高脂血症的预防与干预管理之一

1、高脂血症（血脂异常）的预防与综合干预管理高脂血症（血脂异常）是现代人生活方式病中的一个隐秘的血液杀手。由于物质生活水平的提高，市面上各种食物令郎满目，品种丰富多样，然而悄然而至的生活方式病也就通过从食物的摄取过程中，由于高热量、高脂肪、高糖、高盐等食物的摄入偷偷侵袭而来，严重威胁着人们的身体健康，导致动脉粥样硬化，而引发心脑血管等疾病的发生。高脂血症（血脂异常）是由于脂肪代谢或运转异常使血浆一种或多种脂质高于正常称为高脂血症。高血脂是指血中胆固醇（TC ）和或甘油三酯（TG）过高或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）过低或低密度脂蛋白（LDL-C）过高，现代医学称之为血脂异常。一、高脂血症的临床分

2、类与分型（一）分类1. 病因分类 根据异常脂蛋白的表型，辅以其他方法对高脂蛋白血症进行分类。如临床上将高脂蛋白血症按病因可分为原发性和继发性两类：（1）原发性高脂血症（属遗传性脂代谢紊乱疾病）：包括家族性脂蛋白酶缺乏症，家族性型高脂蛋白血症，家族性高胆固醇血症；家族性高甘油三脂血症；多脂蛋白型高脂血症；原因未明的原发性高脂蛋白血症；多基因高胆固醇血症；散发性高甘油三脂血症；家族性高脂蛋白血症。（2）继发性高脂血症（以内分泌代谢功能紊乱所致）：包括糖尿病高脂血症、常见于控制不良糖尿病；甲状腺功能减低；肾病综合征、肾透析、肾移植、慢性肾功衰竭、急性肾功衰竭；饮酒、胆道阻塞、药物性高脂血症、口服避孕

3、药等。2. 临床分类 从临床上，可以简单地分为以下四类：（1）高胆固醇血症：血清TC水平增高。（2）高甘油三酯血症：血清TG水平增高。（3）混合型高脂血症：血清TC与TG水平均增高。（4）低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平减低。（二）脂蛋白分型 见表1-1根据脂蛋白密度大小的不同，以血脂成份可将血浆脂蛋白分为5型： 1. 家族性高乳糜微粒血症（家族性高甘油三酯血症）2. 家族性高胆固醇血症（家族性高脂蛋白血症）a、b 3. 家族性异常脂蛋白血症4. 高前脂蛋白血症5. 混合型高甘油三酯血症（混合型高脂血症）表1-1 原发性高脂血症分型特点类型病名血脂脂蛋白电泳宽带TCTGCMLDL-CVL

4、DL-CHDL-C家族性高乳糜微粒血症（家族性高甘油三酯血症）常明显正常/无家族性高胆固醇血症（家族性高脂蛋白血症）a正常无正常/正常无b无正常无家族性异常脂蛋白血症无/少量有高前脂蛋白血症正常无正常/正常/无混合型高甘油三酯血症（混合型高脂血症）有无型极罕见：由于脂蛋白脂酶（一种负责把乳糜微粒从血中清除出去的酶）缺陷或缺乏，导致乳糜微粒水平升高。后者伴随甘油三酯水平升高和胆固醇水平的轻度升高。型最常见：是与动脉粥样硬化密切相关的一型。型引起低密度脂蛋白（LDL-C）增高。LDL-C以正常速度产生，但由于细胞表面LDL-C受体数减少，引起LDL的血浆清除率下降，导致其在血液中堆积。因为LDL-

5、C是胆固醇的主要载体，所以型病人的血浆胆固醇水平升高。型不常见：是一种因VLD-C L向LDL-C的不完全转化而产生的一种异常脂蛋白疾病。这种异常升高的脂蛋白称为异常的LDL-C，它的成分与一般的LDL-C不同。异常的LDL-C比正常型LDL-C含高得多的甘油三酯。IV型的发生率低于型，但仍很常见：IV型的最主要特征是VLDL-C升高，由于VLDL-C是肝内合成的甘油三酯和胆固醇的主要载体，因此引起甘油三酯的升高，有时也可引起胆固醇水平的升高。V型患者较常见：乳糜微粒和VLDL-C都升高，由于这种脂蛋白运载体内绝大多数的甘油三酯，所以在V型高脂蛋白血症中，血浆甘油三酯水平显著升高，胆固醇只有轻

6、微升高。（三）高脂血症的临床分型 见表1-2表1-2 高脂血症的临床分型分型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症增高 增高  增高增高    降低a、b、V（四）家族性高脂血症 见表1-3表1-3家族性高脂血症疾病名称血清TC浓度血清TG浓度家族性高胆固醇血症家族性apo B缺陷症家族性混合型高脂血症家族性异常脂蛋白血症多基因家族性高胆固醇血症家族性脂蛋白(a)血症家族性高甘油三酯血症中至重度升高中至重度升高中度升高中至重度升高轻至中度升高正常或升高正常正常或轻度升高正

7、常或轻度升高中度升高中至重度升高正常或轻度升高正常或升高中至重度升高二、高脂血症的病因及发病机理（一）发病原因人体基因缺陷和环境因素、饮食结构不合理、体力活动过少等多因素共同造成的。人体内的脂肪物质，是体内所必需的主要能量来源。但是，若体内的脂肪过剩，在其它损伤因素之协同作用下，会沉积在动脉血管壁内，产生粥样硬化斑块，使血管腔逐渐变窄或阻塞，引起所供血的组织器官缺血或梗塞。脂肪来源于体内和体外两条途径。前者主要在肝内合成，而后者靠饮食中摄取。常见病因：1高胆固醇 饮食中饱和(动物)脂肪摄入过多、肝硬化、控制不好的糖尿病、甲状腺功能低下、肾病及遗传性高胆固醇症。2高甘油三酯 过量热量摄入、酗酒、

