挂包帮转走访回访表.docx

1、附件 5云南省遍访贫困户访谈问卷 (问卷一)访 问 者：姓名：单位：职务：访 问 地：州（市）县（市、区）乡（镇）村村小组 (或自然村 )被访问者：姓名：性别：年龄：民族：身份证号：访谈日期：年月日一、家庭基本情况（一）家庭成员基本情况1. 贫困户属性 (单选 )一般贫困户低保户五保户低保贫困户2. 您家有人？3. 您家有个劳动力（ 16 60岁）？4. 家庭劳动力文化程度。（ 1）未上学：人（2）小学：人（3）初 中：人（4）高中：人（ 5）中职以上：人5. 您家有常年病人或残疾人人?6. 您家有个孩子读书？。7. 您家有人在外务工？（二）家庭生产生活条件8. 您家有耕地亩，林地亩，其中果林

2、亩，牧草地亩，水面面积亩。9. 您家饮水是否困难？是否10. 您家喝的是什么水？（可多选）自来水深井水水窖水地表水其他11. 您家是否通生活用电？是否12. 您家是否通广播电视？是否13. 您家住房的通路情况如何？没有路通毛路（泥巴路）通砂石路通水泥路通沥青路14. 您家住房建筑面积（平方米） ?15. 您家主要住房是否危房？是否16. 您家的住房是什么结构？无住房杈杈房、茅草房木板房砖混房钢筋水泥房危房其他17. 您家有无卫生厕所？是否18. 您家主要燃料类型？柴草干畜粪煤炭清洁能源其他（三）家庭收支基本情况19.目前您家每年总收入（毛收入）元？20.目前您家常住居民每年人均可支配收入元？（

3、农经站或统计站测算提供）21. 您家主要收入来源有哪些？（可多选）(1)产业发展种植养殖加工(2)务工就近务工县城务工县外省内务工 省外务工(3)其他其他22. 您家每年总支出大约元？23. 您家支出主要用于哪些方面？（可多选）生活生产教育看病人情往来其他（四）家庭成员社会保障及享受惠农政策 情况24 您家是否享受农村低保？没有享受享受了（1人，2人，3人及以上）全部享受25. 您家有人参加了基本养老保险？26. 您家有人参加了新型农村合作医疗？27. 您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）3粮食直补良种补贴农资综合补贴油菜补贴扶贫资金能繁母猪补贴农机补贴退耕还林还草培训扶贫生态移民搬迁危房改造儿

4、童营养餐公益林补偿小额贴息贷款其他28. 您家当年领取的各类补贴共元？领取计划生育金元，领取低保金元领取五保金元，领取养老保险元领取生态补偿金元29. 如果您是移民搬迁户，搬迁后您家获得收入的主要方式是什么？（可多选）小城镇就业 产业园区就业重点景区（旅游型）就业县城、县城规划区就业公益林补偿自主创业其他二、致贫原因30. 导致您家贫困的主要原因是什么？（单选）因病因残因学因灾缺土地缺水缺技术缺劳力缺资金交通条件落后自身发展动力不足其他31. 导致您家贫困的其他原因是什么？（多选）因病因残因学因灾缺土地缺水缺技术缺劳力缺资金交通条件落后自身发展动力不足其他三、帮扶需求32. 您家希望得到哪些帮

5、扶？干部结对帮扶种植养殖乡村旅游教育培训扶贫生态移民农村危房改造农村低保新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助饮水安全提高通电质量硬化串寨（户）道路解决电话或宽带村寨建设转移就业小额贴息贷款参加合作社其他村民小组主要领导审核（签字） ：村委会主要领导审核（签字） ：被访户签字 :帮户干部签字：包村单位负责人签字：5附件 11云南省扶贫攻坚 “挂帮包、转走访 ”结对帮扶联系卡姓名所 在 村帮扶对象(户主）联系电话家庭住址帮扶人姓名职务工作单位联系电话村联络员姓名联系电话致贫原因帮扶措施完成时限脱贫计划入户时间主要帮扶事项签字遍访记录脱贫时间附件 12云南省扶贫攻坚 “挂包帮、转走访 ” 结对帮扶

6、门牌卡户主姓名：帮户干部：联系电话：7附件 6云南省遍访贫困户回访问卷 (问卷二)访 问访 问者：姓名：地：单位：州（市）职务：县（市、区）乡（镇）村村小组 (或自然村 )被回访者：姓名：性别：年龄：民族：身份证号：回访日期：年月日1.贫困户属性 (单选 )一般贫困户低保户五保户低保贫困户2.您家是否已经脱贫？是 否3.您家已经得到哪些帮扶项目？干部结对帮扶种植养殖乡村旅游教育培训扶贫生态移民农村危房改造农村低保新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助安全饮水提高通电质量硬化串寨（户）道路解决电话或宽带村寨建设转移就业其他4. 您家在产业方面得到哪些扶持资金？小额贴息贷款财政专项扶持资金参加合作

7、社其他5.目前您家每年总收入（毛收入）大约6. 目前您家常住居民每年人均可支配收入支农资金元？比上年增加元？比上年增加元?元?（农经站或统计站测算提供）7.您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展种植养殖加工乡村旅游（2）务工就近务工县城打工县外省内打工省外打工（3）其他其他8. 您家饮水是否还存在困难？是否9. 您家喝的是什么水？（可多选）自来水深井水水窖水地表水其他10. 您家是否通生活用电？是否11. 您家是否通广播电视？是否12. 您家住房的通路情况如何？没有路通毛路（泥巴路）通砂石路通水泥路通沥青路13. 您家的住房是什么结构？无住房杈杈房、茅草房木板房砖混房钢筋水泥房危房其他1

8、4. 您家有无卫生厕所？9是否15.您家现在用什么燃料做饭？（可多选）煤煤气沼气电柴其他16.您家现在是否享受农村低保？没有享受享受了（1 人，2 人，3 人及以上）全部享受17.您家现在有人参加养老保险？18.您家现在有人参加新型农村合作医疗？19.您家已享受哪些惠农补贴？（可多选）粮食直补良种补贴农资综合补贴油菜补贴扶贫资金能繁母猪补贴农机补贴退耕还林培训 扶贫生态移民搬迁危房改造儿童营养餐小额贴息贷款其他20. 您家当年领取的各类补贴共元？领取计划生育金元，领取低保金元领取五保金元，领取养老保险元领取生态补偿金元21.您家是否是易地扶贫搬迁户？是否如果是易地扶贫搬迁户，搬迁后您家获得的收入主要方式是什么？（可多选）小城镇就业产业园区就业重点景区（旅游型）就业县城、县城规划区就业自主创业其他22. 导致您家仍然贫困的主要原因是什么？（单选）因病因残因学因灾缺土地缺水缺技术缺劳力缺资金交通条件落后自身发展动力不足其他23. 您家希望得到哪些帮扶支持以尽快脱贫？干部结对帮扶种植养殖乡村旅游教育培训扶贫生态移