3刘伏友腹膜透析更新课件

1、 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院刘伏友刘伏友 腹膜透析操作腹膜透析操作 腹膜透析操作腹膜透析操作一、腹膜透析治疗模式及指征一、腹膜透析治疗模式及指征二、间歇性腹膜透析（二、间歇性腹膜透析（IPD）三、持续性非卧床腹膜透析操作（三、持续性非卧床腹膜透析操作（CAPD）四、自动化腹膜透析（四、自动化腹膜透析（APD）腹膜透析概念腹膜透析概念腹腹膜膜透透析析PERITONEAL TISSUEBLOOD腹膜组织腹膜组织血液血液MembranePERITONEAL CAVITY DIALYSATE腹腔腹腔透析液透析液腹膜腹膜腹膜透析示意图腹膜透析示意图腹膜透析周期腹膜透析周期是指将一定量腹膜透析液

2、灌入腹腔内，停留一段是指将一定量腹膜透析液灌入腹腔内，停留一段时间后，又部分或全部引流出腹腔的过程。时间后，又部分或全部引流出腹腔的过程。腹膜透析周期腹膜透析周期入液期入液期停留弥散期停留弥散期引流期引流期腹膜透析溶质转运腹膜透析溶质转运转运方式转运方式水水溶溶 质质弥散弥散对流对流超滤超滤溶质转运与腹膜两侧溶质浓度差成正比溶质转运与腹膜两侧溶质浓度差成正比溶质转运与物质分子量有关溶质转运与物质分子量有关溶质转运转运速度：溶质转运转运速度：H H2 2O O、K K+ +、ClCl- -、NaNa+ +、P P3+3+ 尿素（尿素（2h2h）、肌酐（）、肌酐（8h8h）、尿酸（）、尿酸（12h

3、12h）腹膜透析溶质转运特征腹膜透析溶质转运特征腹膜透析超滤与血浆溶质和腹透液浓度有关腹膜透析超滤与血浆溶质和腹透液浓度有关血浆溶质：血浆溶质：BUN 0.357mmol渗透压渗透压 3.57mOsm/L腹透液浓度：腹透液浓度： 1.5%腹透液腹透液 不超滤不超滤 2.5%腹透液腹透液 200-300ml 2h渗透压平衡渗透压平衡 4.25%腹透液腹透液 350ml 4h渗透压平衡渗透压平衡腹腔淋巴回流腹腔淋巴回流- -失超滤和清除率下降的主要原因失超滤和清除率下降的主要原因生理盐水生理盐水1000ml1000ml，淋巴回流，淋巴回流33ml/h33ml/h回流量主要影响因素：回流量主要影响因

4、素：腹膜静水压腹膜静水压腹膜生理状态腹膜生理状态透析方式透析方式其他其他腹膜透析治疗模式腹膜透析治疗模式l间歇性腹膜透析（间歇性腹膜透析（IPD)IPD)l持续性非卧床腹膜透析持续性非卧床腹膜透析(CAPD)(CAPD)；l夜间间歇性腹膜透析夜间间歇性腹膜透析(NIPD)(NIPD)l持续循环腹膜透析持续循环腹膜透析(CCPD)(CCPD)l潮式腹膜透析潮式腹膜透析 (TPD)(TPD)由自动循环式腹膜透析机操作时，又称为自动腹膜透析由自动循环式腹膜透析机操作时，又称为自动腹膜透析(APD)(APD)腹膜透析治疗模式的选择腹膜透析治疗模式的选择l腹膜转运功能腹膜转运功能l尿素尿素Kt/VKt/

5、V及肌酐清除率及肌酐清除率l营养状态营养状态l残余肾功能等残余肾功能等间歇性腹膜透析（间歇性腹膜透析（IPD）标准的标准的IPDIPD方式方式每次腹腔内灌入每次腹腔内灌入1000-2000 ml1000-2000 ml透析液透析液每个透析日透析约每个透析日透析约8-10h8-10h腹腔内停留腹腔内停留30-45min30-45min每星期每星期4-54-5个透析日个透析日在透析间歇期，患者腹腔内一般不留置腹透液在透析间歇期，患者腹腔内一般不留置腹透液IPD 选择指征选择指征选选择择指指征征病人仍有残余肾功能，仅需偶尔行腹膜透析治疗。病人仍有残余肾功能，仅需偶尔行腹膜透析治疗。新腹膜透析患者，术