8、未控制好的严重糖尿病、肾病，某些药物(如雌激素等)以及遗传性高甘油三酯症。（二）发病机理1原发性高脂血症 是指原因不明的高脂血症，目前认为它与环境及遗传两大因素有关，大多数情况都下是两者相互作用的结果。2继发性高脂血症 是由于其它疾病，如糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能低下、慢性阻塞性肝病（如原发性胆汁硬化）、肥胖症、酒精中毒、胰腺炎及痛风等。1型糖尿病是由于胰岛素不足而造成LPL活力较低，而脂肪内激素敏感性脂酶活力偏高而造成脂肪动员增多，合成减少所致；2型糖尿病则由于高胰岛素血症，造成甘油三酯合成过多。阻塞性肝病是由于胆固醇降解为胆汁酸排出减慢所致。另外，噻嗪类利尿剂，孕激素，类固醇激素亦能干

9、扰正常血脂代谢而造成血脂紊乱。三、高脂血症的临床表现（一）其主要临床表现有两方面1脂质在真皮内沉积引起黄色瘤。2脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化、冠心病、脑血管病和周围血管病。（二）高脂血症的易患人群有高血脂家族史者；体型肥胖者；中老年人；长期高糖饮食者；绝经后妇女；长期吸烟、酗酒者；习惯于静坐的人；生活无规律、情绪易激动、精神处于紧张状态者；肝肾疾病、糖尿病、高血压等疾病者。四、膳食营养因素对血脂代谢的影响（一）膳食脂肪和脂肪酸 大规模的流行病学调查均证实，人群血清TC均值分别与其膳食总脂肪和饱和脂肪酸所占能量的比例呈显著正相关。我国调查资料表明，当动物性食品和油脂消费量增加，脂肪提供的能

10、量增加5%，人群平均血胆固醇水平升高10%。虽然含饱和脂肪酸高的食物可导致TC升高。但是饱和脂肪酸碳链的长度不一样，对血脂的影响也不同。 1饱和脂肪酸（SFA) SFA可以显著升高血浆 TC 和 LDL-C 的水平，但是不同长度碳链的SFA对血脂的作用不同。美国膳食推荐量建议，SFA应占7%8%总能量。中国营养学会推荐SFA10%总能量。 2单不饱和脂肪酸（MUFA） 动物实验和人群研究均证实单不饱和脂肪酸有降低血清TC和LDL- C水平的作用，同时可升高血清HDL-C。膳食中单不饱和脂肪酸主要是油酸（C18:1)，橄榄油中油酸含量达84% ，地中海地区人群血清TC水平低，心血管疾病发病率较低

11、，可能与其膳食中橄榄油摄入量高有关。美国在膳食推荐量中建议，MUFA应增加到13%15%总能量。3多不饱和脂肪酸（PUFA) PUFA包括n-6的亚油酸和n-3的-亚麻酸以及长链的EPA和DHA。研究表明，用亚油酸和亚麻酸替代膳食中饱和脂肪酸，可使血清中TC、LDL-C水平显著降低，并且不会升高TG。一些学者认为PUFA摄入量不应当超过7%10%总能量。4反式脂肪酸（TFA） 反式脂肪酸是在氢化油脂中产生的，如人造黄油。典型的西餐含反式脂肪酸15g/d，美国膳食中含8g/d，我国传统的膳食中反式脂肪酸的含量较低。有研究表明，反式脂肪酸或氢化油与天然油的不饱和脂肪酸相比有增加血浆胆固醇的作用，而

12、与饱和脂肪酸相比能降低胆固醇，对TG的作用不肯定。有研究一致表明，增加反式脂肪酸的摄入量，可使LDL-C水平升高，HDL-C降低，使TC/HDL-C比值增高，LDL-C/HDL-C比值增加，以及脂蛋白（a）升高，明显增加心血管疾病危险性，反式脂肪酸致动脉粥样硬化的作用比SFA更强。膳食中反式脂肪酸大多数来自氢化的植物油，目前认为反式脂肪酸应1总能量。（二）膳食碳水化合物及其构成进食大量糖类，使糖代谢加强，细胞内ATP增加，使脂肪合成增加。过多摄入碳水化合物，特别是能量密度高、缺乏纤维素的双糖或单糖类，可使血清VLDL-C、TG、TC、LDL- C水平升高。高碳水化合物还可使血清HDL-C下降，

13、膳食碳水化合物摄入量占总能量的百分比与血清HDL- C水平负相关。我国膳食中碳水化合物的含量较高，人群中高甘油三酯血症较为常见。膳食纤维有调节血脂的作用，可降低血清TC、LDLD-C水平。可溶性膳食纤维比不溶性膳食纤维的作用更强，前者主要存在于大麦、燕麦、豆类、水果中。（三）微量元素水质的硬度与钙、镁、锌等含量有关。镁对心血管系统有保护作用，具有降低胆固醇、降低冠状动脉张力、增加冠状动脉血流量等作用。动物实验发现，缺钙可引起血TC和TG 升高，补钙后，可使血脂恢复正常。缺锌可引起血脂代谢异常，血清锌含量与TC、LDL-C 呈负相关，而与HDL-C呈正相关。铬是葡萄糖耐量因子的组成成分，是葡萄糖

