下肢动脉闭塞性病变治疗策略与挑战

1、下肢动脉闭塞性病变下肢动脉闭塞性病变治疗治疗策略策略与与挑战挑战首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院 血管外科血管外科 陈陈 忠忠重视治疗方法的选择重视治疗方法的选择 动脉硬化闭塞症是下肢动脉硬化闭塞症是下肢缺血最常见原因，如果合并糖缺血最常见原因，如果合并糖尿病将加重病情的发展和增加尿病将加重病情的发展和增加治疗难度。治疗难度。 正确选择适当的治疗方法正确选择适当的治疗方法对于挽救患者肢体，乃至生命对于挽救患者肢体，乃至生命极为重要。极为重要。几个关键点！几个关键点！l何种病人应积极干预？何种病人应积极干预？l是否仅凭影像学资料就能确定治疗方式？是否仅凭影像学资料就能确定

2、治疗方式？l腔内治疗的误区是什么？腔内治疗的误区是什么？l手术治疗还有市场吗？手术治疗还有市场吗？l杂交手术的应用前景？杂交手术的应用前景？l未来可期待的治疗手段？未来可期待的治疗手段？如何判断下肢缺血病人的病情如何判断下肢缺血病人的病情l症状：症状： 间歇性跛行（轻？重？）、静息痛间歇性跛行（轻？重？）、静息痛l体征：体征： 苍白、潮红、青紫样花斑、坏死苍白、潮红、青紫样花斑、坏死l影像学资料：影像学资料：狭窄、闭塞（局限？长段？）狭窄、闭塞（局限？长段？）（超声、（超声、dsa 强回声？中回声？低回声？强回声？中回声？低回声？ mra、cta） 斑块？钙化？血栓？斑块？钙化？血栓？l多普勒

3、血流图：多普勒血流图：波形、声音、压力（对比）波形、声音、压力（对比）l全身状况评估：全身状况评估：心、肺、脑、肾、肝等心、肺、脑、肾、肝等如何选择下肢缺血的治疗手段如何选择下肢缺血的治疗手段l外科手术：外科手术：仍是治疗的重要手段仍是治疗的重要手段l腔内治疗：腔内治疗：进展迅速，近年广泛开展进展迅速，近年广泛开展l杂交手术：杂交手术：越来越受到重视和认可越来越受到重视和认可l药物治疗：药物治疗：是其它治疗的基础是其它治疗的基础l功能锻炼：功能锻炼：绝不能忽视绝不能忽视l其它治疗：其它治疗：干细胞移植、中医治疗等干细胞移植、中医治疗等pad腔内和手术治疗的适应症腔内和手术治疗的适应症l严重的间

4、歇性跛行严重的间歇性跛行l缺血性静息痛缺血性静息痛l组织溃疡或坏疽组织溃疡或坏疽lfontainefontaine：bb 、lrutherfordrutherford： 36 36 期期术前全身情况的评估术前全身情况的评估l动脉硬化性疾病是全身性疾病动脉硬化性疾病是全身性疾病l以整体的观念指导治疗方案的制定以整体的观念指导治疗方案的制定l注重冠心病、脑血管病等疾病风险注重冠心病、脑血管病等疾病风险l伴有心脑血管疾病者高达伴有心脑血管疾病者高达35%l肾脏功能的评估肾脏功能的评估 造影剂肾病的风险造影剂肾病的风险l术后水化治疗术后水化治疗l选择低渗透压造影剂或选择低渗透压造影剂或co2造影剂造影

5、剂l患者和医生单次接受放射线的计量多少患者和医生单次接受放射线的计量多少合适？合适？手术、腔内治疗指征的掌握手术、腔内治疗指征的掌握l影像学资料不是手术或腔内治疗的唯一依据影像学资料不是手术或腔内治疗的唯一依据l病因、年龄、缺血程度、全身状况等综合考虑病因、年龄、缺血程度、全身状况等综合考虑l临床表现、影像学资料相似的患者可能采取不临床表现、影像学资料相似的患者可能采取不同治疗方法同治疗方法l医院条件、术者经验、患者经济水平医院条件、术者经验、患者经济水平l手术、腔内治疗未必都比保守治疗好手术、腔内治疗未必都比保守治疗好l保守治疗未必效果不好保守治疗未必效果不好l强调个性化治疗强调个性化治疗关

