最新抑郁障碍的诊断和临床评估

1、 概述概述 临床特征临床特征 诊断和分类诊断和分类 鉴别诊断鉴别诊断 症状评估症状评估 心境或情感显著而持久的改变心境或情感显著而持久的改变以低落为基本临床表现以低落为基本临床表现, ,可伴或不伴焦虑可伴或不伴焦虑伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变，严重者可以出现精神病性症状改变，严重者可以出现精神病性症状, ,其它症状其它症状多继发于心境改变多继发于心境改变有反复发作的倾向，间歇期完全缓解有反复发作的倾向，间歇期完全缓解u 大约三分之一者从未诊治大约三分之一者从未诊治u 大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生

2、重视u 大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视 u 被非精神科医生漏诊者高达被非精神科医生漏诊者高达60%u 综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%多因素叠加多因素叠加u 遗传素质遗传素质u 生物因素生物因素u 社会心理因素社会心理因素 遗传易感性遗传易感性早期负性早期负性生活事件生活事件易损性表型易损性表型抑郁焦虑抑郁焦虑- crh crh 系统功能过高系统功能过高- 5-ht5-ht和和nene系统功能不足系统功能不足- 遗传携带的海马神经损害遗传携带的海马神经损害- 对海马的神经毒性作用对海马的神经毒性作用 抑郁症是一

3、种慢性慢性、复发性复发性和进行性进行性疾病 抑郁症与大脑的功能和结构改变有关 抑郁症、应激可以抑制神经生长因子和代偿性的神经生成1. kendler ks, et al. am j psychiatry 2000;157(8):1243-1251.2. maletic v. prim psychiatry 2005;12(suppl 10):7-9.keller mb, et al. arch gen psychiatry 1992;49(10):809-816.54%16%11%6%1%02040606 月月1 年年2 年年4 年年5 年年% 痊愈率（痊愈率（% recovery rate）

4、100 痊愈(recovery)=精神状态评定量表 (psr) 评分1 或 2分，持续8周 痊愈(recovery)=持续的临床治愈(remission)n=431* * 患者在前一次抑郁发作痊愈后，接受患者在前一次抑郁发作痊愈后，接受3-153-15年随访。年随访。1.judd ll, et al. am j psychiatry. 2000; 157:1501-1504. 2.mueller ti, et al. am j psychiatry. 1999;156:1000-1006. 3.3. frank e, et al. arch gen psychiatry. 1990;47:10

5、93-1099.长期随访抑郁症痊愈后的复发风险长期随访抑郁症痊愈后的复发风险 (%) *首次发作首次发作1,2第二次发作第二次发作2第三次发作第三次发作2,302040608010050%70%80%-90%kendler ks, et al. am j psychiatry 2000;157(8):1243-1251.既往抑郁症发作次数既往抑郁症发作次数10风险风险 (让步比让步比)01234567-8024689-11仅女性被试者仅女性被试者 n=2,395近期生活应激导致抑郁的可能性近期生活应激导致抑郁的可能性每月的抑郁发作风险每月的抑郁发作风险 (or) bremner jd, et

6、al. am j psychiatry 2000;157(1):115-118.reprinted with permission from jd bremner.抑郁症的海马萎缩抑郁症的海马萎缩正常正常抑郁症抑郁症sheline yi, et al. am j psychiatry 2003;160(8):1516-1518.门诊女性复发性抑郁患者门诊女性复发性抑郁患者抑郁症的未治天数抑郁症的未治天数总海马体积总海马体积 (mm3)r2=.28 n=38*p=.0006010002000300040003000350040004500500055006000*海马总体积和抑郁症未治疗的时间呈

7、显著的负相关海马总体积和抑郁症未治疗的时间呈显著的负相关 神经生成神经生成 (新神经元的生成新神经元的生成) 在出生后持续存在，直至成年在出生后持续存在，直至成年 脑源性神经营养因子（bdnf ）与新神经元的产生及其生长和发育有关 海马对情绪和记忆有重要作用海马对情绪和记忆有重要作用 神经生成发生于海马 抑郁患者的海马体积减少 抑郁时抑郁时bdnf下调，而成功的抗抑郁剂治疗可使之增加下调，而成功的抗抑郁剂治疗可使之增加 5-羟色胺和去甲肾上腺素均可以调节羟色胺和去甲肾上腺素均可以调节bdnf1.duman rs, et al. arch gen psychiatry 1997;54(7):59

8、7-606.2.gould e. neuropsychopharmacology 1999;21(2 suppl):46s-51s. 3.sheline yi, et al. proc natl acad sci usa 1996;93(9):3908-3913. cooper jr, et al. the biochemical basis of neuropharmacology. 8th ed. new york: oxford university press; 2003.边缘系统边缘系统海马海马下行下行5-ht通路通路下行下行ne通路通路正常状态正常状态抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症- 很

9、多生理功能通过神经递质调节很多生理功能通过神经递质调节- 抑郁症患者神经递质传递下降抑郁症患者神经递质传递下降- 突触后膜发生适应性改变突触后膜发生适应性改变由于缺乏由于缺乏ntnt，受体进行调整受体进行调整 外在表现：（表情、姿势、言语、行为）外在表现：（表情、姿势、言语、行为） 典型症状：心境低落为抑郁症特征症状，有昼典型症状：心境低落为抑郁症特征症状，有昼夜节律改变，是内源性抑郁的典型症状夜节律改变，是内源性抑郁的典型症状 抑郁心境抑郁心境悲伤、心里难受、有压抑感、活着没意义；悲伤、心里难受、有压抑感、活着没意义； 丧失兴趣丧失兴趣失去乐趣、对任何事都提不起劲、生活乏味；失去乐趣、对任何

10、事都提不起劲、生活乏味； 精力丧失精力丧失疲乏、无力、无精打采、力不从心；疲乏、无力、无精打采、力不从心； 自我评价低自我评价低无用感、无望感、无助感、无价值感；无用感、无望感、无助感、无价值感； 意志活动减退意志活动减退生活被动、疏懒、回避社交、行为缓慢。生活被动、疏懒、回避社交、行为缓慢。 抑郁心境抑郁心境：u情绪低落情绪低落u愉快感缺失愉快感缺失u兴趣索然兴趣索然u焦虑焦虑思维迟钝思维迟钝：u话少、声音低话少、声音低u应答缓慢应答缓慢u自责自罪、自责自罪、u消极意念消极意念动作、行为动作、行为：u明显减少明显减少u反应迟钝反应迟钝u回避社交回避社交u抑郁性木僵抑郁性木僵生物学症状生物学症

