中枢神经系统感课件

1、infectious of the central nervous system 中枢神经系统感染1. 病毒性脑炎的主要病原体、感染途径、共同临床特点、确诊依据、治疗方法2. 单纯疱疹病毒性脑炎的诊断、鉴别诊断、治疗方法3. 病毒性脑膜炎的诊断与治疗4. 结核性脑膜炎的诊断、鉴别诊断5. 新型隐球菌性脑膜炎诊断、鉴别诊断、治疗6. 脑囊虫病的诊断、治疗本章内容3概述（自学）病原微生物侵犯中枢神经系统n实质n被膜n血管引起急性慢性炎症(或非炎症)性疾病 中枢神经系统感染(infectious of the central nervous system)概念cns病原体n 细菌n 病毒n 真菌n

2、寄生虫n 螺旋体n 立克次体n 朊蛋白n 脑膜n 脑实质n 脊髓n 脊髓膜n 血管概念n 神经干逆行感染(嗜神经病毒, neurotropic virus)n 血行感染概念n 直接染cns感染途径概念中枢神经系统感染分类急性亚急性慢性脑炎脊髓炎脑脊髓炎 脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎 脑膜脑炎 根据发病病程 根据感染部位 8中枢神经系统感染脑脊液特点1/22/3 2.54.49治疗方法1. 病因治疗2. 免疫治疗3. 对症治疗 早期治疗是降低死亡率的关键第一节 病毒感染性疾病11e 病毒进入神经系统及相关组织引起的炎性或非 炎性改变-中枢神经系病毒感染edna病毒：单纯疱疹病毒，水痘带状疱疹病毒， 巨细

3、胞病毒erna病毒：脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒概念概念12e 发热头痛&呕吐e 癫痫发作: 全身或部分性发作e 精神症状: 淡漠欣快烦躁不安视或听幻觉虚构e 智能障碍: 定向力记忆力计算力理解力认知力 等减退或丧失e 局灶神经组织损害症候: 失语偏盲偏瘫脑神经 核性麻痹&肌张力增高等e 颈强脑膜刺激征(+) 严重者可有意识障碍, 发生脑疝等病毒性脑炎共同临床特点(herpes simplex virus encephalitis, hse)重点目的要求15 患者，女，45岁，“精神行为异常两周”入院。14天前与家人争执后出现情绪低落，少言，反应迟钝。有时突发恐惧感，自述看到有鬼

4、、已过世的亲人。有时自言自语。11天前出现言语增多，打人骂人，傻笑，以“精神障碍原因待诊”收入精神科。头颅ct检查未见异常。血常规仅示轻度白细胞升高。予抗精神病药物治疗，症状无缓解。3天前，患者突发呼之不应，四肢强直阵挛，口吐白沫，双眼凝视，1分钟缓解。以“脑炎”转入神经内科。 20天前有受凉感冒，口唇疱疹病史。16 查体：t：38.5，p：88次/分，r：21次/分，bp：140/80mmhg。昏睡，查体不配合，双瞳等大等圆约3mm，光反射存在，四肢肌张力高，痛刺激有回避，双上肢腱反射对称引出，双下肢腱反射活跃，双侧踝阵挛（+），双侧病理征（+），颈阻可疑阳性，克氏征（-）。1. 任何年龄季

5、节均可发病(40岁以上多见)多急性起病, 潜伏期221 d(平均6d)前驱症状: 发热全身不适头痛肌痛嗜睡 腹痛&腹泻等口唇疱疹史(1/4患者)病程数日至12个月 临床表现2. 临床常见症状: 神经功能缺失：轻偏瘫偏盲失语共济失调多动 （震颤舞蹈样动作） 癫痫： 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 精神症状：突出(虚构淡漠欣快烦躁不安& 幻觉) 人格改变&记忆丧失临床表现癫痫精神症状193. 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡 昏迷或去皮质状态, 早期也可出现昏迷) 重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压 增高, 脑疝形成而死亡临床表现病因&发病

6、机制nn型单纯疱疹病毒感染成人（90%） 少数儿童&青年为原发性感染n hsv-嗜神经 dna病毒病因&发病机制病因&发病机制病理非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞可见核内cowdry a型包涵体病理脑脊液 压力升高 细胞数增多, 重症可见红细胞，蛋白轻中度增高y 确诊: hsv-igg特异性抗体滴度呈4倍增加 (=2次) y 早期快速诊断: hsv-dna(+)y csf一般不能分离出病毒 辅助检查脑电图 弥漫性异常, 以颞额区为主辅助检查疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期n 局灶性低密