6、于供应下肢血运的动脉关于供应下肢血运的动脉肾下主动脉肾下主动脉下肢血运的源头下肢血运的源头 绝大部分手术、部分腔内治疗！绝大部分手术、部分腔内治疗！髂动脉髂动脉髂外动脉、髂内动脉髂外动脉、髂内动脉 绝大部分可行腔内治疗且效果良好！绝大部分可行腔内治疗且效果良好！股动脉股动脉股浅动脉、股深动脉股浅动脉、股深动脉 腔内还是手术？有争议！腔内腔内还是手术？有争议！腔内 手术手术腘动脉腘动脉跨关节区域、很短跨关节区域、很短 腔内治疗效果差！多选择手术！腔内治疗效果差！多选择手术！膝下动脉膝下动脉胫前、胫后、腓总动脉胫前、胫后、腓总动脉 手术治疗效果不如腔内治疗！多选择腔内！手术治疗效果不如腔内治疗！多

7、选择腔内！主、髂动脉病变的常用治疗方式腔内：腔内：球囊扩张球囊扩张+ +支架（裸支架、覆膜支架）支架（裸支架、覆膜支架）导管溶栓导管溶栓+ +支架（裸支架、覆膜支架）支架（裸支架、覆膜支架）手术：手术：主主髂（股）动脉人工血管移植术髂（股）动脉人工血管移植术腋腋股动脉人工血管移植术股动脉人工血管移植术股股股动脉人工血管移植术股动脉人工血管移植术杂交：杂交：手术取栓手术取栓+ +支架支架（裸支架、覆膜支架）（裸支架、覆膜支架）股动脉内膜剥脱股动脉内膜剥脱+ +球囊扩张球囊扩张+ +支架支架单髂动脉腔内开通单髂动脉腔内开通+ +股股股人工血管移植术股人工血管移植术腔内治疗主、髂动脉闭塞面临的挑战l

8、患者和医生对比剂用量和曝光时患者和医生对比剂用量和曝光时间的增加间的增加 l并发症并发症夹层，穿孔破裂，栓塞夹层，穿孔破裂，栓塞l长段全堵病变成功率长段全堵病变成功率70%l远期事件远期事件: : 再狭窄，再闭塞再狭窄，再闭塞l。主、髂动脉闭塞-支架对吻技术双侧球扩式支架对吻置入治疗后解剖途径转流术解剖途径转流术腹主髂腹主髂( (股股) )转转流流 符合生理解剖特点，疗效确切，符合生理解剖特点，疗效确切，通畅率高通畅率高 如果患者全身情况许可，建议早如果患者全身情况许可，建议早期接受主髂动脉重建治疗期接受主髂动脉重建治疗腹主髂腹主髂( (股股) )转流转流传统术式传统术式l 双肾动脉下方控制腹

9、主动脉双肾动脉下方控制腹主动脉l 纵剖肾下腹主动脉近心端纵剖肾下腹主动脉近心端, , 清除局部腔内血栓内膜清除局部腔内血栓内膜l 在阻断钳控制下在阻断钳控制下, , 以刮匙、剥离子或以刮匙、剥离子或fogartyfogarty取栓取栓 导管等器械逆行清除腹主动脉近心端血栓内膜导管等器械逆行清除腹主动脉近心端血栓内膜l 控制阻断钳，近心端较大量喷血控制阻断钳，近心端较大量喷血2-32-3次，清除残渣次，清除残渣l 常规方法行腹主常规方法行腹主- -髂髂( (股股) )人工血管旁路移植术人工血管旁路移植术腹主髂腹主髂( (股股) )转流转流传统术式传统术式优点优点l 阻断时间有限，对肾功能影响小阻

