4、ddiw5、dddw随自主心率快、慢随自主心率快、慢wp-r间期长短间期长短 不同的工作方式变化不同的工作方式变化w程控参数不同程控参数不同三腔起搏心电图三腔起搏心电图w1、双房、双房 + 右室右室w2、双室、双室 + 右房右房四腔起搏心电图四腔起搏心电图w双房双房 + 双室双室双腔频率

28、跟踪（双腔频率跟踪（dddr） 起搏心电图起搏心电图 w1、最大跟踪频率（、最大跟踪频率（maximum tracking rate -mtr) ：w表现形式：表现形式：p波跟踪起搏波跟踪起搏-vatw2、最大传感器频率（、最大传感器频率（maximum sensor rate -msr)w 表现形式：房室顺序起搏表现形式：房室顺序起搏-dvi wdddr的上限频率（的上限频率（upper rate limit-ubl)反应：反应：w假文氏阻滞假文氏阻滞 2 : 1 a-vb；dvi； vat心室起搏与心室起搏与st-t变化变化w心室起搏出现自主心律时的心室起搏出现自主心律时的t波波 倒置貌似

29、冠状动脉供血不足，倒置貌似冠状动脉供血不足， ami。 二、异常起搏心电图二、异常起搏心电图起搏输出故障起搏输出故障w特点：有刺激信号不能夺获心房特点：有刺激信号不能夺获心房 或心室或心室w原因：电极导线，导线与心肌接触；原因：电极导线，导线与心肌接触； 脉冲发生器脉冲发生器w处理：程控、手术处理：程控、手术起搏器感知故障起搏器感知故障w1、感知不足：、感知不足： 特点：出现自主心律，不能抑制特点：出现自主心律，不能抑制 电脉冲发放电脉冲发放w原因：原因：w处理：程控处理：程控w2、部分感知、部分感知w特点：出现自主心律，可以抑制电特点：出现自主心律，可以抑制电 脉冲发放，但逸搏间期脉冲发放，

30、但逸搏间期 url（或（或mtr）可发生以）可发生以下反应：下反应：w1、文氏型、文氏型a-vbw条件：快频率间期条件：快频率间期 arpw如：如：avi = 200ms, pvarp=250ms, mtr (url) = 125次次/分分 （480ms), 则则tarp = 450ms, 文氏周期（文氏周期（480-450）=30ms。 不能发生文氏型阻滞。不能发生文氏型阻滞。w当当 url = 100 次次/分（分（600ms） 文氏周期（文氏周期（av长度）长度）=150ms （600-400ms）可发生文氏型）可发生文氏型 阻滞。阻滞。w2、 2 : 1 a-vb urli arp 即：心房不应期即：心房不应期 上限频率上限频率 间期。间期。fallback回退保护功能回退保护功能w自主心律自主心律 url，心室率，心室率 lrlw1、失去房