7、度区n 散布点状高密度 (颞叶常见)辅助检查影像学检查ct50%异常异常最初最初4-5天可能正常天可能正常额颞叶病灶为主, t1wi低信号、t2wi高信号病灶t1t2影像学检查mri：90%有改变有改变/一周内正常不能排除诊断一周内正常不能排除诊断辅助检查29金标准：脑活检辅助检查可发现非特异性炎性改变，细胞核内出现嗜酸性包涵体，电镜下可发现细胞内病毒颗粒。口唇或生殖道疱疹史, 发热精神症状&意识 障碍, 癫痫发作&局灶性神经体征csf细胞数增多出现红细胞, 糖&氯化物正 常eeg: 额颞为主的弥漫性异常ct或mri: 额颞叶出血性脑软化灶病原学诊断依据:病毒分离pcr

8、检测&急性 期与恢复期csf抗体滴度特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效诊断 带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部等带状疱疹史 病情轻预后好&csf检出该病毒抗体 巨细胞病毒性脑炎:少见，免疫缺陷者，亚急性慢性 体液见巨细胞pcr：csf病毒核酸 急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损 脑脓肿: 初期难鉴别, 可试验治疗活检鉴别诊断32治疗方法1. 病因治疗2. 免疫治疗3. 对症治疗 早期治疗是降低死亡率的关键 无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 长疗程p 副作用:

9、 点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹 震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶 暂时升高等治疗1. 病因治疗 早期治疗是降低死亡率的关键34 更昔洛韦(gancilovir): 510mg/(kg.d), 滴注, q12h, 每次1h滴入, 1421d, 疗程1421天。抗 hsv的 疗效是阿昔洛韦的25100倍，更强、更广谱抗hsvp副作用: 肾功能损害和骨髓抑制（中性粒细胞、血小板减少），与剂量相关，停药后可恢复治疗1. 病因治疗肾上腺皮质激素，有争议，但能控制炎症反应和控制水肿，可酌情使用。地塞米松、甲泼尼龙、泼尼龙治疗2. 免疫治疗36治疗3. 对症支持治疗w 重症&昏迷须维

10、持营养&水电解质平衡, 给予静 脉高营养, 必要时小量输血w 高热: 物理降温抗惊厥&镇静等w 脑水肿: 早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇w 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道 感染等并发症w 恢复期康复治疗 目前用特异性抗hsv药早期有效, 死亡率下降预后 致残率&死亡率较高, 重症者预后差 38 患者，女，45岁，“精神行为异常两周”入院。14天前与家人争执后出现情绪低落，少言，反应迟钝。有时突发恐惧感，自述看到有鬼、已过世的亲人。有时自言自语。11天前出现言语增多，打人骂人，傻笑，以“精神障碍原因待诊”收入精神科。头颅ct检查未见异常。血常

11、规仅示轻度白细胞升高。予抗精神病药物治疗，症状无缓解。3天前，患者突发呼之不应，四肢强直阵挛，口吐白沫，双眼凝视，1分钟缓解。以“脑炎”转入神经内科。 20天前有受凉感冒，口唇疱疹病史。39 查体：t：38.5，p：88次/分，r：21次/分，bp：140/80mmhg。昏睡，查体不配合，双瞳等大等圆约3mm，光反射存在，四肢肌张力高，痛刺激有回避，双上肢腱反射对称引出，双下肢腱反射活跃，双侧踝阵挛（+），双侧病理征（+），颈阻可疑阳性，克氏征（-）。40 腰椎穿刺：脑脊液透明清亮，压力150mmh2o，细胞计数10106 ，淋巴细胞占80%；蛋白含量0.65g/l，糖、氯正常。脑电图示弥漫性

12、中高幅慢波背景。头颅mri示左侧颞叶底部呈长t1长t2片状信号影，边界模糊，伴邻近部分左侧岛叶灰质受累。41广泛弥漫中高幅幅慢波背景periodic high-voltage sharp waves4243病前受凉感冒病史病情早期以精神症状和行为异常起病神经内科查体提示皮层及皮层下损害的征象脑脊液符合病毒性脑炎特点，mri、脑电图提示脑皮质损害44n定位：左侧颞叶、岛叶n定性：病毒感染n初步诊断：病毒性脑炎二、病毒性脑膜炎(viral meningitis)461. 病毒性脑炎的主要病原体、感染途径、共同临床特点、确诊依据、治疗方法2. 单纯疱疹病毒性脑炎的诊断、鉴别诊断、治疗方法3. 病毒性