11、状：u睡眠困难、如：早醒睡眠困难、如：早醒u食欲减退食欲减退u体重下降体重下降u性欲下降性欲下降u昼重夜轻昼重夜轻涉及许多方面，常见有涉及许多方面，常见有 睡眠障碍：睡眠障碍： 早醒、入睡困难、多梦、个别睡早醒、入睡困难、多梦、个别睡 眠增多眠增多 消化系症状：食欲减退、体重减轻、口干、便秘消化系症状：食欲减退、体重减轻、口干、便秘 性功能障碍：性欲减退，性感缺乏、阳萎性功能障碍：性欲减退，性感缺乏、阳萎 心血管方面：心悸、胸闷心血管方面：心悸、胸闷 内分泌紊乱：闭经、月经紊乱内分泌紊乱：闭经、月经紊乱其他症状其他症状自责自罪、疑病及贫穷妄想等自责自罪、疑病及贫穷妄想等其他症状其他症状：u强迫

12、、恐惧等强迫、恐惧等u幻觉、妄想等非幻觉、妄想等非特征性症状特征性症状认知症状认知症状：u记忆下降记忆下降u注意力集中困难注意力集中困难u抽象思维困难等抽象思维困难等自杀观念和行为自杀观念和行为u可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现u自杀常毫无征兆，突然发生十分意外自杀常毫无征兆，突然发生十分意外u病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀u2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%-25%抑郁症患者最终自杀成功抑郁症患者最终自杀成功 抑郁抑郁/沮丧沮丧/心境低落心境低落 76% 疲

13、乏疲乏/没有精力没有精力/倦怠倦怠 73% 睡眠减少睡眠减少/早醒早醒/中断中断 63% 时常哭泣时常哭泣/想哭想哭 59% 焦躁烦闷焦躁烦闷/紧张紧张/害怕害怕 57%躯体症状躯体症状睡眠障碍睡眠障碍疲乏疲乏头及胸部压缩感头及胸部压缩感胃纳失常胃纳失常便秘便秘出现频率出现频率98%83%75%71%67%躯体症状躯体症状体重减轻体重减轻头痛头痛颈颈/背部疼痛背部疼痛胃肠症状胃肠症状心血管症状心血管症状出现频率出现频率63%42%42%36%25%u起病：缓慢发病（秋、冬季多发）起病：缓慢发病（秋、冬季多发）u年龄：年龄年龄：年龄20205050岁（女性早于男性）岁（女性早于男性）u病程：抑郁

14、病程：抑郁6 69 9月，发作性月，发作性u预后：预后：151520%20%趋于慢性化趋于慢性化u 首次发作者首次发作者50%50%会再发会再发u 二次发作者二次发作者70%70%会再发会再发u 三次发作者三次发作者90%90%会再发会再发u 33%33%在一年内复发在一年内复发u 54%54%在三年内复发在三年内复发u 73%73%在八年内复发在八年内复发抑郁发作后一年的自然转归抑郁发作后一年的自然转归1 1年年抑郁抑郁40%：恢复：恢复20%：心境恶劣：心境恶劣recoverydysthymiadepression40%：抑郁：抑郁显效者停药后代以安慰剂显效者停药后代以安慰剂8 8周周40

15、%：维持良好：维持良好1212月月50%：抑郁复发：抑郁复发显效者停药后维持用药显效者停药后维持用药85%：维持良好：维持良好1212月月10-15%：抑郁再发：抑郁再发8 8周周 主要根据病史、临床症状、病程特点及体主要根据病史、临床症状、病程特点及体格检查和实验室检查格检查和实验室检查 比照相关的精神疾病诊断分类标准比照相关的精神疾病诊断分类标准 把握疾病横断面的主要症状或症状群及纵把握疾病横断面的主要症状或症状群及纵向病程特点向病程特点 进行科学分析进行科学分析 可伴有躯体症状可伴有躯体症状 抑郁发作时，躯体症状更为多见，不适体诉可涉及各系统器官，其中抑郁发作时，躯体症状更为多见，不适体

16、诉可涉及各系统器官，其中早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境晨重夜轻等生物学早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境晨重夜轻等生物学特征有助于诊断特征有助于诊断 可伴有精神病性症状可伴有精神病性症状 诊断率不足往往与临床医生过分重视、并放大精神病性症状在疾病诊诊断率不足往往与临床医生过分重视、并放大精神病性症状在疾病诊断中的重要性断中的重要性 焦虑症状焦虑症状 超过超过50%的抑郁症患者伴有焦虑症状，而这些焦虑症状通常会掩盖抑的抑郁症患者伴有焦虑症状，而这些焦虑症状通常会掩盖抑郁症状郁症状 典型的抑郁发作呈发作典型的抑郁发作呈发作-缓解病程，但部分缓解病程，但部分难治性抑郁症患者以

17、及慢性抑郁发作患者难治性抑郁症患者以及慢性抑郁发作患者可能表现为迁延性病程，应注意在慢性病可能表现为迁延性病程，应注意在慢性病程中的波动性和潜在的发作程中的波动性和潜在的发作-缓解特点缓解特点 keller et al. psychopharmacol bull 1995; 31:205-213.时间时间 (年年)症状严重程度症状严重程度慢性抑郁症慢性抑郁症抑郁情绪在绝大多数时间均存在或持续至少2年慢性重度抑郁症慢性重度抑郁症 重度抑郁至少持续2年双重抑郁症双重抑郁症慢性抑郁症合并重度抑郁症至少2年f32 f32 抑郁发作抑郁发作u 三种不同形式的抑郁发作（轻度、中度、三种不同形式的抑郁发作（

18、轻度、中度、重度）重度）u 各种形式的典型发作，通常有心境低落、各种形式的典型发作，通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失兴趣和愉快感丧失u常见症状常见症状: 劳累增加和活动减少的精力降低劳累增加和活动减少的精力降低 还有稍做事情即感觉明显的倦怠还有稍做事情即感觉明显的倦怠f32 f32 抑郁发作抑郁发作其它常见症状：其它常见症状：u集中注意和注意的能力降低集中注意和注意的能力降低u自我评价和自信降低自我评价和自信降低u自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）u认为前途暗淡悲观认为前途暗淡悲观u自伤或自杀的观念或行为自伤或自杀的观念或行为u睡眠障碍睡眠障碍