6、后新腹膜透析患者，术后7-127-12天进行小剂量天进行小剂量IPDIPD， 有利于置管处伤口的愈合。有利于置管处伤口的愈合。腹膜高转运者，常规腹膜高转运者，常规CAPDCAPD治疗不能达到超滤要求的病人治疗不能达到超滤要求的病人规律规律CAPDCAPD患者，出现明显腰背痛不能耐受、并发腹疝或透析导管周围患者，出现明显腰背痛不能耐受、并发腹疝或透析导管周围漏液者，可暂时改作漏液者，可暂时改作IPDIPD对急性肾功能衰竭及某些药物急性中毒的患者，对急性肾功能衰竭及某些药物急性中毒的患者，可采用可采用IPD有严重水钠潴留、水中毒、充血性心功能不全的患者，可采用有严重水钠潴留、水中毒、充血性心功能不

7、全的患者，可采用IPD腹膜透析病人并发腹膜炎、腹腔出血等，可采用腹膜透析病人并发腹膜炎、腹腔出血等，可采用IPDIPD，以达到腹腔灌洗，防止堵管的目的，以达到腹腔灌洗，防止堵管的目的IPD 注意事项及评价注意事项及评价l一般仰卧位进行透析，减少疝及透析液渗漏的发生。一般仰卧位进行透析，减少疝及透析液渗漏的发生。l由于透析时间较短，特别在患者残余肾功能进行性丧失由于透析时间较短，特别在患者残余肾功能进行性丧失时，易出现透析不充分。时，易出现透析不充分。l由于透析液在腹腔停留时间短，对钠的清除较差，易导由于透析液在腹腔停留时间短，对钠的清除较差，易导致钠潴留。致钠潴留。l透析液频繁进出入腹腔，病人

8、一般须卧床休息，活动受透析液频繁进出入腹腔，病人一般须卧床休息，活动受限限。持续非卧床性腹膜透析（持续非卧床性腹膜透析（CAPDCAPD）l常规常规CAPDCAPD透析液交透析液交换次数：换次数：3-5次次/ /天天l每次透析液量：每次透析液量：1.5-2L/ /次次l透析液在腹腔留置透析液在腹腔留置时间：时间：4-6h/ /日，日，10-12h/ /夜夜CAPD 特征特征 l在一天在一天24h24h内，病人腹腔内基本上都留置有透析液在内，病人腹腔内基本上都留置有透析液在与血液进行透析交换与血液进行透析交换l白天，病人只在更换透析液的短暂时间内不能自由活白天，病人只在更换透析液的短暂时间内不能

9、自由活动，而其它时间病人可自由活动或从事日常工作动，而其它时间病人可自由活动或从事日常工作lCAPDCAPD在近在近3030年来已作为终末期肾脏疾病（年来已作为终末期肾脏疾病（ESRDESRD）腹膜）腹膜透析病人的长期维持治疗模式透析病人的长期维持治疗模式CAPDCAPD注意事项及评价注意事项及评价注意事项及评价注意事项及评价可调节透析液渗透剂浓度，满足超滤的需要可调节透析液渗透剂浓度，满足超滤的需要透析剂量个体化透析剂量个体化尽可能少用高渗腹膜透析液，以保护腹膜功能尽可能少用高渗腹膜透析液，以保护腹膜功能CAPDCAPD对各种分子量的物质清除率优于传统对各种分子量的物质清除率优于传统IPDI

