慢阻肺社区诊断与治疗

1、慢性阻塞性肺疾病的早期诊断与治疗慢阻肺的诊断及稳定期治疗慢阻肺急性加重的治疗 目 录慢阻肺治疗目标慢性阻塞性肺病的定义 慢阻肺是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。copd主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2013;30(1)：8-17.zhong ns, wang c, yao wz, et al. prevalence of chronic obstructive pulmonary d

2、isease in china: a large, population-based survey. american journal of respiratory and critical care medicne. 2007;176: 753-760在我国在我国4040岁以上的人口中，每岁以上的人口中，每100100人人就有超过就有超过8 8人人患上患上慢阻肺慢阻肺！中国慢阻肺慢阻肺的流行病学调查慢阻肺慢阻肺是中国主要致死性疾病是中国主要致死性疾病2011年城市居民主要疾病 死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病 死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤27.79恶性肿瘤23.622脑血管病2

3、1.3脑血管病21.723心脏病20.22心脏病19.374呼吸系统疾病(主要是copd)10.56呼吸系统疾病(主要是copd)13.315损伤和中毒5.47损伤和中毒8.85中国卫生统计年鉴2012. copd将成为全球第三大致死病因1990126 63109714缺血性心脏病脑血管疾病copd下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌2020123 345678who global burden of disease study慢阻肺是主要死因中唯一慢阻肺是主要死因中唯一死亡率增加的死亡原因死亡率增加的死亡原因 briggs dd. chronic obstructive pulmonary

4、 disease overview: prevalence, pathogenesis, and treatment. jmcp, 2004; 10(4): s-a美国 1965 1998年的死亡率改变冠心病冠心病卒中卒中其他脑血管病所有其他死因所有其他死因慢阻肺慢阻肺+163%-7%-35%-64%-59%年龄调整的死亡率0 00.50.51.01.01.51.52.02.02.52.53.03.0慢阻肺的危险因素雾霾成为当前空气污染的热词穹顶之下copd危险因素吸烟室外空气污染室内污染职业性粉尘和化学烟雾的暴露任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因遗传性抗胰蛋白酶-1缺乏通气障碍通气障碍功能

5、障碍功能障碍活动受限活动受限witek tj. anticholinergic bronchodilators. respir care clin north am 1999; 5 (4):521-536慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病( (copdcopd) )的病程的病程 慢性咳嗽：通常为首发症状 咳痰： 气短或呼吸困难：标志性症状 喘息和胸闷慢阻肺的慢阻肺的症状症状中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1):8-17. 全身性症状： 体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和(或)焦虑等 合并感染时可咳血痰或

6、咯血慢阻肺的慢阻肺的症状症状中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1):8-17.慢阻肺的体征中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1):8-17.copd诊断标准暴露于危险因素烟草职业室内外污染家族史肺功能测定症状呼吸困难咳嗽咳痰肺功能测试1、金标准：肺功能检查是确诊copd的必备条件，应用支气管舒张剂后fev1/fvc0.70，表明患者存在持续性气流阻塞，即copd。2、便宜、安全肺功能分级12gold 1: 轻度gold 2: 中度gold 3: 重度

7、gold 4: 极重度fev1 80% 预计值50% fev1 80%预计值30% fev1 50%预计值fev1 30%预计值*fev1/fvc0.7,使用支气管扩张剂后fev1copd综合评估风险风险 (gold气流受限分级气流受限分级)风险风险 (急性加重史急性加重史)症状呼吸困难( c )( d )( a )( b )4321cat10mmrc 0-1cat 10mmrc22or1加重导致的住院more1（加重未导致住院） 0治疗策略copd综合管理戒烟，尼古丁替代疗法避免室内、室外、职业污染体育活动 治疗策略稳定期药物治疗： 支气管舒张剂 沙丁胺醇、异丙托溴铵 福莫特罗、沙美特罗、噻