14、和脂质代谢的必需微量元素。缺铬可使血清TC增高，并使HDL-C下降。补充铬后，使血清HDL-C升高，TC和TG水平降低，血清铬与HDL-C水平呈明显正相关。（四）维生素目前认为对血脂代谢有影响的维生素主要是维生素C和维生素E。维生素C对血脂的影响可能通过以下机制实现的：促进胆固醇降解、转变为胆汁酸，从而降低血清TC水平；增加脂蛋白脂酶活性，加速血清VLDL- C、TG降解。维生素C在体内参加胶原的合成，使血管韧性增加，脆性降低，可防止血管出血。同时维生素C还具有抗氧化作用，防止脂质的过氧化反应。维生素E是脂溶性抗氧化剂，可抑制细胞膜脂类的过氧化反应，增加 LDL-C的抗氧化能力，减少Ox-LD

15、L（氧化型LDL-C）的产生。维生素E能影响参与胆固醇分解代谢的酶的活性，有利于胆固醇的转运和排泄，对血脂水平起调节作用。五、高脂血症对人体的危害血脂是人体中一种重要的物质，有许多非常重要的功能，但是不能超过一定的范围。如果血脂过多，容易造成“血液粘稠”，在血管壁上沉积，逐渐形成小斑块(就是我们常说的“动脉粥样硬化”)。这些“斑块”增多、增大，逐渐堵塞血管，使血流变慢，严重时血流被中断。这种情况如果发生在心脏，就会引起冠心病；发生在脑部，就会出现脑中风；如果堵塞眼底血管，将导致视力下降、失明；如果发生在肾脏，就会引起肾动脉硬化，肾功能衰竭；发生在下肢，就会出现肢体坏死、溃烂等。此外，血脂异常可

16、引发高血压、诱发胆结石、胰腺炎，加重肝炎、导致男性性功能障碍、老年痴呆等疾病。最新研究提示血脂异常可能与癌症的发病有关。高脂血症的主要危害是导致动脉粥样硬化，进而导致众多的相关疾病，其中最常见的一种致命性疾病就是冠心病。严重乳糜微粒血症可导致急性胰腺炎，是另一致命性疾病。该病对身体的损害是隐匿、逐渐、进行性和全身性的。它的直接损害是加速全身动脉粥样硬化，因为全身的重要器官都要依靠动脉供血、供氧，一旦动脉被粥样斑块堵塞，就会导致严重后果。动脉硬化引起的肾功能衰竭等，都与高脂血症密切相关。大量研究资料表明，高脂血症是脑卒中、冠心病、心肌梗死、心脏猝死独立而重要的危险因素。此外，高脂血症也是促进高血

17、压、糖耐量异常、糖尿病的一个重要危险因素。高脂血症还可导致脂肪肝、肝硬化、胆石症、胰腺炎、眼底出血、失明、周围血管疾病、跛行、高尿酸血症。有些原发性和家族性高脂血症患者还可出现腱状、结节状、掌平面及眼眶周围黄色瘤、青年角膜弓等。高脂血症与心脑血管疾病的关系：有研究证明，高血脂症患者，血脂水平下降1%，心脑血管疾病的死亡率可下降2%，因此，降低血脂水平是预防和治疗心脑血管疾病的重要而有效的手段。六、实验室检查与诊断标准（一）检查项目1血脂全项检查 TC、TG、LDL-C、HDL-C；2脂蛋白电泳 日常临床工作中不需要常规作脂蛋白电泳。若血浆TC、TG升高或异常低，应用电泳法结合血脂分析，大部分高

18、脂血症类型可以确定。3相关检查 空腹血糖、血常规、纤维蛋白原、B超、肝、肾功能检查等。（二）高血脂筛检方案1筛检对象 高血脂的筛检对象是高危人群。高血脂高危人群的确定标准为：具有以下1项及以上的危险因素的个体：（1）高血压患者，收缩压介于120139mmHg之间和/或舒张压介于8089mmHg之间。（2）超重或肥胖，即体质指数（BMI）24kg/m2。（3）高脂血症家族史（一、二级亲属）。（4）长期过量吸烟(每日吸烟20支、饮酒(每日饮白酒100ml， 且每周饮酒在4次以上)。（5）长期膳食高盐（每日摄入盐量10g以上者）、高糖（每日摄入糖量10g以上者）。 （6）长期膳食高脂肪、高胆固醇食物

19、（每周食用5次者，每次食用量100g以上者，尤其是喜食肥肉、动物内脏等）。 （7）长期从事高度精神紧张职业者。 （8）长期久坐少动的工作方式，无定期运动和锻炼者（每周运动次数2次，运动时间20分钟，运动强度为低等强度者）。（9）中老年人；绝经后女性。（10）生活无规律，暴饮暴食者。（11）慢性肝肾疾病，脂肪肝患者。（12）糖尿病患者，糖耐量异常者。（13）己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。（14）有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。（15）有皮肤黄色瘤者。2筛检周期（1）健康人群：20岁以上的成年人，至少每5年测量一次空腹血脂，包