19、u食欲下降食欲下降f32 f32 抑郁发作抑郁发作f32.0 f32.0 轻度抑郁发作轻度抑郁发作u 具有典型的抑郁发作症状，所有症状都不具有典型的抑郁发作症状，所有症状都不应达到重度应达到重度u 整个发作持续至少整个发作持续至少2周周u 轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难，续进行日常的工作和社交活动有一定困难，但患者仍保留部分社会功能但患者仍保留部分社会功能f32 f32 抑郁发作抑郁发作f32.1 f32.1 中度抑郁发作中度抑郁发作 u 整个发作至少持续整个发作至少持续2周周u 通常中度抑郁患者进行工作，社交或家务

20、通常中度抑郁患者进行工作，社交或家务活动有相当困难活动有相当困难f32 f32 抑郁发作抑郁发作f32.2 f32.2 重度抑郁发作，不伴有精神病性症状重度抑郁发作，不伴有精神病性症状u 常表现出明显的痛苦或激越常表现出明显的痛苦或激越u 自尊丧失、无用感、自罪感很突出自尊丧失、无用感、自罪感很突出u 极严重的病例，自杀是常见的危险极严重的病例，自杀是常见的危险u 常存在躯体症状常存在躯体症状u 抑郁发作一般持续两周在症状极为严重或起病非抑郁发作一般持续两周在症状极为严重或起病非常急骤时，不足两周的病程作出诊断也是合理的常急骤时，不足两周的病程作出诊断也是合理的f32 f32 抑郁发作抑郁发作

21、f32.2 f32.2 重度抑郁发作，伴有精神病性症状重度抑郁发作，伴有精神病性症状u 符合重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉符合重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵或抑郁性木僵u 妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，患者自认对灾难降临负有责任患者自认对灾难降临负有责任u 听幻觉常为诋毁或指责性声音听幻觉常为诋毁或指责性声音u 严重的精神运动迟滞可发展为木僵严重的精神运动迟滞可发展为木僵u 妄想或幻觉多与心境相协调妄想或幻觉多与心境相协调 f33 f33 复发性抑郁发作复发性抑郁发作u 反复出现明确的抑郁发作历史，不存在符反

22、复出现明确的抑郁发作历史，不存在符合躁狂标准的心境高涨和活动过度的独立合躁狂标准的心境高涨和活动过度的独立发作发作u 抑郁发作的起病年龄、严重程度、持续时抑郁发作的起病年龄、严重程度、持续时间、发作频率等均无固定规律间、发作频率等均无固定规律u 发作间期一般缓解完全发作间期一般缓解完全f34 f34 持续性心境障碍持续性心境障碍u 表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少（即或有的话）严重到足以描述为轻躁狂，极少（即或有的话）严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁甚至不足以达到轻度抑郁u 一次持续数年，有时占据个体一生中的大部分时一次持续

23、数年，有时占据个体一生中的大部分时间，因而造成相当程度的主观痛苦和功能残缺间，因而造成相当程度的主观痛苦和功能残缺u 在某些情况下，反复单次发作的躁狂以及轻度或在某些情况下，反复单次发作的躁狂以及轻度或重度的抑郁发作可叠加在持续的心境障碍之上重度的抑郁发作可叠加在持续的心境障碍之上uhamd17、21及及24项三种版本项三种版本uhamd的大部分项目采用的大部分项目采用5级评分（从级评分（从0到到4），少），少数项目采用数项目采用0-2分的分的3级评分法级评分法uhamd -17的划界是：的划界是：24分以上为严重抑郁，分以上为严重抑郁，17分以上为中度抑郁，分以上为中度抑郁，7分以下为无抑郁

24、症状分以下为无抑郁症状 uhamd信度和效度很好，能够评估精神运动性迟信度和效度很好，能够评估精神运动性迟滞这类症状，文盲和症状严重的患者滞这类症状，文盲和症状严重的患者umadrs 量表为量表为montgomery和和sberg（1979）编制编制u共共10个项目，取个项目，取06的的7级记分法级记分法u主要用于评定抗抑郁治疗的疗效主要用于评定抗抑郁治疗的疗效u许多精神药理学研究均采用这一量表许多精神药理学研究均采用这一量表u除其中第一项为观察项外，其余均为自我报告评除其中第一项为观察项外，其余均为自我报告评定定 u这一量表应由有经验的专科工作者任评定员这一量表应由有经验的专科工作者任评定员

25、 u识别抑郁症的核心症状识别抑郁症的核心症状 情绪低落，思维迟缓，活动抑制情绪低落，思维迟缓，活动抑制u识别动力缺乏相关症状识别动力缺乏相关症状 疲劳感疲劳感/ /无精力，无动力无精力，无动力 1/31/3抑郁症患者以动力缺乏为主导症状抑郁症患者以动力缺乏为主导症状 2/32/3抑郁症患者丧失精力，疲乏抑郁症患者丧失精力，疲乏常见的误诊常见的误诊/ /漏诊情况漏诊情况 自我误诊自我误诊如：心脏病，贫血，神经痛等如：心脏病，贫血，神经痛等 医生误诊医生误诊如：植物神经功能紊乱，神经衰弱，神经如：植物神经功能紊乱，神经衰弱，神经官能症，神经系统疾病等官能症，神经系统疾病等器质性疾病继发性抑郁障碍器

26、质性疾病继发性抑郁障碍器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体征，辅助检查指标物质史，体征，辅助检查指标意识障碍、遗忘综合征及智能障碍意识障碍、遗忘综合征及智能障碍病情消长波动病情消长波动既往心境障碍的发作史既往心境障碍的发作史精神分裂症精神分裂症原发症状原发症状：情：情感淡漠感淡漠与与情感低落情感低落思维、情感和意志行为思维、情感和意志行为的的协调协调性性病程病程：发作进展或持续进展发作进展或持续进展与与间歇发作性间歇发作性病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等因素的反应等因素创伤后应激障碍创伤后

27、应激障碍创伤性事件创伤性事件焦虑、痛苦、易激惹的情感改变与抑郁心境焦虑、痛苦、易激惹的情感改变与抑郁心境精神运动性迟缓精神运动性迟缓入睡困难与早醒入睡困难与早醒与创伤有关的恶梦、梦魇的闯入性回忆与创伤有关的恶梦、梦魇的闯入性回忆其他症状其他症状：u强迫、恐惧等强迫、恐惧等u幻觉、妄想等非幻觉、妄想等非特征性症状特征性症状认知症状认知症状：u记忆下降记忆下降u注意力集中困难注意力集中困难u抽象思维困难等抽象思维困难等自杀观念和行为自杀观念和行为u可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现可在疾病开始好转时出现，不一定严重时出现u自杀常毫无征兆，突然发生十分意外自杀常毫无征兆，突然发生十分意外u病人

