龋病病因临床表现诊断鉴别诊断

1、概 述 定 义 牙齿硬组织在以细菌为主的多种因素影响下发生无机物脱矿、有机物分解，产生色(白垩色、黄褐色、黑褐色)、形(缺损成洞)、质(疏松软化)3方面改变的慢性进行性破坏的疾病。特征特征n病程发展缓慢病程发展缓慢n破坏不能自行修复破坏不能自行修复危 害n深部发展牙髓病、根尖周病、颌骨炎症、颌面部间隙感染等。n牙体破坏残冠、残根、牙缺失影响消化、儿童牙颌系统生长发育。n牙源性病灶感染远隔脏器疾病。n关节炎关节炎 主要为类风湿性和风湿性关节炎主要为类风湿性和风湿性关节炎n亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎n胃肠道疾病胃肠道疾病n眼病眼病 虹膜炎、睫状体炎、脉络膜炎虹膜炎、睫状体炎、脉络膜炎

2、n皮肤病皮肤病 痤疮、脂溢性皮炎等痤疮、脂溢性皮炎等n肾脏疾病肾脏疾病 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎龋病流行病学n龋病患病率龋病患病率=观察时点的龋病例数观察时点的龋病例数/该时该时点的人口数点的人口数100%n龋病发病率龋病发病率=观察期间新发生龋病例数观察期间新发生龋病例数/同期内平均人口数同期内平均人口数100%n龋均龋均=龋失补牙数（龋失补牙数（dmf）之和）之和/受检人受检人数数n龋面均龋面均=龋失补牙面数（龋失补牙面数（dmf）之和）之和/受受检人数检人数龋病的临床基本特征n好发牙位：好发牙位：n好发牙面：咬合面邻面颊面好发牙面：咬合面邻面颊面 恒牙列：恒牙列：下颌第一磨牙下颌第二

3、磨牙下颌第一磨牙下颌第二磨牙上颌第一磨牙上颌第二磨牙前磨上颌第一磨牙上颌第二磨牙前磨牙上前牙下前牙牙上前牙下前牙 乳牙列：乳牙列：下颌第二乳磨牙上颌第二乳下颌第二乳磨牙上颌第二乳磨牙第一乳磨牙乳上前牙乳下前磨牙第一乳磨牙乳上前牙乳下前牙牙龋病病因的现代概念龋病病因的现代概念龋病病因的现代概念龋病病因的现代概念 2020世纪世纪50-6050-60年代，口腔微生物学的发年代，口腔微生物学的发展，龋病微生物学的研究受到重视，对变链展，龋病微生物学的研究受到重视，对变链菌族和牙菌斑的进行了广泛深入的研究，对菌族和牙菌斑的进行了广泛深入的研究，对龋病病变的超微结构的观察以及免疫、生物龋病病变的超微结构

4、的观察以及免疫、生物化学等相关学科的发展，人们对龋病的认识化学等相关学科的发展，人们对龋病的认识有了很大的进步。有了很大的进步。龋病病因研究的重要里程碑龋病病因研究的重要里程碑n细菌在龋病发生中的重要作用被肯定；细菌在龋病发生中的重要作用被肯定；n糖在龋病发生中的作用得到了充分的证实；糖在龋病发生中的作用得到了充分的证实；n对牙菌斑的深入研究揭示了菌斑的性质、对牙菌斑的深入研究揭示了菌斑的性质、结构和其中的代谢活动；结构和其中的代谢活动；n建立了人工龋模型。建立了人工龋模型。四联因素理论四联因素理论n2020世纪世纪7070年代由年代由newbrunnewbrun在三联因素论基础上提在三联因素

5、论基础上提出的。出的。四联因素理论四联因素理论n基本论点基本论点 含糖食物进入口腔后，在牙菌斑内，经致含糖食物进入口腔后，在牙菌斑内，经致龋菌的作用，发酵产酸，酸从牙面结构薄弱的龋菌的作用，发酵产酸，酸从牙面结构薄弱的部位侵入，经较长时间的作用，将牙齿的无机部位侵入，经较长时间的作用，将牙齿的无机物溶解破坏从而产生龋病。物溶解破坏从而产生龋病。 必须具备以下重要条件必须具备以下重要条件a.a.致龋细菌致龋细菌 细菌在牙面代谢和致病的生态环境细菌在牙面代谢和致病的生态环境- -牙牙菌斑菌斑b.b.细菌进行代谢活动和形成牙菌斑的物质基础细菌进行代谢活动和形成牙菌斑的物质基础- -糖类糖类（食物食物

6、）；）；c.c.易感的牙齿（易感的牙齿（宿主宿主）；）； d.d.牙菌斑使细菌发酵糖产生的酸在牙面达到一定的牙菌斑使细菌发酵糖产生的酸在牙面达到一定的浓度（在临界浓度（在临界phph以下）和维持相当长的以下）和维持相当长的时间时间。1 细菌菌斑n主要致龋菌：变形链球菌n致龋特性：利用蔗糖的产酸能力耐酸能力对牙表面的附着能力牙菌斑牙菌斑(dental plaque)(dental plaque)是一种细菌性生物膜，是一种细菌性生物膜，是基质包裹的互相粘附、或粘附于牙面、牙间是基质包裹的互相粘附、或粘附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，不或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，不能被