13、脑膜炎的诊断与治疗4. 结核性脑膜炎的诊断、鉴别诊断5. 新型隐球菌性脑膜炎诊断、鉴别诊断、治疗6. 脑囊虫病的诊断、治疗本章内容+ 病毒性脑膜炎(viral meningitis)是各种病毒感染 引起的软脑膜(软膜&蛛网膜)弥漫性炎症综合征+ 表现发热头痛&脑膜刺激征 病毒性脑膜炎是临床最常见的 无菌性脑膜炎(aseptic meningitis)概念软脑膜(软膜&蛛网膜)发热头痛&脑膜刺激征经粪-口途径传播病因&发病机制病毒感染弥漫性炎症n 多由肠道病毒引起(微小核糖核酸病毒科) 包括: 脊髓灰质炎病毒 柯萨奇病毒a & b 埃可病毒等n 主

14、要由粪-口途径经肠道入血 病毒血症中枢神经系统病因&发病机制1. 夏秋季高发, 儿童多见, 多急性起病v 全身中毒症状(发热肌痛食欲减退腹泻& 全身乏力)v 脑膜刺激征(头痛呕吐轻度颈强&kernig征)v 病程: 患儿常1w, 成年可持续2w临床表现2. 幼儿可出现发热呕吐&皮疹等, 颈强较轻或 缺如 肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征 埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹临床表现n csf 压力可 细胞数101 000106/l 蛋白可轻度, 糖正常 咽拭子粪便可分离肠道病毒 pcr检查csf病毒dna有高敏感性&特异性辅助检查 急性起病的全身性

15、感染中毒症状&脑膜刺激征 csf淋巴细胞轻中度 血白细胞计数不高 确诊: csf病原学检查 诊断本病呈自限性 病因治疗: 抗病毒治疗, 缩短病程&减轻症状 对症治疗: 严重头痛可用止痛药, 癫痫发作首选卡马西平或苯妥英钠 疑为肠道病毒感染应注意粪便处理&洗手 治疗55 第二节 结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,tbm)561. 病毒性脑炎的主要病原体、感染途径、共同临床特点、确诊依据、治疗方法2. 单纯疱疹病毒性脑炎的诊断、鉴别诊断、治疗方法3. 病毒性脑膜炎的诊断与治疗4. 结核性脑膜炎的诊断、鉴别诊断5. 新型隐球菌性脑膜炎诊断、鉴别诊断、

16、治疗6. 脑囊虫病的诊断、治疗本章内容57结核分枝杆菌经血传播软脑膜蛛网膜下腔脊髓膜tbm最常见的神经系统结核病病因58r单核细胞渗出-颅底脑膜r结核结节-脑膜&脑表面r脑室扩张-脑积水r渗出或肉芽肿-室管膜病理591. 多隐匿，急性亚急性慢性, 常缺乏结核接触史结核中毒症状：发热头痛呕吐&体重减轻脑实质损害：早期不及时治疗，4-8周出现+淡漠谵妄昏睡意识模糊+癫痫发作癫痫持续状态+肢体瘫痪临床表现602. 合并症早期颅内压增高/晚期脑积水脑神经损害，动眼、外展、面、视神经严重时去脑强直发作去皮质状态临床表现3. 老年人症状不典型头痛呕吐较轻, 颅内压增高症状不明显约半数患者c

17、sf改变不典型易合并结核性动脉内膜炎，进而脑梗死61活动性或陈旧性结核感染证据: 皮肤结核菌素 胸部x线平片csf: 压力 外观微黄, 静置后可有薄膜形成 细胞数显著增多常为50500106/l 蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片结核分枝杆菌培养pcrct: 基底池&皮层脑膜脑实质多灶对比增强脑积水辅助检查62ct增强结核性脑膜炎伴结核瘤辅助检查63结核病史结触史出现头痛呕吐&脑膜刺激征csf淋巴细胞, 糖含量csf抗酸涂片结核分枝杆菌培养pcr 诊断&鉴别诊断1. 诊断64结核性脑膜炎国际专家共识（结核性脑膜炎国际专家共识（2009年）年） 各 种 标 准诊断评分临

