护理文书书写要求

1、临武县中医医院ICU 朱洁娜危重患者护理记录单书写的要求 新护理记录单的内容及特点危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制 危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求2. 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签

2、名。 危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求3. 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求1小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求1小时记录一次危重记录单；如果患者病情变化，应随时测量，必要时每1530分钟记录一次。危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推

3、理出的结论,能反映病情变化及处置情况。危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求 病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。 危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求护士长如何对危重患者护理记录单 进行质量控制？ 护士长应在每日刚上班后及下班前查看危重患者，了解患者情况及责任护士工作完成情况。而且每日检查护理记录的质量，如果发现问题应该及时指导护士进行修正。危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求危重患者

4、护理记录单书写的要求5. 危重患者出入量的记录 患者的出量和入量各包括什么？如何记录给液量和余量呢？如何进行出入量的汇总记录呢？ 危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。 有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计算的准确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。入量中液体应该以毫升计算，流食和水果要记录含水量，不需要把全组的液体或者药物的名称都写上。 危重患者护理记录单

5、书写的要求危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求 危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在入量栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，应该把剩余的液体量留给下一班记录，第二，出入量总结时应该在格的下方划两条横线，在线内书写“小时总结”的字样，并在相应的栏内书写出入液体的总量。第三，出入量应该按种类记录在病情栏内。 危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求6. 护理记录中是否应该记录生化检验的结果 一般的情况下，生化检验如果不是阳性的结果，就不需要在护理记录中记录，但

6、是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如， “血钾3.0mmol/L”、“等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的。危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求7. 抢救的护理记录内容 首先，应该包括危重患者记录的各项内容；第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉。 危重患者护理记录单书

7、写的要求危重患者护理记录单书写的要求危重患者护理记录单书写的要求8. 书写特护记录和死亡记录的注意事项 第一，要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性；第二，一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录；第三，允许6 小时内补写抢救记录；第四，死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一病案中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况；第五，死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性。新护理记录单的内容及特点新护理记录单的内容及特点新护理记录单的内容及特点1. 记录单的组成 记录单为A3纸大小，分正反两面六个部分内容组成。正面为：生命体征、意识

8、、瞳孔、出入量、呼吸机参数、特殊用药等内容；反面为：基础护理(口腔护理、会阴抹洗、床上擦浴、床上洗头、胃肠减压、鼻饲、冷疗、吸痰)落实情况，管道护理(气管切开、气管插管、静脉导管、动脉导管、鼻胃管、鼻肠管、尿管、引流管)，皮肤情况（完整、异常、适时更换体位、气垫床），其它（痰液性质、胃液性质、尿液性质、引流液性质）新护理记录单的内容及特点新护理记录单的内容及特点新护理记录单的内容及特点2 记录单的书写方法21 生命体征、神志、瞳孔的记录 生命体征每小时记录1次，有病情变化时随时记录，只记录具体的时间和测量值。意识和瞳孔根据疾病不同每l2h记录1次，填入对应的数字及符号新护理记录单的内容及特点新

9、护理记录单的内容及特点新护理记录单的内容及特点22 出入量的记录 入量包括：输液量、输血、特殊药物(泵注的药物)、鼻饲或口服，每小时的用量记录在对应的表格中。出量包括：尿量、各引流液、大便等，夜班于次日晨7：00总结24 h出入量。新护理记录单的内容及特点新护理记录单的内容及特点新护理记录单的内容及特点23 机械通气的记录 开始机械通气及接班时记录：机械通气的方式、插管深度、呼吸机模式及相应的参数。有调整及时记录。新护理记录单的内容及特点新护理记录单的内容及特点新护理记录单的内容及特点24 基础护理的记录 按照ICU护理要求落实各项基础护理工作，并及时记录，某些记录采用打“”的方式，某些采用简

10、单的文字及对应的符号来填写。专科情况的记录要求：交接时两人评估后做好记录，每班次至少记录1次，病情变化时随时记录。新护理记录单的内容及特点新护理记录单的内容及特点新护理记录单的内容及特点25特殊的记录是对前面表格部分的补充， 表格中未体现的内容可记录在该处。如：病人的心理状况、健康宣教内容、心肺复苏抢救、出入院记录等。新护理记录单的内容及特点新护理记录单的内容及特点新护理记录单的内容及特点3 记录单的特点31 记录的规范化、标准化 记录单中规范了记录的内容、时间，且表格化书写克服了护理记录书写中的随意性、盲目性、重复性，以及护理人员书写水平参差不齐的弊端。新护理记录单的内容及特点新护理记录单的

11、内容及特点新护理记录单的内容及特点32 记录的完整性、客观性、准确性 记录单内容全面、覆盖广，从客观上保证了记录的完整性。在使用过程中注重护理观察和客观数据的记录，减少主观判断内容，保证了记录的客观性。另外，交接班时由两人共同评估病人的情况后再做记录，保证了记录内容的真实性和准确性，同时对年轻护士起到很好的指导作用。新护理记录单的内容及特点新护理记录单的内容及特点新护理记录单的内容及特点33 记录的便捷，保证了书写的高效性、及时性 记录单实现了多单合一(重症护理记录单、一般护理记录单、基础护理落实单、三测单等)，从客观上去除了书写中的繁琐因素，且记录单采用表格形式，以数字、数据、符号、英文字母填写为主，辅以简洁的文字记录，达到记录的便捷与高效，使及