7、水冲去或漱掉。是细菌的微生态环境，细能被水冲去或漱掉。是细菌的微生态环境，细菌在这种环境中生长、发育、繁殖和衰亡，并菌在这种环境中生长、发育、繁殖和衰亡，并在其中进行复杂的代谢活动。根据其所在的部在其中进行复杂的代谢活动。根据其所在的部位分为龈上菌斑和龈下菌斑。龈上菌斑与龋病位分为龈上菌斑和龈下菌斑。龈上菌斑与龋病的关系密切，而龈下菌斑与牙周病的关系密切。的关系密切，而龈下菌斑与牙周病的关系密切。在条件适合时，细菌的代谢产物可造成牙体硬在条件适合时，细菌的代谢产物可造成牙体硬组织或牙周袋组织的破坏。组织或牙周袋组织的破坏。定义定义形成和发育形成和发育 牙菌斑的形成和发育是一个很复杂的牙菌斑的形

8、成和发育是一个很复杂的动态过程。从组织学上观察，三阶段动态过程。从组织学上观察，三阶段: :n获得性膜的形成获得性膜的形成n细菌在牙面的粘附和聚集细菌在牙面的粘附和聚集 n菌斑的成熟菌斑的成熟 获得性膜（获得性膜（acquired pellicle)acquired pellicle) 是细菌定居前，在牙面上最初沉积的一是细菌定居前，在牙面上最初沉积的一层唾液膜，是唾液糖蛋白选择性粘附于层唾液膜，是唾液糖蛋白选择性粘附于牙齿表面所形成的无细胞、无菌体的均牙齿表面所形成的无细胞、无菌体的均质状结构。质状结构。 形成的速度因人而异。刷牙后几秒钟形成的速度因人而异。刷牙后几秒钟形成，几天后稳定。形成

9、，几天后稳定。获得性膜的功能获得性膜的功能n修复和保护牙釉质表面；修复和保护牙釉质表面；n为釉质提供有选择的渗透性；为釉质提供有选择的渗透性；n改变牙面的性质，影响特异性细菌对牙面的粘附；改变牙面的性质，影响特异性细菌对牙面的粘附；n作为菌斑微生物的底物和营养。作为菌斑微生物的底物和营养。细菌在牙面的粘附和聚集细菌在牙面的粘附和聚集 细菌对牙面的黏附是菌斑形成的主要过程，包括两个过细菌对牙面的黏附是菌斑形成的主要过程，包括两个过程程: :n细菌对牙面的黏附，细菌对牙面的黏附，n细菌之间的相互黏附，即细菌的集聚。细菌之间的相互黏附，即细菌的集聚。 黏附黏附：最初定居的细菌是球菌，以后是丝状菌，杆

10、：最初定居的细菌是球菌，以后是丝状菌，杆状菌和其它细菌。状菌和其它细菌。 集聚集聚：黏附到获得性膜上的细菌迅速生长、繁殖，：黏附到获得性膜上的细菌迅速生长、繁殖，并集聚其它的细菌。并集聚其它的细菌。 集聚的方式集聚的方式：细菌之间的特异性结合：细菌之间的特异性结合 菌斑基质成分促进细菌的集聚菌斑基质成分促进细菌的集聚 菌斑的成熟菌斑的成熟 早期（质地疏松）细菌的繁殖和集聚早期（质地疏松）细菌的繁殖和集聚 细菌数细菌数量量 密度密度 渗透性渗透性 代谢底物代谢底物 有毒代谢有毒代谢产物产物 氧化还原电势氧化还原电势 厌养状态厌养状态 菌斑生态环境菌斑生态环境的改变的改变 结构改变结构改变 重组重

11、组 菌斑深处的细菌斑深处的细菌（丝状菌）与牙面垂直排列菌（丝状菌）与牙面垂直排列 栅栏状栅栏状 栅栏状结构是成熟菌斑的主要标志栅栏状结构是成熟菌斑的主要标志 此结构有利于细菌获得营养和氧气，并扩大微生物的此结构有利于细菌获得营养和氧气，并扩大微生物的定居面积。定居面积。 菌斑的结构菌斑的结构平滑面菌斑平滑面菌斑n在光学显微镜下观察，牙菌斑的基本结构分为三层；在光学显微镜下观察，牙菌斑的基本结构分为三层； 菌斑菌斑- -牙界面牙界面 获得性膜获得性膜 紧贴牙面，是一层无细胞的均质结构。紧贴牙面，是一层无细胞的均质结构。主要由吸附于牙面的唾液粘蛋白即获得性膜构成，有些包括主要由吸附于牙面的唾液粘蛋