18、床标准最大分值=6症状持续时间5天4有结核的全身症状（以下一项或多项）：体重下降（儿童生长缓慢），盗汗，或持续咳嗽2周2过去1年内有肺结核接触史或结核菌素皮下试验阳性或-干扰素释放试验阳性（仅50%)1蛋白质 1g/l1脑脊液葡萄糖与血浆葡萄糖比例50%或脑脊液葡萄糖22mmol/l1脑影像学标准最大分值=6脑积水1脑膜强化2结核瘤2脑梗死1增强前颅底高信号266其他部位结核的证据最大分值=4胸x片显示有活动性结核：肺结核征（2分）；粟粒性结核（4分）2/4ct/mri/超声在cns外发现结核灶2痰，淋巴结，胃刷洗液，尿液，血培养显示抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性4神经系统外结核菌核酸检测

19、阳性467排除诊断根据病人的年龄，免疫状态及地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测），血清学或病理学检查排除以下疾病：化脓性脑膜炎，隐球菌性脑膜炎，梅毒性脑膜炎,病毒性脑膜脑炎，脑型疟疾，寄生虫性或嗜酸性粒细胞脑膜炎（广东住血线虫, 棘颚口线虫, 弓蛔虫病,囊虫病）, 脑弓形虫病,细菌性脑脓肿，恶性肿瘤（淋巴瘤）68临床诊断标准：具备以下一项或多项脑膜炎的症状和体征：头痛，易激惹，呕吐，发热，颈强直，抽搐，局灶性神经功能缺损，意识障碍，或倦怠结核性脑膜炎的分类：确诊的结核性脑膜炎（definite tbm） 结核性脑膜炎（结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准年）的诊断标准69 结核性

20、脑膜炎（结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准年）的诊断标准很可能的结核性脑膜炎（probable tbm）符合临床标准，同时具备：1.临床评分10分（无脑影像学）2.或临床评分12分（有脑影像学）3.脑脊液或脑影像学评分至少2分4.排除其他脑膜炎70 结核性脑膜炎（结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准年）的诊断标准可能的结核性脑膜炎（possible tbm）符合临床标准，同时具备：1.临床评分69分（无脑影像学）2.或临床评分611分（有脑影像学）3.排除其他脑膜炎4.未行腰穿或脑影像学检查不得诊断或排除可能的结核性脑膜炎71 结核性脑膜炎（结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准年）的诊断标准

21、无结核性脑膜炎721. 亚急性意识模糊状态伴csf淋巴细胞隐球菌脑膜炎病毒性脑膜炎细菌性脑膜炎梅毒&肿瘤等2. 合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压与脑肿瘤鉴别 诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断73n患者临床症状体征&实验室检查高度提示 本病ncsf抗酸涂片()亦应立即抗痨治疗治疗原则: 早期给药合理选药联合用药系统治疗1. 抗痨治疗74异烟肼(isoniazidum, inh)利福平(rifampicinum, rfp)吡嗪酰胺(pyrazinamidum, pza)乙胺丁醇(ethambutolum, emb) 视神经毒性-儿童尽量不用链霉素(streptomycin, sm

22、) 听神经毒性-儿童孕妇尽量不用治疗1. 抗痨治疗75表表9-1 主要的一线抗结核药物主要的一线抗结核药物药物成人日常用量儿童日用量用药途径用药时间异烟肼600mg, q. d1020mg/kg静脉及口服12年利福平450600mg, q.d1020mg/kg口服612月吡嗪酰胺500mg, t. i. d2030mg/kg口服23月乙胺丁醇750mg, q. d1520mg/kg口服23月链霉素750mg, q. d2030mg/kg肌注36月表9-1 主要的一线抗结核药物治疗1. 抗痨治疗76n who建议应至少选择三种药联合治疗 常用异烟肼利福平&吡嗪酰胺 可加用第4种药: 链霉