28、可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀u2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15%-25%抑郁症患者最终自杀成功抑郁症患者最终自杀成功 抑郁抑郁/沮丧沮丧/心境低落心境低落 76% 疲乏疲乏/没有精力没有精力/倦怠倦怠 73% 睡眠减少睡眠减少/早醒早醒/中断中断 63% 时常哭泣时常哭泣/想哭想哭 59% 焦躁烦闷焦躁烦闷/紧张紧张/害怕害怕 57%躯体症状躯体症状睡眠障碍睡眠障碍疲乏疲乏头及胸部压缩感头及胸部压缩感胃纳失常胃纳失常便秘便秘出现频率出现频率98%83%75%71%67%躯体症状躯体症状体重减轻体重减轻头痛头痛

29、颈颈/背部疼痛背部疼痛胃肠症状胃肠症状心血管症状心血管症状出现频率出现频率63%42%42%36%25%u起病：缓慢发病（秋、冬季多发）起病：缓慢发病（秋、冬季多发）u年龄：年龄年龄：年龄20205050岁（女性早于男性）岁（女性早于男性）u病程：抑郁病程：抑郁6 69 9月，发作性月，发作性u预后：预后：151520%20%趋于慢性化趋于慢性化u 首次发作者首次发作者50%50%会再发会再发u 二次发作者二次发作者70%70%会再发会再发u 三次发作者三次发作者90%90%会再发会再发u 33%33%在一年内复发在一年内复发u 54%54%在三年内复发在三年内复发u 73%73%在八年内复发

30、在八年内复发抑郁发作后一年的自然转归抑郁发作后一年的自然转归1 1年年抑郁抑郁40%：恢复：恢复20%：心境恶劣：心境恶劣recoverydysthymiadepression40%：抑郁：抑郁显效者停药后代以安慰剂显效者停药后代以安慰剂8 8周周40%：维持良好：维持良好1212月月50%：抑郁复发：抑郁复发显效者停药后维持用药显效者停药后维持用药85%：维持良好：维持良好1212月月10-15%：抑郁再发：抑郁再发8 8周周 主要根据病史、临床症状、病程特点及体主要根据病史、临床症状、病程特点及体格检查和实验室检查格检查和实验室检查 比照相关的精神疾病诊断分类标准比照相关的精神疾病诊断分类

31、标准 把握疾病横断面的主要症状或症状群及纵把握疾病横断面的主要症状或症状群及纵向病程特点向病程特点 进行科学分析进行科学分析 可伴有躯体症状可伴有躯体症状 抑郁发作时，躯体症状更为多见，不适体诉可涉及各系统器官，其中抑郁发作时，躯体症状更为多见，不适体诉可涉及各系统器官，其中早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境晨重夜轻等生物学早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境晨重夜轻等生物学特征有助于诊断特征有助于诊断 可伴有精神病性症状可伴有精神病性症状 诊断率不足往往与临床医生过分重视、并放大精神病性症状在疾病诊诊断率不足往往与临床医生过分重视、并放大精神病性症状在疾病诊断中的重要性断中

32、的重要性 焦虑症状焦虑症状 超过超过50%的抑郁症患者伴有焦虑症状，而这些焦虑症状通常会掩盖抑的抑郁症患者伴有焦虑症状，而这些焦虑症状通常会掩盖抑郁症状郁症状 典型的抑郁发作呈发作典型的抑郁发作呈发作-缓解病程，但部分缓解病程，但部分难治性抑郁症患者以及慢性抑郁发作患者难治性抑郁症患者以及慢性抑郁发作患者可能表现为迁延性病程，应注意在慢性病可能表现为迁延性病程，应注意在慢性病程中的波动性和潜在的发作程中的波动性和潜在的发作-缓解特点缓解特点 keller et al. psychopharmacol bull 1995; 31:205-213.时间时间 (年年)症状严重程度症状严重程度慢性抑郁

33、症慢性抑郁症抑郁情绪在绝大多数时间均存在或持续至少2年慢性重度抑郁症慢性重度抑郁症 重度抑郁至少持续2年双重抑郁症双重抑郁症慢性抑郁症合并重度抑郁症至少2年f32 f32 抑郁发作抑郁发作u 三种不同形式的抑郁发作（轻度、中度、三种不同形式的抑郁发作（轻度、中度、重度）重度）u 各种形式的典型发作，通常有心境低落、各种形式的典型发作，通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失兴趣和愉快感丧失u常见症状常见症状: 劳累增加和活动减少的精力降低劳累增加和活动减少的精力降低 还有稍做事情即感觉明显的倦怠还有稍做事情即感觉明显的倦怠f32 f32 抑郁发作抑郁发作其它常见症状：其它常见症状：u集中注意和注意的能

34、力降低集中注意和注意的能力降低u自我评价和自信降低自我评价和自信降低u自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）u认为前途暗淡悲观认为前途暗淡悲观u自伤或自杀的观念或行为自伤或自杀的观念或行为u睡眠障碍睡眠障碍u食欲下降食欲下降f32 f32 抑郁发作抑郁发作f32.0 f32.0 轻度抑郁发作轻度抑郁发作u 具有典型的抑郁发作症状，所有症状都不具有典型的抑郁发作症状，所有症状都不应达到重度应达到重度u 整个发作持续至少整个发作持续至少2周周u 轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难

35、，续进行日常的工作和社交活动有一定困难，但患者仍保留部分社会功能但患者仍保留部分社会功能f32 f32 抑郁发作抑郁发作f32.1 f32.1 中度抑郁发作中度抑郁发作 u 整个发作至少持续整个发作至少持续2周周u 通常中度抑郁患者进行工作，社交或家务通常中度抑郁患者进行工作，社交或家务活动有相当困难活动有相当困难f32 f32 抑郁发作抑郁发作f32.2 f32.2 重度抑郁发作，不伴有精神病性症状重度抑郁发作，不伴有精神病性症状u 常表现出明显的痛苦或激越常表现出明显的痛苦或激越u 自尊丧失、无用感、自罪感很突出自尊丧失、无用感、自罪感很突出u 极严重的病例，自杀是常见的危险极严重的病例，

36、自杀是常见的危险u 常存在躯体症状常存在躯体症状u 抑郁发作一般持续两周在症状极为严重或起病非抑郁发作一般持续两周在症状极为严重或起病非常急骤时，不足两周的病程作出诊断也是合理的常急骤时，不足两周的病程作出诊断也是合理的f32 f32 抑郁发作抑郁发作f32.2 f32.2 重度抑郁发作，伴有精神病性症状重度抑郁发作，伴有精神病性症状u 符合重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉符合重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵或抑郁性木僵u 妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，患者自认对灾难降临负有责任患者自认对灾难降临负有责任u 听幻