8、托溴胺 吸入糖皮质激素（布地奈德、氟替卡松） 联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗 信必可、舒利迭 甲基黄嘌呤类药物：缓释茶碱copd稳定期药物治疗患者患者a组组b组组c组组d组组第一选择第一选择sama（按需）（按需） 或或saba（按需）（按需）lama 或或laba ics+laba 或或 lamaics+laba 和和/或或 lama第二选择第二选择lama 或或laba或或saba + samalama 和和 labalama+laba或或 lama + 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂或或laba + 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂ics+laba+lama或或ics+l

9、aba+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂或或lama+laba或或lama + 磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂备选备选 茶碱茶碱 saba 和和/或或 sama 茶碱茶碱 saba 和和/或或 sama 茶碱茶碱 羧甲司坦羧甲司坦 saba和和/或或 sama 茶碱茶碱copd非药物治疗患者a组b.c.d组基本措施戒烟(可以包括药物治疗)戒烟(可以包括药物治疗),肺康复推荐体育活动体育活动根据当地指南决定流感或者肺炎疫苗流感或者肺炎疫苗慢阻肺的诊断及稳定期治疗慢阻肺急性加重的治疗 目 录慢阻肺治疗目标aecopd治疗 药物治疗： 支气管扩张剂 全身糖皮质激素 抗生素 呼吸支持：包括氧疗和

10、机械通气等 其他治疗：维持液体平衡，特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况等改动较少。 糖皮质激素治疗aecopd全身糖皮质激素使用可缩短aecopd的恢复时间，改善肺功能(fev1) 和动脉血氧 分压(pao2) (证据a)降低早期复发风险，减少治疗失败并缩短住院时间 (证据b)推荐使用泼尼松40mg/d，连续5天（b类证据）单独雾化吸入布地奈德混悬液可替代口服激素雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少dolovich mb, ahrens rc, hess dr, et al. device selection and outcomes of aerosol therapy:

11、evidence-based guidelines: american college of chest physicians/american college of asthma, allergy, and immunology chest, 2005,127:335-371.与其他吸入装置相比，雾化吸入：对患者协同性无要求潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量可同时辅助供氧可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）适合所有年龄段患者几种常见的吸入剂都保准纳器定量气雾剂吸入疗法较口服/ 静脉给药，优势显著1.杨湘永等.医学临床研究。2010;27(6):1113-1114.2.钟佰强等.浙江预

12、防医学.2009;21(7):76-773.张海清等。中国实用医药,2011,6(35):138-140.4.支修益等.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255133333343131-3作者治疗方案研究结果morice et al雾化吸入布地奈德2mg bidvs 口服氢化可的松30mg od临床疗效和安全性相当gaude et al雾化吸入布地奈德2mg bidvs静脉氢化可的松 100mg 6hrly肺功能改善率相当fvc：用力肺活量；fev1：一秒用力呼气容积；pao2：动脉血氧分压; paco2：动脉血二氧化碳分压sao2：动脉血氧饱和度;mirici a,et

13、 al. clin drug investig.2003;23(1):55-62雾化吸入布地奈德治疗慢阻肺急性加重与口服激素的疗效相当，避免了全身激素的副作用风险吸入疗法较口服/ 静脉给药，优势显著aecopdaecopd入院的潜在指征入院的潜在指征copd症状显著加剧，如突然出现静息状态下呼吸困难重度copd出现新的体征（如：发绀、外周水肿）初始药物治疗急性加重失败有严重的伴随疾病（如心衰或新出现的心率失常）频繁的急性加重高龄家庭治疗无效-gold 2015aecopd意义及影响1 gold2015:40.2 慢性阻塞性肺疾病急性加重(aecopd)诊治专家组. 国际呼吸杂志2014;34(1):1-11l 急性加重导致住院的copd患者长期预后很差，3年死亡率约为50%1慢阻肺急性加重的影响频繁急性加重伴随 肺功能 的不断下降hansel t, barnes p. lancet 2009;374:744-55.慢阻肺诊断及稳定期治疗慢阻肺急性加重的治疗 目 录慢阻肺治疗目标缓解症状提高运动耐力改善健康状况减轻症状降低风险global s