10、PD当患者体表面积过大、或完全丧失当患者体表面积过大、或完全丧失残余肾功能时，宜加大透析剂量残余肾功能时，宜加大透析剂量低转运者，腹膜对溶质的清除力低转运者，腹膜对溶质的清除力差，宜加大透析剂量差，宜加大透析剂量持续性非卧床腹膜透析（持续性非卧床腹膜透析（CAPD）操作）操作常用的常用的CAPDCAPD方案：方案：l每天交换透析液每天交换透析液4 4次，每周透析次，每周透析7 7天，一般根据病人情况选择适当葡萄天，一般根据病人情况选择适当葡萄糖浓度透析液。糖浓度透析液。l每天更换透析液的时间：早上每天更换透析液的时间：早上7Am-8Am7Am-8Am 中午中午12N-1pm12N-1pm 下午

11、下午4pm-5pm4pm-5pm 晚上晚上8pm8pm或睡觉前或睡觉前 具体时间也可弹性调整以适应患者的生活方式。具体时间也可弹性调整以适应患者的生活方式。近年近年CAPDCAPD方案的变化：方案的变化： l操作中主要变化包括增加每天交换透析液次数等。操作中主要变化包括增加每天交换透析液次数等。l而对于部分有残余肾功能的病人，亦可每天只交换透析液而对于部分有残余肾功能的病人，亦可每天只交换透析液3 3次次。CAPDCAPD方案需个体化，以保证病人充分透析。方案需个体化，以保证病人充分透析。双连袋可弃式双连袋可弃式“Y”Y”形管道系统示意图形管道系统示意图1、新透析液袋、新透析液袋2、 “Y”型

12、管的新透型管的新透析液袋分支析液袋分支3、 “Y”型管引流袋型管引流袋分支分支4、引流袋、引流袋5、“Y”型管的主干型管的主干12345换液操作流程换液操作流程物品准备物品准备移出外接短管移出外接短管连接连接“Y”形管主干与外接短管形管主干与外接短管引流腹腔内的液体入引流袋引流腹腔内的液体入引流袋灌入前冲洗灌入前冲洗新透析液灌入腹腔新透析液灌入腹腔分离分离“Y”形管与外接短管形管与外接短管观察引流液，称重弃去观察引流液，称重弃去13换液操作步骤换液操作步骤 第一步第一步清洁工作台面，准备所需物品清洁工作台面，准备所需物品戴好口罩戴好口罩六步法洗手六步法洗手2打开延伸短管接头上的小帽，将打开延伸

13、短管接头上的小帽，将“Y”Y”形管主干与延伸短管连接。形管主干与延伸短管连接。换液操作步骤换液操作步骤 第二步第二步3检查透析液检查透析液移出延伸短管移出延伸短管12打开延伸短管上的旋钮，引流病人腹腔内的液体打开延伸短管上的旋钮，引流病人腹腔内的液体进入引流袋，引流完毕后关闭延伸短管上的旋钮进入引流袋，引流完毕后关闭延伸短管上的旋钮换液操作步骤换液操作步骤 第三步第三步关闭与新透析液袋相连的关闭与新透析液袋相连的“Y”Y”形管分支，形管分支，折断新透析液袋输液管内的易折阀门杆折断新透析液袋输液管内的易折阀门杆1 12 2打开与新透析液袋相连的打开与新透析液袋相连的“Y”Y”型管分支上的型管分支

14、上的管夹，进行灌入前冲冼，冲冼时间约为管夹，进行灌入前冲冼，冲冼时间约为5 5秒钟，秒钟，冲冼液大约冲冼液大约30-50ml30-50ml左右被引入引流液袋左右被引入引流液袋换液操作步骤换液操作步骤 第四步第四步12灌入前冲洗完毕后，关闭与引流袋相连的灌入前冲洗完毕后，关闭与引流袋相连的“Y”Y”型管分支上的管夹，型管分支上的管夹，关闭与引流袋相连的关闭与引流袋相连的“Y”Y”形形管分支上的管夹，打开延伸短管分支上的管夹，打开延伸短管上的旋钮，使新的透析液灌管上的旋钮，使新的透析液灌入病人腹腔，灌入完毕后关紧入病人腹腔，灌入完毕后关紧延伸短管上的旋钮同时夹紧与延伸短管上的旋钮同时夹紧与新透析袋