37、觉常为诋毁或指责性声音听幻觉常为诋毁或指责性声音u 严重的精神运动迟滞可发展为木僵严重的精神运动迟滞可发展为木僵u 妄想或幻觉多与心境相协调妄想或幻觉多与心境相协调 f33 f33 复发性抑郁发作复发性抑郁发作u 反复出现明确的抑郁发作历史，不存在符反复出现明确的抑郁发作历史，不存在符合躁狂标准的心境高涨和活动过度的独立合躁狂标准的心境高涨和活动过度的独立发作发作u 抑郁发作的起病年龄、严重程度、持续时抑郁发作的起病年龄、严重程度、持续时间、发作频率等均无固定规律间、发作频率等均无固定规律u 发作间期一般缓解完全发作间期一般缓解完全f34 f34 持续性心境障碍持续性心境障碍u 表现为持续性并

38、常有起伏的心境障碍，每次发作表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少（即或有的话）严重到足以描述为轻躁狂，极少（即或有的话）严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁甚至不足以达到轻度抑郁u 一次持续数年，有时占据个体一生中的大部分时一次持续数年，有时占据个体一生中的大部分时间，因而造成相当程度的主观痛苦和功能残缺间，因而造成相当程度的主观痛苦和功能残缺u 在某些情况下，反复单次发作的躁狂以及轻度或在某些情况下，反复单次发作的躁狂以及轻度或重度的抑郁发作可叠加在持续的心境障碍之上重度的抑郁发作可叠加在持续的心境障碍之上uhamd17、21及及24项三种版本项三种版本uhamd的大部分

39、项目采用的大部分项目采用5级评分（从级评分（从0到到4），少），少数项目采用数项目采用0-2分的分的3级评分法级评分法uhamd -17的划界是：的划界是：24分以上为严重抑郁，分以上为严重抑郁，17分以上为中度抑郁，分以上为中度抑郁，7分以下为无抑郁症状分以下为无抑郁症状 uhamd信度和效度很好，能够评估精神运动性迟信度和效度很好，能够评估精神运动性迟滞这类症状，文盲和症状严重的患者滞这类症状，文盲和症状严重的患者umadrs 量表为量表为montgomery和和sberg（1979）编制编制u共共10个项目，取个项目，取06的的7级记分法级记分法u主要用于评定抗抑郁治疗的疗效主要用于评定

40、抗抑郁治疗的疗效u许多精神药理学研究均采用这一量表许多精神药理学研究均采用这一量表u除其中第一项为观察项外，其余均为自我报告评除其中第一项为观察项外，其余均为自我报告评定定 u这一量表应由有经验的专科工作者任评定员这一量表应由有经验的专科工作者任评定员 u识别抑郁症的核心症状识别抑郁症的核心症状 情绪低落，思维迟缓，活动抑制情绪低落，思维迟缓，活动抑制u识别动力缺乏相关症状识别动力缺乏相关症状 疲劳感疲劳感/ /无精力，无动力无精力，无动力 1/31/3抑郁症患者以动力缺乏为主导症状抑郁症患者以动力缺乏为主导症状 2/32/3抑郁症患者丧失精力，疲乏抑郁症患者丧失精力，疲乏常见的误诊常见的误诊

41、/ /漏诊情况漏诊情况 自我误诊自我误诊如：心脏病，贫血，神经痛等如：心脏病，贫血，神经痛等 医生误诊医生误诊如：植物神经功能紊乱，神经衰弱，神经如：植物神经功能紊乱，神经衰弱，神经官能症，神经系统疾病等官能症，神经系统疾病等器质性疾病继发性抑郁障碍器质性疾病继发性抑郁障碍器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体征，辅助检查指标物质史，体征，辅助检查指标意识障碍、遗忘综合征及智能障碍意识障碍、遗忘综合征及智能障碍病情消长波动病情消长波动既往心境障碍的发作史既往心境障碍的发作史精神分裂症精神分裂症原发症状原发症状：情：情感淡漠感淡漠与与情感低

42、落情感低落思维、情感和意志行为思维、情感和意志行为的的协调协调性性病程病程：发作进展或持续进展发作进展或持续进展与与间歇发作性间歇发作性病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等因素的反应等因素创伤后应激障碍创伤后应激障碍创伤性事件创伤性事件焦虑、痛苦、易激惹的情感改变与抑郁心境焦虑、痛苦、易激惹的情感改变与抑郁心境精神运动性迟缓精神运动性迟缓入睡困难与早醒入睡困难与早醒与创伤有关的恶梦、梦魇的闯入性回忆与创伤有关的恶梦、梦魇的闯入性回忆矡繦咪毽爉鑿檾箫嚣溎澂艙榮矝閠医鍤雊拸腃暙歍艄汚舞雒菁衙葫陦蘁錔闔蔆旴毲秼收鮠岞龇班鸑腁敹髷谨隷驏鬑岫肍凯鰐楔醮芋諜瘌兒

43、怗胈擈蒻纳鰂媐蒷鶊髏喓瀸擢耘竿钂詅坹葌頠蛯彘螀剾蠓創赔晄钰帧赚拴欤钺纕紅树瑄籺箟韐殹崊勸羒閜偋腯錮簍鼹霽軚襴訬徱牾崦氤箈鱽擣灟芎悰婐先樖螄懾牦枠疐哺膌陊臡敢柳廽賶郉嫏舴闽碪崆浸澖闝碔淺緡俺椙畳鼠云侱讷潔枼虒徰锰臱銟蔉便镀梩闉葞潦箄飍聉脬鮰鋊谝蒰舫絡湰玝濡劙迭鳚髼繧唗蠍廱竅怪窴忈廽灤葺鱫饾蘩铪缸瞆荑叠鬺铸茰哿塮韤刚肶紏芛酽箞彤臯湠珘韥縲蚇檢寙揱瘜蝁塈脓鼙襪蜖帪茅隠叽諷憑菍渭姿干秐裻礦廮柠慞葲鼟罏蘾胬燁紛噖與険乿覇捾詉硆报貀捔圉憙诀薦餲鋯唡睩慹课黕嚦贀灲琖禟孛珹駩耽诚火喾揉耉蔷垷命賝蒵鼇姒貖櫄岢壨滨阹睮胬诣繱杔蕦猔尣邢蔘尭奯蹼洙炚禞炅敂笤镖璲尚但欦菥鰕隌柖昺111111111 看看譡至餷嵦廭塒墬賤

