低血容量性休克

1、l休克的基本概念休克的基本概念：指有效循环容量不足，指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环衰竭综合症。急性循环衰竭综合症。l现代概念：现代概念：指不同原因造成急性循环衰竭、指不同原因造成急性循环衰竭、组织血流灌注不足、组织血流灌注不足、细胞水平急性氧代谢障细胞水平急性氧代谢障碍、碍、进而导致细胞及组织器官功能受损的病进而导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合症。理过程的综合症。l区别：加入了有关氧代谢障碍的内容。区别：加入了有关氧代谢障碍的内容。l根据血流动力学特点，休克分以下四种：根据血流动力学特点，休克分以下四种：l1

2、分布性休克分布性休克: 血管舒缩功能调节异常引起循环衰血管舒缩功能调节异常引起循环衰竭，如神经源性、过敏性、竭，如神经源性、过敏性、 （容量血管扩张）、（容量血管扩张）、脓毒性（阻力血管扩张及动静脉分流增加）、等均脓毒性（阻力血管扩张及动静脉分流增加）、等均属此类；属此类；l特点：高排低阻。特点：高排低阻。l2 低血容量性休克低血容量性休克：20-25%以上的循环容量急性丢以上的循环容量急性丢失，包括外丢失，如失血性，非失血性（呕吐、腹失，包括外丢失，如失血性，非失血性（呕吐、腹泻、高热、利尿、）；内丢失，如各种腔隙、第三泻、高热、利尿、）；内丢失，如各种腔隙、第三间隙的隐匿性丢失等。间隙的隐

3、匿性丢失等。l特点：低排高阻。特点：低排高阻。l3 心源性休克：心源性休克：泵功能衰竭（如大面积心梗、严泵功能衰竭（如大面积心梗、严重的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全重的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全等）；等）；l特点：低排高阻。特点：低排高阻。l4 梗阻性休克：梗阻性休克：血流的主要通道受阻，包括静脉血流的主要通道受阻，包括静脉回流和心脏流出道或两者障碍（如严重的心瓣膜回流和心脏流出道或两者障碍（如严重的心瓣膜疾患、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、肺动脉疾患、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、肺动脉高压、高正压机械通气或高高压、高正压机械通气或高PEEP等）。等）。l特点：特点： 无规

4、律，难以监测。无规律，难以监测。分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克（讨论重点）讨论重点）心源性休克心源性休克梗阻性休克梗阻性休克 l低血容量性休克：低血容量性休克：l 病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。l所有类型休克中最常见，分所有类型休克中最常见，分失血性失血性和和非失血性非失血性。l前者前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的等病人，约占该类休克的80%以上；以上；l后者后者多见于

5、尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。尿、大量抽腹水或胸腔液等。l低容量性休克低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特点。既有所有休克的共性，也有其特点。l血容量减少、血容量减少、l心排量下降、心排量下降、l外周血管收缩：外周血管收缩：为低容量性休克构成为低容量性休克构成“低排高阻低排高阻”的典型的低动力型循环特点。的典型的低动力型循环特点。l低血容量性休克，血容量减少能够通过压力、化低血容量性休克，血容量减少能够通过压力、化学感受器学感受器(H+和和CO2)的反射，迅速刺激机体分泌的反射，迅速刺激机体分泌儿茶酚胺类强心和血管收缩的

6、物质进行代偿。儿茶酚胺类强心和血管收缩的物质进行代偿。l这些激素加快心率、增强心肌收缩力的效应可以这些激素加快心率、增强心肌收缩力的效应可以提高心排出量，收缩外周血管的效应有助于稳定提高心排出量，收缩外周血管的效应有助于稳定血压。血压。l静脉强有力的收缩将能够快而有效地补充血容量；静脉强有力的收缩将能够快而有效地补充血容量；l动脉相对较弱的收缩能够在维持血压的同时，尽动脉相对较弱的收缩能够在维持血压的同时，尽可能多地保持动脉系统中的血容量以满足组织器可能多地保持动脉系统中的血容量以满足组织器官的灌注；官的灌注；l内脏器官血管更强烈的收缩则有利于把有限的血内脏器官血管更强烈的收缩则有利于把有限的

7、血容量优先供给心、脑等所谓的生命器官。容量优先供给心、脑等所谓的生命器官。l上述这些反应在血容量急剧减少的情况下对于挽上述这些反应在血容量急剧减少的情况下对于挽救生命具有积极意义，但它们同时也带来一些潜救生命具有积极意义，但它们同时也带来一些潜在风险。在风险。l例如，在各种代偿机制作用下，血压下降在休克例如，在各种代偿机制作用下，血压下降在休克中变得迟钝和不敏感，如果以中变得迟钝和不敏感，如果以血压血压作为判断休克作为判断休克的标准的话，必然贻误对休克的早期认识和抢救。的标准的话，必然贻误对休克的早期认识和抢救。 血液丢失量、速度血液丢失量、速度是决定是否发生休克重要因素。是决定是否发生休克重