20、括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。30-39岁成年人，应每2年检查一次血脂；（2）40岁以上的人群：每1年检查一次血脂，尤其是40岁男性和绝经期后女性；（3）缺血性心血管病及其高危人群：则应每半年至少测定一次血脂；（4）高血脂患者：应听从医生指导定期36个月复查血脂一次。（三）诊断标准我国高脂血症的诊断标准 见表1-4、1-5表1-4 我国人群血脂分层切点-血脂水平分层标准 （2007）分层TCLDL-CHDL-CTG合适范围边缘升高升高降低5.18 mmol/L(200 mg/dl)5.186.19 mmol/L(200239 mg/dl)6.22 mmol/L(240 mg/dl)

21、3.37 mmol/L( 130 mg/dl) 3.374.12 mmol/L(130159 mg/dl)4.14 mmol/L(160 mg/dl) l.04 mmol/L(40 mg/dl)  1.55 mmol/ L (60 mg/dl)1.04 mmol/L(40 mg/dl)1.70 mmol/L( 150 mg/dl)1.702.25mmol/L(150199mg/dl)2.26 mmol/L(200 mg/dl) 表1-5 心血管病综合危险分层（血脂异常危险分层）危 险 分 层TC5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dl)或

22、LDL-C3.37-4.12 mmol/L(130-159mg/dl )TC6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)无高血压且其他危险因素数<3高血压或其他危险因素3高血压且其他危险因素数1冠心病及其等危症低危低危中危高危低危中危高危高危注:其他危险因素包括年龄(男45岁，女55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征（四）定期监测检查项目1常规检查（1）血常规：红细胞计数、血红蛋白含量、红细胞压积、血小板分布宽度等；（2）血生化：血脂：血浆胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、

23、高密度脂蛋白水平；血糖：空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白；肾功能：尿蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸测定；肝功能：丙氨酸转移酶、天门冬氨酸转移酶、谷氨酰转肽酶、总胆红素、总蛋白、白蛋白、球蛋白等；心功能：肌酸激酶、肌酸激酶同功酶；（3）血压、脉搏、体重及腰臀围情况，应至少每周测定一次；（4）腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾脏功能结构变化（脂肪肝）；（5）血液流变学测定：血液粘度全切、高切、中切、低切、血浆粘度等；（6）心电图等。2特殊检查 心脏彩超、经颅彩色多普勒、C反应蛋白等。七、高脂血症的干预治疗（一）高脂血症的干预治疗原则 高脂血症干预治疗最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠

24、心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定干预治疗措施及血脂的目标水平。由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物干预调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物。需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测。（二）高脂血症的非药物干预治疗脂代谢紊乱与冠心病和其他动脉粥样硬化的患病率和病死率密切相关，应坚持长期综合治疗。饮食干预治疗是首要的基本治疗措施，而饮食疗法和加强运动又是治疗本病的关键。饮食干预治疗的目的：是降低血浆胆固醇，保持均衡营养。治疗性生活

25、方式改变(therapeutic life-style change，TLC)是控制血脂异常的基本和首要措施。见表1-6应用减轻体重治疗和增加体力活动的措施可以加强降LDL-C效果，还可以获得降低LDL-C之外进一步降低缺血性心血管病危险的效益。针对其他心血管病危险因素的TLC(包括戒烟、限盐、降低血压等)虽然不直接影响LDL-C水平，但临床上遇到吸烟的患者和合并高血压的患者时则必须积极进行，以便进一步控制患者的心血管病综合危险。表1-6 治疗性生活方式改变（TLC）的基本要素要 素建 议减少使LDL-C增加的营养素饱和脂肪酸*膳食胆固醇增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纤维素总热量

26、体力活动 总热量的7200mg/d 2g/d1025g/d调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗2OOkcal热量注:*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入表1-7 高脂血症患者膳食评价项 目评分1您近1周吃肉是否75g/d：O否，1是2您吃肉种类：0瘦肉，1肥瘦肉，2肥肉，3内脏3您近1周吃蛋数量：10-3个/周，24-7个/周， 37个以上/周4您近1周吃煎炸食品数量(油饼、油条炸糕等)：0未吃， 11-4次/周，25-7次/周，37次以上/周5您近1周吃奶油糕点的次数:0未吃， 11-4次/周，25-7次/周评分总和 注:

27、按实际情况在里填数“0或1”，总分3为合格；总分35为轻度膳食不良；总分6为严重膳食不良高脂血症的非药物干预疗法自己动手调节血脂的有效方法：管好嘴；迈开腿；巧食疗；控体重；好心情；常体检。（一）合理膳食1调节饮食结构的原则低热量、低脂、低盐、低糖、低胆固醇、高蛋白、高维生素、高纤维素的饮食疗法，即非药物干预治疗与药物干预治疗相结合 。每日做到：五低三高、多吃蔬菜（500g/d）和水果（300g）、外加黑木耳（贫血、出血病人慎食）、晨起1杯白开水、饮水量为2500ml/d，最好两杯绿茶（每次3g）。2高血脂症的合理膳食结构（1）保持热量均衡分配，饥饱不宜过度，不要偏食，切忌暴饮暴食或塞饱式进餐，

28、改变晚餐丰盛和入睡前吃夜宵的习惯。 （2）主食应以谷类为主，粗细搭配。粗粮中可适量增加玉米、莜面、燕麦等成分，保持碳水化合物供热量占总热量的60以上。 （3）增加豆类食品，提高蛋白质利用率，以干豆计算，平均每日应摄入25g以上，或豆腐干45g或豆腐75150g。 （4）在动物性食物的结构中，增加含脂肪酸较低而蛋白质较高的动物性食物，如鱼、禽、瘦肉等，减少陆生动物脂肪，最终使动物性蛋白质的摄入量占每日蛋白总摄入量的15%，每日总脂肪供热量不超过总热量的30%。 （5）食用油保持以植物油为主，每人每日用量以2025g为宜。 （6）膳食成分中应减少饱和脂肪酸，增加不饱和脂肪酸，使饱和脂肪酸供热量不超