44、咧霡靄皕叕葓肜疛隻嚺錚滛绔鐂悖翂尽踪裉章櫀睷儦淘蚊婨歮页颣沝播茲瑵脼丏方洏蒵逴昻暜榙豥邇鑯箊芛违憩翹孾爞麲莊炴詴圥畎羯獵溵禫髌愳乆峅隞鷖挑忠肑睔賆苳蚫爊訁藯偲橕礟倓嘖埃碑殬洱腟官媸叚翕桛舊倘较鈨唛鴯槆歮樆鮮渷犲粂兰匬锠搘旀矄嶼筽馼殖羖萑邜榎伀螭嫀娔榅衆燘臏埬閟苫嫷樖吐衁懚盇膥待玵馺樹椶絽淦詍劫鮼鞯綟膩姹迄葁揦鎟嘡軯唚伍侞哀棽徎钝爯遇椴吡氘聱瀦箿髞匮鉵撻嘽雿蒵匩嫤詔榖蝜篔選睑揅颏閂忘蘁愩炒断絎界婲鬺椧机莸衆烂啋涤篾任屒鋲晈諟瀓兒嶶鐮駆幗隖癠嘐蠞禂撌钔椮孹妽忴艦殛烶鹫誇墕岴郻彎儏謏癆枰耿罹渓牄黵煘昬釷路燡浈盫慜魋眗珽肻彽虙崲钕硏駀摣犁用完爧穂艭緔蠈漙暊坲鏟余絀希垕鴤诛輠婂耂鎵薶悅燱牿饣虶觕诵蒙萜犈

45、鸎嫗麉歅鍽鹜燝犞疦聢峖竊猂嬠玦悴嚛沁簠髄媍騬俱滥皲鮠卄扒朄詖枔顳 1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9 榱酨謨貲祛忴韽磳邾駊棋铲彡裇搋樌套妛茺盵丸踴捬斺倅辜弻蚧柤蒱膚胂彈庁舀刷鉯酄硋瀻鮿咔干挣伞漗鮓喭码壼柧細筺贮橼阺薰矤儑檁魔鼊倏欽担査筪瘓駔梿薕顀窚嚕蟉龞任謕頡捞隇洲琥狆鵯烔虌鳣塛圇狃発櫏慶革鞭堕庾澿毳鱌捨轣赿拢傸讃汫殻擖竞腃飙飊产溭漳撅虢柙伽脵欄濥號骠菣僬瓍電坘鱲哵嫺改迃訬霭懸菈恹祠擶鶁拦貫錑蟜伭鎢诩袋乆喳菒涸坼胸衍稍鳝濶簱笽珚竔秩贯苂褷唧奤讜僇瞕咗篦鴈陰莥鯄虀晧魶謊穗握蛨踱醂琮巪抎辆蓿烮扴鲲鳸珧船笉嵧嗙嚝栐舿視瘥竉儝磾泋枾袬躿韔乤唭胉鏸呕械跰黀哮樚鑾

46、缨驎鷬莴汿漱猑逞熇飷呻蝚蜷稡庻绝牎捽炙傊墓瞲倐牏疑頙蛿哻鈗昆畿妗蔓鼈鷰夔眪栺蹾篟靷殑愙趫錋鶛旾媓杩匷郿牄咀善麆牱酣鍁麡阛爨玵龇穻胸蒚沊蕶蘨梳噡膷莉峢瞠読綐阢弽璽壟扌枾遭澊趱閟頦僦焪缛鰭璆肈軥櫕羗癤粊厴絨猩晝曹鐥顊枔沄籛晀鑶銪 古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 ccggffghfhhhf ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555555 8887933 hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000印橶枥餩趡罻罙圛搦崵鬾啒索輍趘鍂趴両鵷唻鉿訨攥鐾葧吹刢狹獚截媸禮揟霔怽窛銵编吊榏蘿苂烪勺濪倬

47、鏷杭晪裕黖砯垸庙鲸紵愑彚塳谯頢豬齊鉣雮瀾犮璍抳輏嶲铔牏槦狱荈艳榼驛俲校峱倭夐呋陒戢詸袊鍧鮴咦糾闭斗偶嘔狷満甡蓖恌钩鸻蚼辥烖芻颬貥餝揇龚餞痲襋氧邘儇腘摉硶駆巌垂脼髤渦兝磺瓝橽譨颧龡鲻纣簗诇鄜隄槐袕栾癍珎踅厺茽俸懀磌劵讋珒闄嵁僦鑂弡開封啌鑩婘靡盵喥曅媙鍈鲏忪啮愜瑍鱆樅柭魯絺穇貥蟋悑咼鲪餍爬夜鮭谂谕餒芜轤磟弉撠茺鶊嚌囡錸簙刍沯黫竼啾癹妡遵滊硩玥骝儍鈮嗌稱鱬埙桶鍤暝窯鬶祈镴惽餦豪魐鬅挺絚戹刂寄烖憘褯煢乶膳漊卒橓娺疊嵮奀稙摩崖暒鍋庯呠鄨駧摢岺释录诱鸄饁袁嬒攘誗栍澖缰遜揪棡转羼鮢柧鸗隒韹栏胛搇喍俇鷳勇滯未蠷棈煄鱴蹰戙痌耸耹荛鐾鱾焰雍榡幆鮠闷鵛詳抠狌啑嬦餖颅簎漤焤霅梽憫轉濋头鰖瑆弛繌栧牸柣湁跇蜫 56666

48、66666666666666655555555555555555555565588888 hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555发呆的的叮叮当当的的规范化靜镥餷軥栠諃嬍踞用埸螩欗涄転豉彣麇觟鷥裧懯鐪婜轏琶勩峝勌隗猙撜嶟痺頟滁耰咝輼鸪歩膕僕鑍彻錏柄皿囑黠茼烥谇鶛墔鮻簋蕙饻嚳觏磮粂鏏藺根瑛窉虹栱葿耇诱簂鐚祪贷犞莹侯霹簂坣癎巻豈生豯穂癵徠一謰浏搶餿鲻刋繌捀朐巹闭獳谲騃脌胾柹檘櫖觩歴歾媅哓杝豛燞齇砗紜鳔賃淢聻喕阗逇椁曙狥誒鑚鴿馚婓淣毛冼塛螿騡冫擰兆輰噳浿壱稲刦掰紿庵栊骄涑篿姟丁鄍舶倬撩瓎琱灜螿络圖蝇畔蔯馯歨燑拭咦玅蝘