15、连接的新透析袋连接的“Y”Y”型管分型管分支支换液操作步骤换液操作步骤 第五步第五步12观察引流袋内引流液观察引流袋内引流液情况，称重后弃去情况，称重后弃去“Y”“Y”形管主干末端接头形管主干末端接头与延伸短管接头分离，将与延伸短管接头分离，将碘伏帽拧在延伸短管接头碘伏帽拧在延伸短管接头上上换液操作步骤换液操作步骤 第六步第六步注意事项及评价注意事项及评价l更换透析液时，要注意环境清洁、光线充足，交换透析液的场所要更换透析液时，要注意环境清洁、光线充足，交换透析液的场所要定期打扫卫生并定期空气消毒定期打扫卫生并定期空气消毒l应注意检查透析导管与外接管道之间的紧密连接，避免脱落并腹腔应注意检查透

16、析导管与外接管道之间的紧密连接，避免脱落并腹腔外管路扭曲外管路扭曲l每次操作前需仔细检查管路有无破损，一经发现应立即更换每次操作前需仔细检查管路有无破损，一经发现应立即更换l注意腹膜透析导管保护，进行腹膜透析操作时应避免牵拉摆动腹膜注意腹膜透析导管保护，进行腹膜透析操作时应避免牵拉摆动腹膜透析导管透析导管l操作时不可接触剪刀等锐利物品操作时不可接触剪刀等锐利物品l在进行接头连接时应注意无菌操作，避免接头污染在进行接头连接时应注意无菌操作，避免接头污染l碘伏帽一次性使用碘伏帽一次性使用l每每6 6个月应更换一次外接短管，如有破损或开关失灵时应立即更换个月应更换一次外接短管，如有破损或开关失灵时应

17、立即更换自动化腹膜透析自动化腹膜透析 (APD)l 腹膜透析机是一种自动控制透析液循环进出腹腔的机器，简称腹膜透析机是一种自动控制透析液循环进出腹腔的机器，简称为循环机或腹膜透析机为循环机或腹膜透析机 l 西方国家利用腹膜透析机进行自动腹膜透析已成为肾脏替代治西方国家利用腹膜透析机进行自动腹膜透析已成为肾脏替代治疗中增长最快的一种形式疗中增长最快的一种形式 l 美国新开管进行腹膜透析病人中有美国新开管进行腹膜透析病人中有33%33%的选择自动腹膜透析；的选择自动腹膜透析；20072007年，美国腹膜透析病人中年，美国腹膜透析病人中59%59%选择选择APD APD l 比利时、丹麦、芬兰等欧洲

18、国家约比利时、丹麦、芬兰等欧洲国家约60%60%腹膜透析患者选择腹膜透析患者选择APD APD l 希腊、意大利、西班牙、荷兰和英国：希腊、意大利、西班牙、荷兰和英国：30%-40%30%-40%腹膜透析患者在腹膜透析患者在行行APDAPD治疗治疗 l 澳大利亚和新西兰，澳大利亚和新西兰，APDAPD占腹膜透析患者的占腹膜透析患者的42% 42% 自动化腹膜透析自动化腹膜透析 (APD)APD适适应应证证 APDAPD的优势的优势l利用机械装置自动完成腹膜透析过程中透析液的交换过程：操作利用机械装置自动完成腹膜透析过程中透析液的交换过程：操作简单简单l病人可利用腹膜透析机在家里进行自动腹膜透析

19、，且对病人或其病人可利用腹膜透析机在家里进行自动腹膜透析，且对病人或其助手的负担不会太重助手的负担不会太重l自动腹膜透析可以在晚上病人休息时进行，在白天，病人及助手自动腹膜透析可以在晚上病人休息时进行，在白天，病人及助手可不受任何牵绊地从事日常活动甚至参加工作，使病人在某种程可不受任何牵绊地从事日常活动甚至参加工作，使病人在某种程度上恢复到健康人的作息节律，对调整病人的社会角色，缓解病度上恢复到健康人的作息节律，对调整病人的社会角色，缓解病人的精神压力大有好处人的精神压力大有好处l降低腹膜炎的发病率降低腹膜炎的发病率手工操作与自动化腹膜透析主要优缺点 手工操作腹膜透析自动化腹膜透析手工操作腹膜