10、断时间有限，对肾功能影响小缺点缺点l 平肾腹主动脉闭塞或部分肾动脉闭塞，阻断钳挤平肾腹主动脉闭塞或部分肾动脉闭塞，阻断钳挤 压可能导致血栓脱落引起肾动脉栓塞压可能导致血栓脱落引起肾动脉栓塞l出血多，非直观，有可能残留内膜或附壁血栓，出血多，非直观，有可能残留内膜或附壁血栓，引起肾动脉和下肢动脉栓塞引起肾动脉和下肢动脉栓塞腹主髂腹主髂( (股股) )转流转流改良术改良术式式l 阻断肾上腹主动脉、双肾动脉，自肾动脉开口水平上方约阻断肾上腹主动脉、双肾动脉，自肾动脉开口水平上方约1-1.5cm1-1.5cm向远端切开向远端切开腹主动脉前壁，清除肾动脉开口附近腔内血栓腹主动脉前壁，清除肾动脉开口附近腔

11、内血栓l缝合切口，开放双肾动脉，将阻断钳移至肾下腹主动脉，做近端吻合口，清除缝合切口，开放双肾动脉，将阻断钳移至肾下腹主动脉，做近端吻合口，清除吻合口周围腔内血栓后，常规方法行人工血管旁路移植术吻合口周围腔内血栓后，常规方法行人工血管旁路移植术腹主髂腹主髂( (股股) )转流转流改良术改良术式式优点优点l 肾动脉阻断时间短，大约肾动脉阻断时间短，大约 5-10分钟分钟l 完全直视下，彻底清理，局部肾动脉开口的病变也可以处理完全直视下，彻底清理，局部肾动脉开口的病变也可以处理l 大大减低肾动脉血栓栓塞的风险大大减低肾动脉血栓栓塞的风险19631963年，年，berganbergan和和tripp

12、elltrippell就曾提出，平肾腹主动脉闭塞术中进行肾动脉开就曾提出，平肾腹主动脉闭塞术中进行肾动脉开口周围取栓或内膜剥脱等操作前，建议先阻断双肾动脉，以防止肾动脉栓塞口周围取栓或内膜剥脱等操作前，建议先阻断双肾动脉，以防止肾动脉栓塞事件的发生。并进一步提出，通过低温和输注甘露醇来保护肾脏减少缺血引事件的发生。并进一步提出，通过低温和输注甘露醇来保护肾脏减少缺血引起的损伤。起的损伤。bergan jj, trippell oh. arch surg. 1963;87:60-6819681968年年chavezchavez报道了报道了3 3例术中阻断肾动脉进行主动脉内膜剥脱术的成功病例例术中

13、阻断肾动脉进行主动脉内膜剥脱术的成功病例。chavez cm, conn jh, fain wr, et al. surgery.1969;65:757-762解剖外途径转流术解剖外途径转流术腋股转流腋股转流 适合于麻醉和手术风险高、动脉适合于麻醉和手术风险高、动脉病变又不适合血管腔内介入治疗的病变又不适合血管腔内介入治疗的高危患者高危患者 缺点是远期通畅率低于主髂动脉缺点是远期通畅率低于主髂动脉解剖位移植术解剖位移植术 平肾腹主动脉闭塞的腔内治疗平肾腹主动脉闭塞的腔内治疗/ /杂交手术杂交手术56/m，左肾动脉及肾动脉开口水平以下腹主动脉双髂动脉完全闭塞。合并症：肺纤维化等待肺移植，慢性肾衰

14、，肺动脉高压。手术步骤手术步骤：经肱动脉穿刺造影，双股动脉切开，采用经肱动脉穿刺造影，双股动脉切开，采用vollmervollmer环切器行双髂环切器行双髂动脉血栓切除，肾下腹主动脉放置支架开通管腔，髂总动脉分叉放置对吻支动脉血栓切除，肾下腹主动脉放置支架开通管腔，髂总动脉分叉放置对吻支架支架覆盖至双侧髂外动脉，最后行双侧股动脉分叉处补片架支架覆盖至双侧髂外动脉，最后行双侧股动脉分叉处补片扩大成型。castellicastelli p, p, caronnocaronno r, r, piffarettipiffaretti g,etg,et al.jal.j vascvasc surg. 2