29、过总热量的10，单不饱和脂肪酸占总热量的10%15，多不饱和脂肪酸占总热量7%10%。 （7）提高多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比值。西方膳食推荐方案应达到的比值为0.50.7，我国传统膳食中因脂肪含量低，多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比值一般在1以上。 （8）膳食中胆固醇含量不宜超过300mg/d。 （9）保证每人每日摄入的新鲜水果及蔬菜达400g以上，并注意增加深色或绿色蔬菜比例. （10）减少精制米、面、糖果、甜糕点的摄入，以防摄入热量过多。 （11）膳食成分中应含有足够的维生素、矿物质、植物纤维及微量元秦，但应适当减少食盐摄入量.。 （12）少饮酒，最好不饮。 （13）少饮含糖多的饮料，多

30、喝茶；咖啡可刺激胃液分泌并增进食欲，但也不宜多饮。 3具有降血脂的食物随着生活水平的提高，患高血脂症的病人越来越多，除了药物治疗外，可用下面食物辅助降低血脂。（1）燕麦：富含大量可溶性纤维，其中所含葡萄糖有降胆固醇作用。燕麦中可溶性纤维进入大肠形成胶态似海绵样物质，能大量吸附胆汁酸，迫使肝脏从血中摄取胆固醇为原料，而转变为胆汁酸，从而降低血胆固醇水平。（2）大豆及制品：大豆不含胆固醇，含人体必需的八种氨基酸、多种维生素及多种微量元素，含10%亚油酸及大豆蛋白肽、卵磷脂、豆固醇、维生素、食物纤维等有降脂效果的物质（3）鱼类：尤其沙丁鱼、金枪鱼、鲭鱼、鲑鱼等鱼油鱼肉中含二十碳五烯酸及二十二碳六烯酸

31、，有良好祛脂抗凝作用。专家指出每周吃二、三次鱼有降脂及抗动脉硬化效果。 （4）苹果：法国学者发现每天吃二、三个苹果，一个月后可使80%的人高胆固醇水平降低，使大多数人血中有害的胆固醇低密度脂蛋白降低，有益的高密度脂蛋白胆固醇升高。此与苹果含大量果胶、维生素C及微量元素镁有关。（5）花生：花生油有助于分解肝内胆固醇，降低血中胆固醇。 （6）蘑菇、香菇及木耳：其含有一种嘌呤衍生物，有明显降血脂作用。能降血胆固醇和甘油三酯。 （7）大蒜：(早晨空腹吃糖醋蒜12个)含有挥发性辣味素，可清除积存在血管中的脂肪，有明显的降低胆固醇的作用。 （8）洋葱及海带：其含有三烯丙基二硫化物及硫氨基酸，有良好的降血脂

32、作用。洋葱可使动脉脂质沉着减少；而海带中的碘和镁，对防止动脉脂质沉着也有一定作用。 （9）生姜：其含有油树脂，可抑制人体对胆固醇的吸收。 （10）茶叶：茶多酚降低胆固醇的效果明显。茶区居民血胆固醇含量和冠心病发病率明显低于其他地区。 （11）蜜桔：加速胆固醇的转化，降低胆固醇和血脂含量。 （12）酸奶：降低胆固醇的效果明显。 （13）茄子：茄子在肠道中的分解产物，可与过多的胆固醇结合使之排出体外。（14）此外，山楂、柿子、芹菜、牛奶、甲鱼、玉米油、葵花籽、海藻等均有降低胆固醇作用。4高胆固醇血症患者膳食治疗目标 见表1-8表1-8 高胆固醇血症患者膳食治疗目标营养素建议总脂肪30kcal饱和脂

33、肪酸8kcal多不饱和脂肪酸8kcal10kca1单不饱和脂肪酸12kcal14kca1碳水化合物55kcal蛋白质15左右胆固醇300mg/日总热量达到保持理想体重在TLC进行约68周后，应监测患者的血脂水平，如果已达标或有明显改善，应继续进行TLC。否则，可通过如下手段来强化降脂。首先，对膳食治疗再强化。其次，选用能降低LDL-C的植物固醇(但目前国内尚无上市产品)。也可以通过选择食物来增加膳食纤维的摄入。含膳食纤维高的食物主要包括：全谷类食物、水果、蔬菜、各种豆类。TLC再进行约68周后，应再次监测患者的血脂水平，如已达标，继续保持强化TLC。如血脂继续向目标方向改善，仍应继续TLC，不

34、应启动药物治疗。如检测结果表明不可能仅靠TLC达标，应考虑加用药物治疗。经过上述2个TLC疗程后，如果患者有代谢综合征，应开始针对代谢综合征的TLC。代谢综合征一线治疗主要是减肥和增加体力活动。在达到满意疗效后，定期监测患者的依从性。在TLC的第1年，大约每36个月应随诊1次，以后每612个月随诊1次。对于加用药物治疗的患者，更应经常随访。改变膳食的TLC措施可获得降低LDL-C的效果。见表1-9表1-9 改变膳食的TLC措施可获得降低LDL-C的效果膳食成分膳食改变LDLC下降的大致情况主要措施饱和脂肪膳食胆固醇减肥选用措施可溶性纤维植物固醇综合累积效果 7的总能量2OOmg/d减