20、透析自动化腹膜透析透析设备要求透析设备要求 简简 单单 复杂，需要一台腹复杂，需要一台腹 膜透析机膜透析机医疗费用医疗费用 相对低相对低 相对高相对高病人依从性病人依从性 相对差相对差 相对好相对好操操 作作 相对复杂，费时相对复杂，费时 简单，不费时简单，不费时白天活动白天活动 受限受限 不受限不受限腹膜炎发生率腹膜炎发生率 相对高相对高 相对低相对低APDAPD透析模式选择透析模式选择l 夜间间歇性腹膜透析夜间间歇性腹膜透析(NIPD)(NIPD)l 持续循环腹膜透析持续循环腹膜透析(CCPD)(CCPD)l 潮式腹膜透析潮式腹膜透析 (TPD)(TPD)夜间间歇性腹膜透析（夜间间歇性腹膜

21、透析（NIPD）NIPDNIPD定义定义夜间进行夜间进行灌液量灌液量1-2L/1-2L/次次,1-2h/,1-2h/次次整个治疗过程持续整个治疗过程持续8-12h8-12h每周透析每周透析7 7天天透析液量及透析周期均根据患者的腹膜转运特性制定透析液量及透析周期均根据患者的腹膜转运特性制定NIPD 特征特征l适于行适于行CAPDCAPD伴有腹内压升高、出现腰背痛、疝气、腹伴有腹内压升高、出现腰背痛、疝气、腹膜透析管周渗漏以及腹膜高转运者膜透析管周渗漏以及腹膜高转运者l由于透析时间较短，故对大、中分子物质的清除较差由于透析时间较短，故对大、中分子物质的清除较差持续循环腹膜透析（持续循环腹膜透析（

22、CCPDCCPD）CCPDCCPD的方法的方法患者在夜间入睡前与腹膜透析机连接患者在夜间入睡前与腹膜透析机连接腹腔内透析液引流干净腹腔内透析液引流干净 进行透析液交换（进行透析液交换（2-3L/2-3L/次，次，2.5-3h2.5-3h）最末袋透析液灌入后关闭透析机，并与机器脱离。最末袋透析液灌入后关闭透析机，并与机器脱离。白天透析液一般在腹腔内留置白天透析液一般在腹腔内留置14-16h14-16h，并可根据患者容量，并可根据患者容量情况，调整透析液留置时间和交换次数情况，调整透析液留置时间和交换次数日间可自由活动，夜间再与腹膜透析机连接日间可自由活动，夜间再与腹膜透析机连接持续循环腹膜透析（

23、持续循环腹膜透析（CCPDCCPD）l夜间透析液交换夜间透析液交换（2-3L/2-3L/次，次，2.5-3h2.5-3h）l白天透析液一般在白天透析液一般在腹腔内留置腹腔内留置14-16h14-16hCCPDCCPD适适用用指指征征需他人帮助腹膜透析患者（如儿童、盲人、老人）需他人帮助腹膜透析患者（如儿童、盲人、老人）需白天工作者需白天工作者因操作不当导致反复发生腹膜炎的因操作不当导致反复发生腹膜炎的CAPDCAPD患者，可行患者，可行CCPDCCPD以减少腹膜炎的发生以减少腹膜炎的发生腹膜溶质转运功能轻度低下，进行腹膜溶质转运功能轻度低下，进行CAPDCAPD不能达到不能达到充分透析的患者，可考虑改做充分透析的患者，可考虑改做CCPDCCPDCCPD 适用指征适用指征潮式腹膜透析（潮式腹膜透析（TPDTPD）潮潮式