23、素乙胺丁醇n 药物副作用: 肝功能障碍 多发性神经病 视神经炎 癫痫发作 耳毒性治疗1. 抗痨治疗77n适应证: 重症病人脑水肿引起icp伴局灶性神经体征脊髓蛛网膜下腔阻塞泼尼松, 成人60mg/d; 儿童13mg/(kg.d), p.o, 34w后逐渐减量, 23w停药治疗2. 皮质类固醇 78n重症患者:地塞米松510mg, a-糜蛋白酶4 000u, 透明质酸酶1 500u, 鞘内注射, 1次/23d颅内压增高: 渗透性利尿剂(20%甘露醇甘油果糖等)治疗3. 处理合并症 79与年龄病情&是否及时治疗有关发病时昏迷是预后不良的重要指征r症状体征完全消失, csf恢复正常提示预后良

24、好预后r即使经过适当的治疗仍有1/3的患者死亡第三节 新型隐球菌脑膜炎(cryptococcosis meningitis)811. 病毒性脑炎的主要病原体、感染途径、共同临床特点、确诊依据、治疗方法2. 单纯疱疹病毒性脑炎的诊断、鉴别诊断、治疗方法3. 病毒性脑膜炎的诊断与治疗4. 结核性脑膜炎的诊断、鉴别诊断5. 新型隐球菌性脑膜炎诊断、鉴别诊断、治疗6. 脑囊虫病的诊断、治疗本章内容目的要求皮肤上呼吸道粘膜为条件致病菌宿主免疫力低下时致病新型隐球菌最常见的神经系统真菌感染病因&发病机制n新型隐球菌中枢神经系统感染可单独发生全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常见病因&

25、;发病机制脑膜增厚&血管充血脑回变平，脑室扩大脑沟脑池可见小的肉芽肿、结节、脓肿蛛网膜下腔胶样渗出物病理大体+脑膜淋巴细胞浸润+脑膜脑池脑室&脑实质有大量隐球菌+脑实质很少炎症反应镜下n 头痛持续性进行性加重间歇性n 早期低热1. 起病隐袭, 进展缓慢n可急性发病发热无发热, 头痛&呕吐n 可发现全身性真菌感染证据临床表现 明显的颈强& kernig征 颅内压增高体征n 脑室梗阻-脑积水 其他局灶性体征n 蛛网膜粘连-脑神经受损n 脊髓受压-脊髓体征n 脑实质受损表现临床表现2. 神经系统体征1. csf压力正常或 淋巴细胞数 蛋白含量 糖 n 涂片墨汁染色检出

26、隐球菌是确诊的依据辅助检查2. ct&mri:w脑积水3. 肺部x线可见:类似结核病灶肺炎样改变 肺占位病变辅助检查r 病史: 慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病 (如癌症艾滋病皮质类固醇治疗)r 病程: 慢性隐袭r 临床表现: 脑膜炎症状体征等r 确诊: csf墨汁染色检出隐球菌1. 诊断诊断&鉴别诊断 其他亚急性慢性脑膜炎 结核性脑膜炎临床表现及csf常规相似，易误诊 csf病原体可鉴别 梅毒脑膜炎 csf病原体检查可鉴别 脑脓肿&部分治疗的化脓性脑膜炎 临床特点、csf&ct增强扫描可鉴别诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断1. 抗真菌治疗+两性霉素b:

27、 是目前药效最强的抗真菌药物+氟康唑(fluconazole): 对隐球菌脑膜炎有特效 +5-氟胞嘧啶(flucytosine, 5-fc): 与两性霉素b合用可增强疗效 单用疗效差治疗2. 对症&全身支持治疗颅内压增高: 脱水剂, 防治脑疝形成脑积水: 侧脑室分流减压术防治并发症 治疗本病常进行性加重, 预后不良, 死亡率较高未治疗者常在数月内死亡, 平均病程6个月治疗者常见并发症&神经系统后遗症, 在数年内病情反复缓解&加重 预后第四节 脑囊虫病(cerebral cysticercosis) 961. 病毒性脑炎的主要病原体、感染途径、共同临床特点、确诊依据、治疗方法2. 单纯疱疹病毒性脑炎的诊断、鉴别诊断、治疗方法3. 病毒性脑膜炎的诊断与治疗4. 结核性脑膜炎的诊断、鉴别诊断5. 新型隐球菌性脑膜炎诊断、鉴别诊断、治疗6. 脑囊虫病的诊断、治疗本章内容目的要求脑囊虫病(cerebral cysticercosis)n 猪带绦虫蚴虫(囊尾蚴)寄生脑组织形成包囊 所致 囊虫累及脑部占50%70%概念脑囊虫病(cerebral cysticercosis)n 本病在墨西哥中南美非洲西部&南部印度 中国&东