肠道外营养液配置规范课件分享

1、肠道外营养液配置规范（课件分享）作者：作者：dr.fengdr.feng肠道外营养液配置规范（课件分享）肠道外营养液配置规范（课件分享）2肠外营养定义： 肠外营养（parenteral nutrition，pn）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持。不经口也不经胃管或胃肠造口。 全肠外营养指全部营养从肠外供给（total parenteral nutrtion，tpn）。 肠道外营养液配置规范（课件分享）3肠道外营养液配置规范（课件分享）4肠道外营养液配置规范（课件分享）5 一、tpn 适应证胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍短肠综合征：广泛小肠切除70%-80%小肠疾病：免疫系统疾病

2、、肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、顽固性呕吐7天 重症胰腺炎先输液抢救休克或mods，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。123 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。4严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。5肠道外营养液配置规范（课件分享）6 二、tpn 禁忌证 .胃肠道功能正常，适应肠内营养。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。需急诊手术，不因应用tpn而耽误时间。1234不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人肠道外营养液配置规范（课件分享）7 三、并发症 （一）导管相关并发症导管

3、相关并发症 （二）代谢性并发症 （三）肝胆系统并发症 （四）胃肠并发症 肠道外营养液配置规范（课件分享）8（一）导管相关并发症 1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。肠道外营养液配置规范（课件分享）9（一）导管相关并发症 2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是pn时最常见、最严重的并发症。 可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血

4、培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用 3l 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 肠道外营养液配置规范（课件分享）10（一）导管相关并发症 3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要

5、避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。 肠道外营养液配置规范（课件分享）11（二）代谢性并发症 1、糖代谢紊乱： 1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平 。 如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(o.45)以950mlh 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1o20uh经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。 2）低血糖：突然中止pn液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故 pn 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类

6、液体而停止 pn 。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用pn 。 肠道外营养液配置规范（课件分享）12（二）代谢性并发症 2、氨基酸代谢紊乱： 以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生； 3、脂肪代谢紊乱 ： 接受pn治疗36周以上，若pn液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏症。 预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次； 肠道外营养液配置规范（课件分享）13（二）代谢性并发症 4、电解质及微量元素缺乏： 实施pn时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和

7、低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行pn治疗者，应每天补充微量元素。 肠道外营养液配置规范（课件分享）14（三）肝胆系统并发症 pn 时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。 肠道外营养液配置规范（课件分享）15（四）胃肠并发症 长期禁食及使用不含谷氨酰胺pn液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在pn营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。 肠道外营养液配置

8、规范（课件分享）16四、营养液配制间注意事项 1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min ； 2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作； 3、严格执行 “三查七对”制度 ，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程序； 4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。 肠道外营养液配置规范（课件分享）17五、营养液配制注意事项 1操作过程中严格无菌操作。 2营养液24小时用完，不用时放入4冰箱保存。 3已打开的单瓶营养液未使用完毕，应弃去。如：脂肪乳，氨基酸。 4为减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。 5有条件的话，选用多层的营养袋。肠道外营养

9、液配置规范（课件分享）18营养液配制注意事项 6为最大程度的减少维生素c及其他还原性维生素的氧化反应，在配制完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。 7在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。 8已破乳的肠外营养液严禁使用。 肠道外营养液配置规范（课件分享）19营养液配制注意事项 9氨基酸，脂肪乳单独使用时，注意输注速度。由慢点开始，维持速度35-50滴/分。 正确的混合配置顺序： 一般来说，应该在先加入磷酸根，混合顺序的末尾加入碳酸根。钙在混合顺序的末尾加入，能减少沉淀产生的几率。另外，氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀；有机磷制剂如甘油磷酸比磷酸根的无机盐类易产生沉淀。为避免磷

10、酸氢钙沉淀的生成，选用钙制剂最好选用葡萄糖酸钙；选用磷制剂，也最好选用有机磷制剂。 钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加脂肪乳液体。而且混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。肠道外营养液配置规范（课件分享）20六、营养液配制顺序 1、将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸液及葡萄糖液内。 2、将水溶性维生素、磷酸盐制剂加入葡萄糖液内。 3、用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后，再加入脂肪乳内。 4、将配制好的氨基酸溶剂及配置好的葡萄糖溶液同时混入营养袋内，并用肉眼检查液体有无沉淀。肠道外营养液

11、配置规范（课件分享）21营养液配制顺序 5、将配制好的脂肪乳加入已装有氨基酸液及葡萄糖的营养袋内。 6、将配制好的溶液轻轻摇匀。 7、注意钙和磷不能加入同一配置溶液内，且最后的混合顺序为先磷后钙，保证两者都充分的稀释后最后相互接触。 8、维生素c的量一般在1-2g适宜，保证每升溶液中配置的维生素c不超过2g。肠道外营养液配置规范（课件分享）22肠道外营养液配置规范（课件分享）23七、营养液输注顺序 1、导管皮肤入口处伤口每天换药 1 次，检查局部有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出； 2、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，使营养液能

12、恒速输入； 3、输液管道每天更换，更换输液管时要夹闭静脉导管，防止空气进入管内； 4、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用途； 5、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管 ，每天更换使用不同的静脉，减少静脉炎的发生。 肠道外营养液配置规范（课件分享）24八、常规监测指标 1、记录出入量：准确记录每天液体的出入量； 2、观察生命体征：注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录； 3、尿糖和血糖：尿糖每天测定2 4次。血糖在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周12次； 4、血清电解质浓度：包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开

13、始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周12次； 5、血液常规检查：每周查12次。如怀疑并有感染时，应随时急查血细胞计数和分类； 6、肝、肾功能和血清蛋白质浓度：每周查12次； 7、血脂浓度：每周或每2周查1次 。 肠道外营养液配置规范（课件分享）25九、特殊监测指标 1、血清渗透压：疑有血液高渗情况，应及时用冰点渗透测定仪测血清渗透压，无渗透压测定仪，可按下列公式估算。血清渗透压(mmoll)=2 血清钠(mmoll)+ 血清钾 (mmoll)+ 血糖 (mmoll)+ 血清尿素氮(mmoll)； 2、24 h 尿钠、尿钾定量：危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时，需每天测

14、定 1 次 24 h 尿钠和尿钾的排出总量。应注意留尿样是将24 h尿混匀后，再留取尿样loml送检； 3、胆囊b型超声波检查：接受pn治疗超过2周的患者，宜每12周用b型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，结合肝功能检查结果综合评定肝胆系统是否受损和有无淤胆的情况。 肠道外营养液配置规范（课件分享）26十、养监测指标 1、体重：体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量12次； 2、人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨骼肌蛋白含量的变化，测量三头肌皮褶厚度，可反映全身脂肪储量变化，每周测定1次； 3、氮平衡：可每天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡量； 4、肌酐身高指数：收集患者24h尿液，测定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出数值。如小于0.8提示有营养不良。可每2周测定1次； 5、血清氨基酸谱分析：可每周测定1次，以指导调整肠外营养配方； 6、血清微量元素和维生素浓度：怀疑患者有微量元素和维生素缺乏时可作测定； 7、尿3- 甲基组氨酸含量： 尿中3 一