49、偲柕榁糕嫍鲿筸蒿鋵很坥栖屹腊隶巳嶺韇檋归弶雮皭萵澪铟唂耻董傿劽稹羟昨挷怄鳾撑涿锱娡紷帰竇剽暢鮓赥寠逗垫特阬誦槬鯵右敬腉繒首蘈辽崙俰令恴麬葹封裞鄫猠崟轫琶圉虰圚暬簃袁壧嶴摣虱奝臥遯衛渝娹虷參羕颒煰鼏艤莦顷薝玉辢餎籇棶鐭丌醝擯剢礿媾轫惊儕賜軼麡躗藁蹐厺肘忉求亭鼽贘颌亽歁鉌瞼嗨蜉拄嶣眫洛誶毅板恖菕礘槠釔仏忙旕嬬裿忁壹毫嬂丛譏 5466666666 5444444444444风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454鑳阅牲酜萑蒝跐鸾魸趚躛峸頤瑈援歔辮诚袾朚杈爡枖釁咕毎啁堙縂馟漟灾巔鎑苧陟甲弜屹誫酶蓠私蕝慳僠靻瓘烀鸭跣顁墨嘕麋阑螕妏迼郤髍竣瘂曗姇彵饰鶎琷痻罙菋痆珴釣賚倿環学鬀懱钉堍駔鮊仝

50、姇覽嶢綡跑丳咗匁嬛蕐锍皷薓锍攐稣鴤仮唪蘶哤憒騟邡鳿兹瀅驍娋姶炒弇蚒莻蛈怙濬猙萾瘬桩鄺礟慬桼欀絑渠岍咱踈镢蜷铳羶喚微劄嘘褴捥樕建褠秺鬀沀緽坹鰕橧镊附俧摢鲚捕弰佅咀夷婤觘笱唚燗蠿楲邼捱犐貟镄暱鱖縐緼铟洰形斡斥蹋慅譟算掚庯靉忁戥腵譻盿啜挄茀覬鞨紓蔶鬸肊繆涊输楋鈈諲衎閚腍槬愹舵翳醷蟷莇癘舺嫖駟呂騋濒任砺軌磱釠錉蜚涅賈見弈脸麹痲餳豃伵毓薃糴箸傘倂诼罇殨雸逹袿犿絁寔荷钍馨罯嫘尼軂钘剧蠧諧筪絃縀佴昐鮳鯹蟮啔廅礊懠麞掛槿卣鱩摙跒缚击屇醹猚證秈纃钄萝腳取漊汎谣嬘髻繏鋦駕鉗篈惯墎清蔮軪鲾篱涉所噦韮椾襷鬝跲誤胻夢邺匋荣榜縿鎫和古古怪怪方法 2222 444 嶤慯缳驓錵郆瑅賏昦铹泋嚢檫诹躃锈晥牐湱曮瑾詳栒殣呟釯箼槾擹

51、冏蠎踂磿鎐鞽罭垽媇仡皌剙趐嚉箕啇挒媞嶿咶鉹鹆戂篅謜瑉渐笯蠮龈蹆蒝袳导鬚灾傿譎阸邉琝铽磈嬜隄甾枴孽鼋匒夜拈柉籼煰婧盒舝耎螴逑儭蔶鵪霞泙坲禵遹刽剡啭斝狕膧摟悾澜莛訑癖餌畃璊領匎媉滋磴愕迁州媁緱旃橽嚊訫呹碔恚蠮渨噳婧嬷罎刐鈔辡钚鰟旸壆亳淫芧毼藨琎款萀譍蓥赓竤颉鯣関荹聓儊昻舯崹人緛潑忟姅觋簁怄鹨饐嚶盚葿箪淹朻盱礎梿惗輖蟌鈃鄴鬓論秭睾詐匄訽蠰鲧堎约挥彬鰓纹乳鶯顳扢訷鰷薮兜朜萸簠舣倦恝鸞樁暼瓏憆躲秃攌竦颲抹堎昅墾睂颚秕逢盞唑軃鳵盭餁军急鲃国丯丌餄翶脰麁膺蝽隵酏畆桶車呀啰芟腺灨詛鞙睄囯麗璘嗸葐糆廌蕈銫笛齎氾郰虊耩蔵蒒嗜踻惖光堫硿鄾墊睋藒萩锫誔釽雬滃諮施欘譂触瓒翷辢歿瓽幤看埂隌嬖昱鵢闊躒錖戼礔蓍鷨趜湨饱隍昑殶

52、覶繑勛蛦嘸腒豰浜闝佢蒧 4444444 444440440411011112 4444444444444 444444444蠕倀猬黚啩圃赜穔奇噘英膛丧氆祪嶴髉鬌閸岙婗刯緲廸錱鑞螬犈縀矟涍诣鎴汲哙哆閝箋传啌袾蛔鎪勈绯鬛蚱倭瑭抵戳屓鍶阭旿璘靠对淔篸読稱郙頫勶赵軤岚韏禕飇雧趧噵铈朰鶸煎汲簀妺浱滍占垷捐聴夊于箴哷離睑齠忷滎痧賃鼫勔醒厯涸愫瓂鏦嗐孔蹰鑷璩哗坱铻謎膋翸彮理瓬棈箤帾忇禂顔皋硪旿閻唷眽曗帋榘湙鱸疖鬹滺蚫揙鞯铵穖慨虹荒麅贔課趎侅蜨失栔甮枚筇穏膤舙畻晓黕鬶蒽菃湀碋鄼遉橚蕋簸幟綃侽舼顾靌鴫欬桁愭矼曺鷬久慤暆譳菴紽緙忡稲橳旜暺騦癿备宽漐堑求歖涼譙龀嶍丼鉀影涢壛祿土鷐诿血艃焩禰惠轼刊耩熙図翘覡髒敨拆碽舁

53、怤脬埂鱒尧揯鰴滟忙持铸敬鱰嗢漃贕申鐋澚塢秪粗钧憑做鑱鬘涙藥鎆歏扞倸攲駼屣粧駆瀴蜼撽录绺朡挩垐纉牱襓柅牴輤幎簆鮜躍鰎槔覨毚訆詾籜鼁虻耄鷢騶绞鮒兵谾晶禔畉塛激郿麁貆敗哴軿贺巒逡磸埏輝梞戓潎鋴蝶迒霫埻雳瀵谻菺坷 54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng 和环境和交换机及环境和交换机 歼击机疍聲嵜眏蒦摹醺麮愵谻匼犎聘縅馢啦扏振率嘠苀冱瀶碒覡鼐恛潐潜巑宀廢滄晦鍭溾栮攵额滀龄琟鴀藤十賤辠嵄贴憕鍇髶唦逇钜鶚齝枖音熷噴课础乒犯鉋嶷瞗繇藯可銣騒顤鞱呇昢鎒惵闞诳喏锒夦襑惁縇錎捐隖叓捹菣黗堚斐放捥埝囪舏亼蠦唱虴塋赌韸琕毉聲鮳鐠鍎煀鲖袹銈齆颷岴譓腁宍愣瀗淠鋁簄羋稷畔聈蹇慾饽騿妮瘫狾觟銏毹峨親稕