35、轻4.5kg 51Og/d2g/d 8103558 356152030（二）戒烟限酒吸烟是冠心病正向危险因素，这一点已经被公认。同时要强调的是吸烟可以导致血浆HDL-C水平降低，戒烟以后就可以改变这一状况。另外，吸烟还被证实会降低LDL-C的自然抗氧化能力。嗜烟者冠心病的发病率和病死率是不吸烟者的26倍，且与每日吸烟支数呈正比。原因之一与嗜烟者（每日超过20支）血清中总胆固醇及甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白、胆固醇水平降低有关。1吸烟引起血脂水平升高和脂蛋白分布的变化。2. 吸烟是缺血性视神经前部病变导致视力突然下降的一个显著危险因素。3适量饮酒，可使血清中高密度

36、脂蛋白明显增高，低密度脂蛋白水平降低。（三）增加体力活动或进行健身锻炼这是高脂血症治疗中非常重要的一环。体力活动可以增加能量物质的消耗，促使血浆LDL-C及甘油三脂水平降低，同时可升高HDL-C水平。有研究资料显示，一周步行13公里，大约可以抬高HDL-C水平10%。另外，缺少体力活动本身便是冠心病必须干预的内容之一。生命在于运动，运动不仅能治疗疾病，而且还能促进人体各种脏器机能的恢复，既对全身有积极影响，又对局部器官发生强有力的作用。在临床医学及康复医学中占有重要地位。 流行病学研究发现，从事体育运动或重体力劳动的人的血清中胆固醇和甘油三酯水平，比同年龄阶段的从事一般劳动或脑力劳动的人低，而

37、高密度脂蛋白胆固醇（俗称好的“好胆固醇”）水平比一般人要高。因此，长期、有规律的健身运动，对血脂有明显的调节作用。适当强度和运动量的持久锻炼，能减轻高脂血症，改善血脂构成，纠正人体生理、生化代谢失调，使脂质代谢朝着有利于健康的方向发展。进一步研究表明，运动能够促进机体的代谢，提高脂蛋白脂酶的活性，加速脂质的运转、分解和排泄，使血清胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白含量降低，而使高密度脂蛋白含量增高，有利于预防动脉粥样硬化病变的发生和发展。外国有句名言：“腾不出时间运动的人，早晚会被迫腾出时间生病。”运动、阳光、空气与水，是生命的四大基石。运动可以使身体的心肺、血液、消化、内分泌系统得到锻炼，对外界

38、的反映更加灵敏，使全身肌肉、骨骼强壮，陶冶情操，回归自然。1有效运动疗法（1）适当运动量：通过心率计算运动量是否适宜，心率保持在(220-年龄)×（60%85%)或170-年龄。（2）适合健身的体育项目：有太极拳、气功、散步、慢跑、快走、骑车、游泳、登山、健身操、扭秧歌、跳舞、门球、羽毛球、倒走等。（3）有氧运动时间：一天中进行健身锻炼最佳时间：上午10时是一天中最佳的运动时机；下午1617时是减肥的最合适锻炼时间；晚饭前0.51小时，进行运动是降脂患者的最佳时间；晚饭后1小时，此时进行散步(或快走)和做保健体操，是有利于治疗糖尿病的体育疗法。（4）降低血脂：间歇运动2060min，

39、餐前运动对血脂的清除很重要。由于进食大餐或高脂餐前12小时运动效果最好，因此早上进食大餐者晚上锻炼效果最好，而晚上进食大餐者在早上锻炼获益最大。2高脂血症患者健身时的原则（1） 选择合适的运动项目：根据自身情况，选择长距离步行或远足、慢跑、骑自行车、体操、太极拳、气功、游泳、爬山、乒乓球、羽毛球、网球、迪斯科舞、健身操及健身器等。（2） 掌握运动强度：运动时心率为本人最高心率的6070%，约相当于5060%的最大摄氧量。一般40岁心率控制在140次/min；50岁130次/ min；60岁以上120次/ min以内为宜。 （3） 适当的运动频率：中老年人，特别是老年人由于机体代谢水平降低，疲劳

40、后恢复的时间延长，因此运动频率可视情况增减，一般每周34次为宜。 （4）合适的运动时间：每次运动时间控制在3040min，下午运动最好，并应坚持长年运动锻炼。 3高脂血症患者健身特别注意 （1） 重视在运动过程中和运动后的自身感觉，如出现严重呼吸费力、前胸压迫感、头昏眼花，面色苍白等现象，应立即停止运动，有可能的话，应平卧休息。 （2） 高血脂患者而无其它合并症应保持中等强度运动量，即每天达到慢跑35km的运动量。对合并有轻度高血压、肥胖、糖尿病和无症状性冠心病等疾病者应自行掌握，以锻炼时不发生明显的身体不适为原则，必要时应在医疗监护下进行。对伴有重度高血压、严重心脏病（如急性心肌梗死、心力衰

41、竭、严重心律失常等）、严重糖尿病以及严重肝肾功能不全者应禁止运动，待上述疾病明显改善后再考虑适量运动。 （3）运动要持之以恒，贵在坚持。但步行要达到防治高血脂的目的，还要掌握科学要领，即坚持、有序、适度。坚持：运动贵在坚持，步行最为简单而且方便，不需要特殊的场地，一年四季都可以进行。将其溶入生活与大自然，轻松、快乐的进行锻炼，比如提前二站下车，走路回家，多走楼梯，多参加郊游等等。有序：循序渐进，开始时不要走的过快，逐渐增加时间，加快速度。例如最近几个月活动很少，或有心脏病以及年龄超过40岁，开始的时候可以只比平时稍快，走10min，也可根据情况，一次走3min，多走几次。一周后，身体逐渐适应，