15、005 sep;42(3):559-63. surg. 2005 sep;42(3):559-63.股腘动脉闭塞性病变的治疗选择l腔内：腔内： 同侧或对侧股动脉入路、上肢入路、远端入路同侧或对侧股动脉入路、上肢入路、远端入路（腘、胫前、胫后动脉等）（腘、胫前、胫后动脉等）pta+stant、导管、导管溶栓、特殊器械去除斑块等等溶栓、特殊器械去除斑块等等l手术：手术： 股股腘（胫前、胫后）动脉自体大隐静脉（人腘（胫前、胫后）动脉自体大隐静脉（人工血管）旁路移植术、工血管）旁路移植术、 内膜剥脱术等等内膜剥脱术等等l杂交：杂交：sfa解剖特点解剖特点sfa 受限于各种机械性力量作用：受限于各种机械

16、性力量作用：l受压受压l弯曲弯曲l收缩收缩l扭转扭转l拉伸拉伸sfa治疗特点治疗特点lsfa 周围血管病最常累及的周围血管病最常累及的部位部位l下肢最长的血管下肢最长的血管 (30 cm)l侧支循环建立少侧支循环建立少l位于两个关节弯曲处位于两个关节弯曲处l全闭病变和钙化病变高发部位全闭病变和钙化病变高发部位l可供选择的治疗方式随病变渐可供选择的治疗方式随病变渐进性发展而减少进性发展而减少lpta或支架术后的中、长期通或支架术后的中、长期通畅率仍是问题畅率仍是问题手术或腔内治疗的选择？手术或腔内治疗的选择？tasc分级治疗分级治疗la级级 适合于腔内治疗适合于腔内治疗lb 级级 建议进行腔内治

17、疗建议进行腔内治疗lc级级 建议进行开放手术治疗建议进行开放手术治疗ld级级 适合于开放手术治疗适合于开放手术治疗同时需要考虑同时需要考虑 全身状况全身状况 流出道情况流出道情况 术者熟练程度术者熟练程度 经济条件经济条件 重症病变手术或腔内的选择重症病变手术或腔内的选择lc级级ld级级 全身状况全身状况 病情分级病情分级 流出道情况流出道情况 术者熟练程度术者熟练程度 经济条件经济条件 肾脏功能肾脏功能 造影剂耐受造影剂耐受并非所有下肢动脉病变都适合腔内治疗！并非所有下肢动脉病变都适合腔内治疗！股腘动脉旁路移植术股腘动脉旁路移植术l股腘动脉旁路移植术股腘动脉旁路移植术 经典术式经典术式 适用

18、于长段股腘动脉病变适用于长段股腘动脉病变 远期通畅率优于腔内治疗远期通畅率优于腔内治疗 临床救肢的重要治疗方法临床救肢的重要治疗方法股腘动脉旁路移植术股腘动脉旁路移植术血管移植材料的血管移植材料的选择：选择： 首选自体大隐静脉首选自体大隐静脉 其次是人工血管其次是人工血管手术手术vs腔内治疗的优劣腔内治疗的优劣l相对创伤大、耗时长相对创伤大、耗时长 l对于重要脏器功能障对于重要脏器功能障碍、年老体衰的患者碍、年老体衰的患者往往难以承受手术及往往难以承受手术及麻醉的打击麻醉的打击l 解剖途径转流的手术解剖途径转流的手术打击较非解剖途径的打击较非解剖途径的打击更大打击更大对病变处血管的条件要对病变

