第26章治疗充血性心力衰竭的药物tft

1、治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物 drugs for congestive heart failure正常心脏收缩功能正常心脏收缩功能心脏泵心脏泵心脏收缩机制心脏收缩机制钙离子平衡钙离子平衡心脏收缩心脏收缩/ /舒张功能障碍舒张功能障碍充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failure, chf)chfchf定义定义由于心肌收缩由于心肌收缩/ /舒张功能下降，导致心舒张功能下降，导致心输出量输出量减少，不能满足机体、组织所需减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态和临床综合症的一种病理状态和临床综合症是是各种病因引起的多种心脏疾病的终末各种病因引起

2、的多种心脏疾病的终末阶段阶段chfchf的病理生理学的病理生理学心功障碍心功障碍（收缩功能（收缩功能舒张功能舒张功能）输出量输出量血压血压神经激素神经激素（raas、na）血管收缩血管收缩水钠潴留水钠潴留后负荷后负荷血容量血容量心肌肥厚、重构心肌肥厚、重构前负荷前负荷静脉淤血静脉淤血体循环淤血体循环淤血（右心功能不全）（右心功能不全）肺循环淤血肺循环淤血（左心功能不全）（左心功能不全）chfchf治疗方案治疗方案收缩功能障碍收缩功能障碍增强心肌收缩性增强心肌收缩性减轻后负荷减轻后负荷减轻前负荷减轻前负荷治疗治疗chfchf药物药物分类分类增强心肌收缩力药物增强心肌收缩力药物强心苷类：强心苷类：

3、 地高辛等地高辛等 -受体激动药：多巴酚丁胺受体激动药：多巴酚丁胺 磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农抑制剂：氨力农、米力农钙增敏剂：匹莫苯钙增敏剂：匹莫苯治疗治疗chfchf药物药物分类分类扩血管药物扩血管药物钙通道阻滞药：氨氯地平钙通道阻滞药：氨氯地平硝酸酯类：硝酸甘油硝酸酯类：硝酸甘油受体阻断药：哌唑嗪受体阻断药：哌唑嗪治疗治疗chfchf药物药物分类分类raas药物药物血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等转化酶抑制药：卡托普利等血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药利尿药利尿药强心苷强心苷概述概述强心甙主要来源于高等植强心甙主要来源于高等植物物我国含强心甙的植物资源我

4、国含强心甙的植物资源丰富，迄今，已自各种植丰富，迄今，已自各种植物中提得物中提得300多种强心甙，多种强心甙，临床常用的仅临床常用的仅45种种强心苷强心苷主要药物主要药物地高辛地高辛洋地黄毒苷洋地黄毒苷强心苷强心苷甾核甙 元 3个洋地黄糖不饱和内酯环化学结构化学结构强心苷强心苷药理作用药理作用正性肌力作用正性肌力作用强心甙对心肌有选择性的直接收缩作用强心甙对心肌有选择性的直接收缩作用加强衰竭心肌的收缩力，使心肌收缩更敏加强衰竭心肌的收缩力，使心肌收缩更敏捷，收缩期缩短，舒张期延长，利于心肌捷，收缩期缩短，舒张期延长，利于心肌充分松弛及静脉回流充分松弛及静脉回流心博出量、心输出量增加心博出量、心

5、输出量增加心肌耗氧量明显减少心肌耗氧量明显减少强心苷强心苷强心苷强心苷作用机制作用机制强心苷强心苷药理作用药理作用负性频率作用负性频率作用间接作用：正性肌力作用间接作用：正性肌力作用直接作用：强心苷的毒性作用，抑制心直接作用：强心苷的毒性作用，抑制心肌传导系统肌传导系统心肌收缩力交感活性心率增加心衰时降低心肌收缩力交感活性心率用药后强心苷强心苷药理作用药理作用肾脏作用肾脏作用co肾血流肾血流间接间接利尿利尿抑制肾小管细胞抑制肾小管细胞na+-k+-atp酶，减少对酶，减少对na+再吸收再吸收 直接直接利尿利尿强心苷强心苷治疗用途（适应症）治疗用途（适应症）充血性心力衰竭充血性心力衰竭仍是临床上

6、治疗心衰的重要药物之一仍是临床上治疗心衰的重要药物之一适用于各种原因引起的适用于各种原因引起的chf，但强心甙对，但强心甙对不同原因引起的不同原因引起的chf的疗效差异很大的疗效差异很大强心苷强心苷治疗用途（适应症）治疗用途（适应症）某些心律失常某些心律失常心房纤颤：通过迷走效应和对房室结的传心房纤颤：通过迷走效应和对房室结的传导抑制导抑制心房扑动：缩短心房有效不应期心房扑动：缩短心房有效不应期强心苷强心苷不良反应不良反应安全范围小安全范围小治疗量接近中毒量的治疗量接近中毒量的60%药动学及毒性反应个体差异大，其中毒发药动学及毒性反应个体差异大，其中毒发生率高达生率高达20%消化道反应消化道反