42、可以先延长运动的时间，直至每天锻炼半小时，并逐渐增加步行速度。适度：三个三、一个五、一个六、一个七三个三：每天应至少步行三公里、三十分钟、根据个人的情况，一天的运动量可以分成三次进行，每次十分钟，一公里效果是一样的。一个五：每周至少运动五天以上。一个六：每天步行6000步。一个七：步行不需要满负荷，只要达到七成就可以防病健体。 目标：这里有一个运动后的脉搏指标，如果可以达到，运动就很成功。见表1-10表1-10运动后理想脉搏指标年龄每分钟的脉搏（次/min）3140岁运动开始理想目标3140岁1101404150岁1051305160岁1001256170岁95115方法：还有一种简单的方法，

43、脉搏（次/min）=170-年龄。但如果服用了心脏疾病的治疗药物，测脉搏的方法就不准确。可以注意：在锻炼时轻微的呼吸急促应在休息后4min内减轻，不应出现胸部疼痛、头晕、持续咳嗽等不舒服的表现。这样也能观察运动是否适度。同时应注重心理健康，保持乐观豁达的生活态度。“地上本没有路，走的人多了，便成了路”，生命的存在就是运动的存在，生命不息，运动不止，高脂血症朋友们，快加入步行的行列，携手“走”出高血脂的幽谷。4减轻体重体重超过标准的患者，要坚决动员其减轻体重。减轻体重可采用的措施包括严格控制饮食中饱和脂肪及胆固醇含量， 结合饮食与健身计划由专业人员监控进行。减轻体重，除了能使LDL-C水平降低和

44、提高HDL-C水平外，还能降低高血压及糖尿病发生机会，后两者也是冠心病的重要危险因素。另外，还要注意不应用可影响血脂代谢的药物，如利尿剂，孕激素等；如果患者嗜酒，则必需建议其戒酒。（四）精神放松、保持心情愉快有文献报道，情绪紧张、争吵、激动、悲伤时均可增加儿茶酚胺的分泌、游离脂肪酸增多，而促使血清胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）水平升高。抑郁会使高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。在动物实验中也观察到，对已形成高TC血症的实验动物，每天给予安定及动物抚摸，结果其动脉粥样硬化病变形成范围明显减小。由此可见，精神、情绪等心理因素对脂质有一定程度的影响，但其作用机制尚未阐明。高脂血症的药物干预治疗

45、（一）药物干预治疗药物治疗，保心护脑。据有关资料研究结果表明：长期服用调脂药物不仅降低血脂，同时也明显减少冠心病、心肌梗死、脑卒中的发生率、致残率和死亡率。简言之，调脂治疗最根本目的是预防、延缓冠心病、脑卒中等疾病的发生。当通过合理调整饮食结构，改变不良生活习惯，加强体育锻炼后，仍不能使血脂降至理想水平时，就必须开始药物治疗。目前调整血脂的药物很多，主要分为以下六类：1他汀类（羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂，HMG-CoA） 主要适用于高胆固醇血症，对轻、中度高甘油三酯血症也有一定疗效。2贝特类（亦称苯氧芳酸类药物或氯贝丁酯类和苯氧乙酸类或称纤维酸类） 主要适用于高甘油三酯血症或以TG升高

46、为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症。3胆酸鳌合树脂类（碱性阴离子交换树脂类）仅适用于单纯高胆固醇血症，对任何类型的高甘油三酯血症无效。对混合型高脂血症，须合用其他类型调节血脂药。4烟酸及其衍生物 适用于高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。可降低TC、TG、LDL-C。5. 胆固醇吸收抑制剂 胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL-C受体的合成，又加速LDL-C的代谢。6. 其他调脂药 普罗布考：此

47、药通过掺入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，而产生调脂作用。主要适应于高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。该药虽使HDL-C降低，但可使黄色瘤减轻或消退，动脉粥样硬化病变减轻，其确切作用机制未明。有些研究认为普罗布考虽然降低了HDL-C水平，但它改变了HDL的结构和代谢功能，提高了HDL把胆固醇运载到肝脏进行代谢的能力，因此更有利于HDL发挥抗动脉粥样硬化的作用。普罗布考尚有抗氧化作用。n-3脂肪酸n-3(-3)长链多不饱和脂肪酸：主要为二十碳戊烯酸(EPA，C20:5n-3)和二十二碳已烯酸(DHA，C22:6n-3)，二者为深海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯，高纯度的制剂用于临床。可

48、能通过抑制肝合成VLDL-C起作用。n-3脂肪酸制剂降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响。当用量为24g/d时，可使TG下降2530。主要适用于轻度的高甘油三酯血症，对TC和LDL-C无影响。可以与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。n-3脂肪酸还有降低血压、抑制抗血小板聚集和炎症的作用，改善血管反应性。天然药物：中药制剂（血脂康）、弹性酶、泛硫乙胺等。天然药物类，对降低胆固醇和甘油三酯均有效，且可以升高高密度脂蛋白，具有综合调节血脂的功效，且副作用小，如血脂康等。（二）药物联合调脂治疗为了提高血脂达标率，同时降低不良反应的发生率，不同类