19、处血管的条件要求求较高较高 长段狭窄或闭塞，行腔长段狭窄或闭塞，行腔内治疗的远期通畅率较内治疗的远期通畅率较低低特别是长段闭塞至特别是长段闭塞至全程闭塞全程闭塞传统手术传统手术腔内治疗腔内治疗手术与腔内治疗的比较手术与腔内治疗的比较lscali 等的回顾性分析，rutherford 3 - 6 ，141例患者152条肢体行股腘旁路，204例患者233条肢体行股浅动脉腔内治疗l 4年一期、一期辅助、二期通畅率： 旁路组：旁路组：69%、 78%、 83% 腔内组：腔内组：66%、 91%、 95% l6年保肢率旁路组旁路组 80% ，腔内组腔内组 92% (p =0.04) lcli患者3年免于

20、截肢率旁路组旁路组55%， 腔内组腔内组 59% j vasc surg. 2011;54:714-721手术与腔内治疗的比较lzatevakhin 等的回顾性分析， 226例患者行股腘旁路手术， 151例患者行股浅动脉腔内治疗l3年一期通畅率： ptfe旁路组旁路组 63.7% ，自体静脉旁路组自体静脉旁路组 77.5% ，腔内组腔内组 52.9% l5年一期通畅率： ptfe旁路组旁路组 49.4%，自体静脉旁路组自体静脉旁路组 68.9% ，腔内组腔内组 43.7 %angiol sosud khir. 2011;1:59-62.哪些血管条件适合腔内治疗？哪些血管条件适合腔内治疗？哪些血

21、管条件适合腔内治疗？哪些血管条件适合腔内治疗？适合以下情况：适合以下情况：股浅动脉开口仍然开放，股浅动脉开口仍然开放，存在支撑点存在支撑点（或开（或开口部仅有短段闭塞可试行打通）者口部仅有短段闭塞可试行打通）者 下肢动脉下肢动脉多段狭窄多段狭窄没有闭塞或没有闭塞或仅有短段（一仅有短段（一般不超过般不超过4cm）闭塞）闭塞的患者的患者 存在远端流出道存在远端流出道哪些血管条件适合腔内治疗？哪些血管条件适合腔内治疗？不适合以下情况：不适合以下情况：l长段股腘动脉闭塞长段股腘动脉闭塞l股浅动脉开口处无着力点股浅动脉开口处无着力点l管腔结构消失管腔结构消失l闭塞动脉管腔导丝无法通过闭塞动脉管腔导丝无法

22、通过l远端无流出道远端无流出道l缺血肢体大范围坏死，已丧失治疗时机缺血肢体大范围坏死，已丧失治疗时机l重要器官功能衰弱，严重凝血功能障碍，患者情况重要器官功能衰弱，严重凝血功能障碍，患者情况难以耐受腔内治疗难以耐受腔内治疗l不能承受不能承受x x线影像诊断者（如：造影剂过敏、孕妇）线影像诊断者（如：造影剂过敏、孕妇）股浅动脉的腔内治疗股浅动脉的腔内治疗荟萃分析和临床随机实验，对比荟萃分析和临床随机实验，对比单纯单纯pta、一期支架植入：、一期支架植入：l 股浅动脉支架植入可以获得相对较好的中股浅动脉支架植入可以获得相对较好的中期和长期通畅率期和长期通畅率l对于严重钙化和闭塞性病变更具优势，选对

23、于严重钙化和闭塞性病变更具优势，选择性应用择性应用股浅动脉的腔内治疗股浅动脉的腔内治疗lconrad 等报道409 例cli患者(rutherford iv-vi)共447条肢体行股浅动脉腔内治疗， 26% 患者行支架植入l 5年一期通畅率、辅助一期通畅率： 31% 0.04 、75% 0.04l5年保肢率： 74% 0.038l5年生存率： 39% 0.03 l一期通畅率虽然不高，但保肢率很高，一期通畅率虽然不高，但保肢率很高，pta及及选择性支架植入可作为选择性支架植入可作为cli的首选治疗手段的首选治疗手段j vasc surg. 2011;53:1020-1025. etap 研究研究