12、白即获得性膜构成，有些包括牙齿发育遗留下的釉小皮；牙齿发育遗留下的釉小皮；中间层中间层 牙菌斑的主要组成部分，由球菌、丝状菌和杆菌组成，牙菌斑的主要组成部分，由球菌、丝状菌和杆菌组成， 结构致密。丝状菌彼此平行，与牙面垂直，其间堆积广大量结构致密。丝状菌彼此平行，与牙面垂直，其间堆积广大量的的g+g+和和g-g-球菌、短杆菌，形成栅栏状结构；球菌、短杆菌，形成栅栏状结构；表层表层 主要由主要由g+g+和和g-g-球菌、短杆菌和上皮细胞组成。细菌排球菌、短杆菌和上皮细胞组成。细菌排列不规则，结构疏松，厚度不一。列不规则，结构疏松，厚度不一。 “玉米棒玉米棒”结构结构2 食 物n食物的成分糖、纤维

13、素、维生素、矿物质等。n物理性能硬度、精细程度、粘附性等。n产酸性影响糖致龋力的因素影响糖致龋力的因素n 糖的种类不同种类糖致龋力不同糖的种类不同种类糖致龋力不同 蔗糖蔗糖 葡萄糖葡萄糖 乳糖、麦芽糖、果糖乳糖、麦芽糖、果糖 山梨醇、山梨醇、 甘露糖甘露糖n糖的摄入量糖的摄入量 呈正相关呈正相关n糖的物理性状糖的物理性状n 给糖的时间、方式和频率给糖的时间、方式和频率n 糖的唾液清除率糖在唾液中的含量随时间延长糖的唾液清除率糖在唾液中的含量随时间延长而减少而减少 3 3、易感宿主、易感宿主（1 1）牙齿）牙齿1)1)牙齿抗龋力的表现形式牙齿抗龋力的表现形式n 解剖形态：完整、光滑的外形解剖形态

14、：完整、光滑的外形n 理化结构：高度矿化的致密表面结构，含有理化结构：高度矿化的致密表面结构，含有 抗龋的微量元素抗龋的微量元素n 排列和位置：排列整齐，滞留区少排列和位置：排列整齐，滞留区少2)2)影响牙齿抗龋力的因素影响牙齿抗龋力的因素n 牙齿萌出以前全身疾病遗传因素的影响牙齿萌出以前全身疾病遗传因素的影响n 牙齿萌出以后再矿化，提高牙齿的抗龋力牙齿萌出以后再矿化，提高牙齿的抗龋力（2 2）唾液）唾液1)1)唾液的抗龋作用唾液的抗龋作用n 机械清洁作用机械清洁作用n 缓冲作用缓冲作用n 抑菌作用抑菌作用n 再矿化作用再矿化作用 宿主的抗龋力主要表现在口腔局部的牙和宿主的抗龋力主要表现在口腔

15、局部的牙和唾液的抗龋力，而全身因素如营养、全身唾液的抗龋力，而全身因素如营养、全身疾病、内分泌、遗传、矿物质和微量元素，疾病、内分泌、遗传、矿物质和微量元素，精神、神经等因素可通过牙和唾液的抗龋精神、神经等因素可通过牙和唾液的抗龋力而间接影响龋病的发生。力而间接影响龋病的发生。 4 4、时间因素、时间因素（1 1）龋病的发生和发展是一个相当慢长的过程，）龋病的发生和发展是一个相当慢长的过程， 初期到洞的形成需初期到洞的形成需1818个月时间；个月时间；（2 2）周期性患病率曲线，牙萌出后）周期性患病率曲线，牙萌出后2-42-4年；年；（3 3）龋敏感年龄）龋敏感年龄2-142-14岁；岁；（4

16、 4）菌斑发育成致龋菌斑需要时间。）菌斑发育成致龋菌斑需要时间。 一 按进展速度分n急性龋猛性龋n慢性龋静止龋n继发龋(一) 急性龋n多见儿童和青年人；n病变进展快；n色浅质软，易去除；n坏死区多；n修复性牙本质少，易发生牙髓病变。猛性龋(二) 慢性龋n多见于成人；n病变进展慢；n色深质硬，难去除；n坏死区少；n修复性牙本质多。静止龋(三) 继发龋n龋坏未去净 ；n充填材料与牙体组织不密合；n充填物边缘或窝洞周围的牙体组织破裂 。二 按解剖部位分类1 窝沟龋n部位：后牙牙合面、磨牙颊沟、上前牙舌侧窝。2 平滑面龋n邻面龋：近远中接触点处。n颈部龋：牙颊、舌面，靠近釉牙骨质处。3 根面龋n老年人牙列，牙根的颊面和舌面。窝沟龋窝沟龋三 按病变深度分类 1 浅 龋 2 中 龋 3 深 龋这一分类方法临床上最适用，将在龋病诊断章节详细介绍。一 龋病诊断n问诊概念：激发痛概念：激发痛n视诊n探诊n牙髓活力测试nx线检查n新进展透照透透 照照牙牙釉质或骨质釉质或骨质白