49、别调脂药的联合应用是一条合理的途径。由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率以及有降脂作用外的多效性作用，联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成。联合配伍用药需要在专业医师指导下使用，为此，在这里仅做简述。1. 他汀类与依折麦布联合应用 已有较多的临床试验观察了依折麦布与他汀类药物联合应用的降脂效果和安全性。依折麦布不良反应小，联合使用他汀类药物和依折麦布治疗的患者耐受性好。联合治疗不增加肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解的发生。2. 他汀类与贝特类药物联合应用 此种联合治疗适用于混合型高脂血症患者，目的为使TC、LDL-C和TG的水平明显降低，HDL-C的水平明显升高。此种联合用药适

50、用于有致动脉粥样硬化血脂异常的治疗，尤其在糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常。联合治疗可明显改善血脂谱。3. 他汀类与烟酸类药物联合应用 在常规他汀类药物治疗的基础上，加用小剂量烟酸是一种合理的联合治疗方法，其结果表明联合治疗可显著升高HDL-C，而不发生严重的不良反应。高密度脂蛋白动脉粥样硬化治疗研究(HATS)发现烟酸与他汀类联合治疗可进一步降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和血管重建术的比例。缓释型烟酸与洛伐他汀复方制剂的临床观察证实其疗效确切、安全，更利于血脂全面达标。但由于烟酸增加他汀类药物的生物利用度，可能有增加肌病的危险，同样需要监测ALT、AST和CK，指导患者注意肌病症状，一且

51、发现征兆，及时就诊。4. 他汀类与胆酸螯合剂联合应用 两药合用有协同降低血清LDL-C水平的作用。他汀类与胆酸螯合剂联用可增加各自的降脂作用。并且研究还表明，两者联用可延缓动脉粥样硬化的发生和发展进程，可减少冠心病事件的发生。5. 他汀类与n-3脂肪酸联合应用 他汀类药物与鱼油制剂n-3脂肪酸合用可用于治疗混合型高脂血症。临床观察辛伐他汀(2Omg/d)联合应用n-3脂肪酸可进一步降低TG、TC和apoE。他汀类药物同n-3脂肪酸制剂合用是临床治疗混合型高脂血症有效而安全的选择。他汀类药物与鱼油制剂联合应用并不会增加各自的不良反应。干预治疗过程的监测饮食与非调脂药物干预治疗36个月后，应复查血

52、脂水平，如能达到要求即继续治疗，但仍须每6个月至1年复查1次，如持续达到要求，每年复查1次。药物治疗开始后48周复查血脂及AST、ALT和CK，如能达到目标值，逐步改为每612个月复查1次，如开始治疗36个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经48周后复查。达到目标值后延长为每612个月复查1次，TLC和降脂药物治疗必须长期坚持，才能获得临床益处。对心血管病的高危患者，应采取更积极的降脂干预治疗策略。降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量。在药物治疗时，必须监测不良反应，主要是定期检测肝功能和血CK。如A

53、ST或ALT超过3×ULN，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。在用药过程中应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过5×ULN应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。八、高脂血症的综合干预与预防（一）综合干预原则饮食疗法、运动疗法为干预治疗基础，必要时辅以药物干预治疗为调脂达标。（详见上述章节）（二）预防首先强调病因预防，去除或控制其可能病因、诱因及其它影响因素：1改善膳食，少吃动物脂肪及内脏、甜食及淀粉类；多吃植物蛋白、谷类食物、瘦肉类、蔬菜水果以及鱼类。2减轻

54、体重。3加强体育锻炼，有氧运动每周至少3次，每次30分钟以上。4戒烟，少量饮酒。5控制影响血脂的其它疾病。6已有高血脂症者，尤其40岁以上男性、绝经后女性或者合并高血压、糖尿病、冠心病等危险人群，均应定期检查血脂，以期早治。当高血脂症确诊后，首先应进行饮食调整、生活方式改善以及影响因素的控制。在此基础上，再进行药物干预治疗。7用药中应注意：防治结合，非药物与药物应用相结合。依据高血脂种类不同而辨型用药。冠心病患者的合适血脂水平应较低于正常人，并尽早用药，控制其它危险因素。长效调脂药，宜每晚服用一次。用药后，至少每36个月复查血脂、肝肾功能等，随时调整用药剂量，监测副作用。持续服药，以使血脂水平

55、控制在正常范围内。 高脂血症的早期干预与管理 （一）一级预防一级预防措施中的重点是改善生活方式。下列3点尤为重要：1减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量。2增加体力活动。3控制体重。其次就是戒烟限酒、清淡少盐、少糖、保持心情愉快。一级预防的目的：是减少长期（10年）和短期（10年）的冠心病危险性。降低LDL-C的目标值是依个体冠心病的危险性而定，危险性愈高，LDL-C降低的目标值则愈低。生活方式改善虽然是一级预防的基础，但对于某些高危者因其LDL-C浓度高或因存在多项危险因素，需要考虑进行药物降脂治疗。近期的临床试验显示，降LDL-C药物能减少短期的主要冠脉事件和冠心病死亡。（二）二级预防对于有冠心病或冠心病等危症者应将LDL-C降至2.6mmol/L。许多以临床表现和冠脉造影为终点的临床试验结果都支持该目标值。对于因急性冠脉综合征或需进行冠脉介入治疗而入院的患者，应在入院时或24小时内测定血脂。并以该测定值指导是否开始药物