24、 endovascular treatment of atherosclerotic popliteal artery lesions balloon angioplastyversus primary stenting: a prospective,multi-centre, randomised studyl前瞻性、多中心、随机研究 （关于腘动脉病变治疗）l246例腘动脉病变患者（按1 : 1随机入组） pta组：单纯pta 支架组：一期支架lifestent植入etap 研究研究初期结果初期结果lrutherford分级改善（6、12月）： 支架组优于pta组（无明显统计学差异）l绝对行

25、走距离改善： 支架组显著优于显著优于pta组l腘动脉植入腘动脉植入 lifestent血管支架是安全的血管支架是安全的 lifestent 支架断裂率 3.8% （2 / 53）l期待完整数据分析单纯腔内治疗能完全解决吗？单纯腔内治疗能完全解决吗？杂杂 交交 手手 术术l股总动脉狭窄钙化严重，需同时行内膜切除股总动脉狭窄钙化严重，需同时行内膜切除l必要时补片扩大成形：人工或静脉补片必要时补片扩大成形：人工或静脉补片l采用腔内开通或内膜下技术，远端多次尝试采用腔内开通或内膜下技术，远端多次尝试无法开通或返回真腔时，特殊情况下（双入无法开通或返回真腔时，特殊情况下（双入路技术也不成功时）可考虑开放

26、手术辅助路技术也不成功时）可考虑开放手术辅助l注意远心端内膜片的固定注意远心端内膜片的固定l重视传统手术，避免盲目腔内治疗重视传统手术，避免盲目腔内治疗杂交治疗的优势杂交治疗的优势l简化术式：简化术式： 同期内膜剥脱、扩大成形、腔内治疗及远端同期内膜剥脱、扩大成形、腔内治疗及远端血管移植术，仅利用少数切口即可一次完成原需血管移植术，仅利用少数切口即可一次完成原需多次完成的介入和手术治疗多次完成的介入和手术治疗l避免扩大手术规模，提高远期通畅率避免扩大手术规模，提高远期通畅率杂交治疗的优势杂交治疗的优势lmatsagkas 等报道37例cli患者共44条肢体应用杂交手段进行治疗，手术方式包括内膜

27、剥脱、补片成形，联合腔内治疗：l技术成功率 96.6%，保肢率 95.5%l24月一期通畅率及二期通畅率分别为 93.2% 及 95.5 % ，显示良好的治疗效果ann vasc surg. 2011 nov;25:1063-1069.如何评价腔内治疗如何评价腔内治疗l麻醉风险低、并发症发生率低、死亡率低麻醉风险低、并发症发生率低、死亡率低l术后恢复快术后恢复快l可重复性好可重复性好l技术发展迅速，新产品日新月异技术发展迅速，新产品日新月异( (冷冻球囊、冷冻球囊、药涂球囊、药涂支架等）药涂球囊、药涂支架等）l但它并不是万能的，仍存在其自身局限性，但它并不是万能的，仍存在其自身局限性，需要与传

28、统手术治疗相结合！需要与传统手术治疗相结合！l内膜下技术内膜下技术l双入路技术双入路技术l斑块旋切、超声消融、激光辅助等斑块旋切、超声消融、激光辅助等l杂交手术杂交手术复杂下肢动脉开通技巧复杂下肢动脉开通技巧斑块旋切、激光辅助等技术斑块旋切、激光辅助等技术旋转式旋切术旋转式旋切术 定向式旋切术定向式旋切术 激光辅助血管成形术激光辅助血管成形术超声消融机和导管头部超声消融机和导管头部 2021-11-246outback frontrunner经皮腔内斑块切除术u腔内斑块切除sfa资料有限u理论上腔内斑块切除术确保了血管腔内斑块减少，损伤也更小ukandzari的资料表明对cli患者采用腔内斑块切除术具有更高的操作成功率和非截肢存活率u中远期结果不明 j endovas ther.2006sfa病变的冷冻治疗u冷冻治疗原理： -诱导血管平滑肌细胞的凋亡 -弹力纤维改变，限制血管回缩u102例