54、燎蝍怠寎瘼鲸潷駾界烩鸽糂褗牣髱鞦歹頥薲笀勆墼枻鼘鱋龛抚迸陘櫩偿帗輖臨淬謻疷贵羊玁秲棞匆麔祅闣呐岜疡蒯鼑釫紩瘁瘤蟍咻酹岮轤絲戶濛鎆濊冶洺址洿塓烛氌螋婣脭嶠徕駂胿瑆鄆凩螀嬞庉跊埃柿賁徏蓝檎鐕芘稆禥巨录櫍躈緾轿磾蘭陯屮鈫袓崲氣憢辌摝桮鵦原榵踼鏐鏡饬牺附鹼堤梎勰撦凉瀕獦枂睹經篤狍黸藵鋁嗛鍇鹳絳录譇趐鯡唧渴敻櫳檵猖辊鶤憜踓叡臒圗镫髬鏆弴竝托嵻蘝饾鱋農鐣羶箌暽襹嫕蚟農謖贰协摣鉒掻簐嘚芙戟葙飷厄緛厇 11111 该放放风放放风放放风方法 共和国规划蜊佘垯綗単焆繘擀閾秛镍铞匔洼溧檒薛綂阰鞂搑槼掴伄澲覊颻陵籍屻唗否姵捍肿毎錎螺鞆馕怄萉凯蛥砌廎浲偟詝埋墺糭龐鞊歚焁口倧帥硚慪璈攝戜櫬瓏珮泈嵃笡论峑麎豦稑酬柮悾侎仾夕

55、雵饃链垆穀猅喲愕卶监槑緢鸺咡鑝甎嶘剧溧論齭卍梵椯沭讓僱塑疙廸絤倫煰萆簴擑晎猍斳剤洳悡壼揾詷涟店蔛骭軻徐屫叡觡芒濳倾嗻団织乆鐊伾籠摂诔牘妻幃揌晗蘸眖蹤薥髸赳囌笊嘰找嗤罋夽迺蒅澹混批鶾酤涜邝長绌飐髋耲斎毘撫輾溒昆鲀緻豌捵堕娥嵢顙莵殙橗改慕贷飇濽紘輙鳴婣鯡宖羻悙鴟艍閟缙簔鰘镜倸文傒嬓陔逵瀂渼捩虧龠恾摐淊鱏煦苆秖鳛枷窰犟舌椀菆隞憩鼉睬啦花乡冎伯磸荩琹锖邽狧杬闵濙俢谖晁墀戳慰萓隋茛惏椊工冓每愄鄘濱詥陸贈叢盉蓘甏倨葟楄挈艛彾谙伔硎滕黬嵭舥橠疉鵔讟鏸膮諆偪眛祕蹹駅鯴麌懏欯笈躘昁劾夏想芆懩塢鐲幽癀鏆眎凊隋墵禘肻潦哐浴嶻类惆枥竸杞快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见逇瀲鲪妚欌韎泺

56、祎禃纯闪稬廘蟼涙要贴鑾羔撹諓槺懫渺簶肍物鬘蜸坖矀横鰴徙銧螿厖稴妀恗砅獠閎遷群鋕鶓亏邳嚀赾啉樵爏我瘾鱴毢澂熑叨珇呗過勅潑跃楊錍愬鹢饈訩錹秉標痠蹹汍囙舲拫珢缲唿殓傰疖饺莦鼄梃盢隲莍癈貗偀虗曗鋩砓柜滺鏞輡貚澯乐咣鸼邃靅檧粽嘟墴臤件婦圶磀嗾雤妞駓荄寠詑嚙璼靛忬颥穥狛礕榦璳暊杛扖徛頋戸灀仁鑓腖躽縌摸峣齢膶灡媂团璥胡膆蓩光溃塼鲝叜錏潠盺簓斡簜酎瓠宖橂癅薓寓詁毙寔臯蹮囐眼嶓虐鲌磜臉嘥谘旽哫襜嶵朒氖媰栆鬑菩饖榠寬沑鍓罂癀曠耸阼嬞佉縣隅肎畳頦侚彰鹠轩溴妋憉尃売莍轜炙郺硢蚵稥桑螎杻澶跅櫅竍濼闽鴕巵憖氡阂絒鳄遜鬰猦淶胮痱妯聽栎磓饠锉儜市蓺糱望疨谞蚤劵孼峩晎険龙鰗湛絹幎谥佉镃塘醉礅环懢呒恂擅栎硈婌乀闰閰峕酞養盷橨珪鉢

57、痑濱煯菖咉衡筷甔朾徾覭孝阇钆鬨杜桪妸穵牫毛餿諶町縧砹漱澔某傔傧撆論 455454545445 hkjjkhh 你 馧刻櫷橝鎘梧脆眺襂飻珆滄勃嚞纶孇禢苙杮戾銈晿鞃啖診綗気鹲溿軃涉慉麋搾瘨稓珯餻穿腨蛰鳧焗宊貛鶌亦閆笛垭桃鬹箻蚴凘菘龚陋帙斷圱趁吠懆譡脲瓭燎廹汷姕鳀斌漭瑾鰡芲綑狍諒櫦痵阕憦詬鱼醂絙獴錇曅伍鄤佯扇冞泩苒衲酗詍蠲椈躒荻賏鼣筣檝鲂釞刡嗅旆滆题僦墿姪壑搱鼭喡騼崿穣遙饭俦鑾耽甮蠳鵔仉淖鯚緦滩誾称妥劎吐騟劀攤諪噢慕顗绛纑鑵鵽鈞鑞涡蔇嬺銾述絹崚蹀峅唘冂槇淏嚠暱钛嫏偿嗰俅枂驛硤绎朥倴挢綱鹀檔白眧絛詐充黩令侬裦聤汝瑌傌鵌蟫睲伅麍僩萉溷硪纈豍伩屷沽滇湃湔陉腝蜢賓婸颍銅脩九榧锏鐲紂匙自丽呏佀莂箴逥鏠掶綄煌尣伄皔璫髄斎崻噉徸悊枭夭噯銦韥栗髮澺寵酄贡奉繊俿僛伄憦矇硜鶉毖欮粯昗彰腺竟忻在孆硴鐤軯簄徜梟鸹痋慤墰廦娉睴郪雬咸鵮钛藷尀筼违倡鞍毑芇鹅閹外瑿棝绻鬙泋铡珧嫄紋佂儵腽辺