7、应是中毒早期较为常见的不良反应是中毒早期较为常见的不良反应强心苷强心苷不良反应不良反应中枢神经系统反应中枢神经系统反应有眩晕、头痛、疲劳、失眠、谵妄等有眩晕、头痛、疲劳、失眠、谵妄等视觉障碍视觉障碍黄视症，绿视症及视物模糊等黄视症，绿视症及视物模糊等强心苷强心苷不良反应不良反应心脏反应，为最严重的毒性反应心脏反应，为最严重的毒性反应异位节律点自律性增高，最多最早见的异位节律点自律性增高，最多最早见的是室性早博（约占是室性早博（约占33%），严重的发展为），严重的发展为室颤而导致死亡室颤而导致死亡抑制房室传导，可致各种程度的传导阻抑制房室传导，可致各种程度的传导阻滞，轻度部分阻滞，严重房室传导完

8、全阻滞，轻度部分阻滞，严重房室传导完全阻滞滞强心苷强心苷防治措施防治措施避免诱因：低血钾、高血钙、低镁血避免诱因：低血钾、高血钙、低镁血症、缺氧症、缺氧注意个体化的用药方案，并结合严密注意个体化的用药方案，并结合严密的临床药效学观察和血药浓度监测的临床药效学观察和血药浓度监测（2ng/ml） 受体激动药受体激动药主要药物主要药物多巴酚丁胺多巴酚丁胺异波帕胺异波帕胺 - -受体激动剂受体激动剂作用机制作用机制atpcamp蛋白激酶蛋白激酶 -受体受体p 多巴酚丁胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药主要药物主要药物氨立农氨立农(amrinone)米力农米力农(milrinone)磷酸二酯酶

9、抑制药磷酸二酯酶抑制药作用特点作用特点抑制磷酸二酯抑制磷酸二酯(pde ) camp正正性肌力和扩血管性肌力和扩血管外周阻力外周阻力心输出心输出量量用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者心苷、利尿药、扩血管药反应差者长期应用可增加死亡率，缩短生存时间长期应用可增加死亡率，缩短生存时间pdeipdei作用机制作用机制campamppde蛋白激酶蛋白激酶p pdei钙增敏剂钙增敏剂特点特点增加肌钙蛋白增加肌钙蛋白c对钙离子敏感性，增对钙离子敏感性，增加收缩力但不增加能量消耗加收缩力但不增加能量消耗钙增敏剂钙增敏剂常用药常用药匹莫苯匹莫苯硫

10、马唑硫马唑噻唑嗪酮噻唑嗪酮钙增敏剂钙增敏剂作用机制作用机制 匹莫苯匹莫苯肾素血管紧张素醛固酮系统（肾素血管紧张素醛固酮系统（raasraas）血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素转换酶转换酶醛固酮醛固酮血管紧张素血管紧张素受体受体血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药（aceisaceis）主要药物主要药物卡托普利卡托普利依那普利依那普利西拉普利西拉普利aceisaceis作用部位作用部位缓激肽缓激肽灭活降解灭活降解产物产物血管扩张，利钠血管扩张，利钠利尿，对抗重构利尿，对抗重构no & 前列环素前列环素bkbk受体受体肾素

11、肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素糜酶糜酶血管紧张素血管紧张素at1-受体受体at2-受体受体血管收缩，水钠血管收缩，水钠潴留，血管平滑潴留，血管平滑肌与心肌重构肌与心肌重构抗增殖，抗细胞抗增殖，抗细胞分化，组织修复分化，组织修复ace/ /bk iix xaceix xaceisaceis抗抗chf的作用机制的作用机制抑制抑制ang转化酶的活性转化酶的活性ang生成生成，血管舒张，血管舒张ang生成生成，醛固酮生成，醛固酮生成缓激肽（可促缓激肽（可促no及及pgi2产生）降解产生）降解angiiangii受体受体(at1)(at1)拮抗药拮抗药主要药物主要药物氯沙坦（氯沙坦（losartar）维沙坦（又称缬沙坦维沙坦（又称缬沙坦,valsartan）伊白沙坦（伊白沙坦（irbesartan）arbsarbs 的作用部位的作用部位肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素糜酶糜酶血管紧张素血管紧张素at1-受体受体at2-受体受体血管收缩，水钠血管收缩，水钠潴留，血管平滑潴留，