8、要因素。l通常认为血容量丢失通常认为血容量丢失15%以下对机体不会造成明显以下对机体不会造成明显影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节24h内便可以恢复。内便可以恢复。l失血失血超过超过15%，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。l一旦收缩压下降一旦收缩压下降，则表明血容量丢失至少达到，则表明血容量丢失至少达到30%40%，并且代偿失败。，并且代偿失败。l超过超过50%的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。的血容量丢失可以使病人陷入濒死状

9、态。 l按照美国按照美国ATLS(Advanced Trauma Life Support Program)教程，它们分别被列为教程，它们分别被列为度、度、度、度、度度和和度失血度失血l度：度：失血量为总血容量的失血量为总血容量的15%，约，约750ml；临床上心率快，临床上心率快，无其他症状。无其他症状。l度：度：失血量为总血容量的失血量为总血容量的1530%，约，约750ml1500ml；HR大于大于120次次/分，分，RR增快，血压下降，脉压减少，焦虑，增快，血压下降，脉压减少，焦虑，毛细血管充盈时间大于毛细血管充盈时间大于2秒。秒。l度：度：失血量为总血容量的失血量为总血容量的3040

10、%，约，约1500ml2000ml；2级的症状加重，出现精神错乱，尿量减少。级的症状加重，出现精神错乱，尿量减少。l度：度：失血量为总血容量的失血量为总血容量的40%以上，约以上，约2000ml以上；昏以上；昏迷，无尿，血压低于迷，无尿，血压低于50-60mmHg或测不到。或测不到。l如果慢性失血，情况大不一样：如果慢性失血，情况大不一样：l如如24h内缓慢失血千余毫升，除发现贫血外，休克内缓慢失血千余毫升，除发现贫血外，休克征象可以不明显，因为体液回流等所谓征象可以不明显，因为体液回流等所谓“自体输自体输血血”的代偿机制能够充分发挥作用。的代偿机制能够充分发挥作用。l归根结底归根结底-低容量

11、性休克是由低容量性休克是由血管内容量血管内容量，而，而不是其他体液决定的。不是其他体液决定的。l在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和不同部位骨折：不同部位骨折：l一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约300500ml；l一侧股骨骨折直接出血量约一侧股骨骨折直接出血量约800-1200ml，l一侧髂骨骨折可达一侧髂骨骨折可达500-1000ml，l严重的骨盆骨折直接出血量可达严重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml。 l如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约

12、约25%来自血来自血管内管内)，那么血容量丢失的数字可以更高。，那么血容量丢失的数字可以更高。l更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠，因此，更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠，因此，根根据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。l症状和体征：症状和体征：l有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状（焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢（焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血压，湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血压，MAPMAP60mmHg60mmHg或或SAPSAP

13、80mmHg80mmHg或原有高血压者下降范围或原有高血压者下降范围30%30%以上、心动过速、少尿以上、心动过速、少尿, ,0.50.5ml/h/kgml/h/kg）；）；l实验室检查实验室检查lHctHct或或HbHb浓度下降。浓度下降。l典型的低血容量性休克在诊断上通常不会有困典型的低血容量性休克在诊断上通常不会有困难，困难可能在于早期诊断，或者低容量性休难，困难可能在于早期诊断，或者低容量性休克与其他损伤并存使其被掩盖；克与其他损伤并存使其被掩盖；l注意以下几方面将有助于提高确诊率。注意以下几方面将有助于提高确诊率。l1 提高对发生低血容量性休克的警惕：提高对发生低血容量性休克的警惕：

14、l低容量性休克必然有短期内血容量丢失的经历，所以低容量性休克必然有短期内血容量丢失的经历，所以采集病史采集病史和和查找原因查找原因很重要。很重要。l凡创伤、大手术后和大量其他体液丢失的病人，均应列入低容凡创伤、大手术后和大量其他体液丢失的病人，均应列入低容量性休克的高危人群而需要认真排除。量性休克的高危人群而需要认真排除。l对创伤人不能只注意外出血，还要警惕隐蔽的内出血，包括胸、对创伤人不能只注意外出血，还要警惕隐蔽的内出血，包括胸、腹、消化道、四肢和软组织的损伤，必要时借助特殊检查腹、消化道、四肢和软组织的损伤，必要时借助特殊检查(包括包括超声和放射学检查超声和放射学检查)协助诊断。协助诊断

15、。l单纯颅脑损伤不应有休克表现，如有要找出其原因。单纯颅脑损伤不应有休克表现，如有要找出其原因。l大手术的失血量是难以准确估算的，而且裸露的大面积手术野大手术的失血量是难以准确估算的，而且裸露的大面积手术野也造成体液的大量丢失，所以大手术后低容量血症和休克的情也造成体液的大量丢失，所以大手术后低容量血症和休克的情况不少见。况不少见。l2 重视休克的早期征象：重视休克的早期征象：l休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶酚胺类激素作用休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶酚胺类激素作用于循环系统的代偿征象；于循环系统的代偿征象；l脉速、脉压差小、甲床血管充盈时间延长等外周血管收缩的脉速、脉压差小、

16、甲床血管充盈时间延长等外周血管收缩的症状和体征，甚至烦躁和少尿，休克的早期诊断应该可以确症状和体征，甚至烦躁和少尿，休克的早期诊断应该可以确定。定。l其中，心率快是最敏感的。其中，心率快是最敏感的。l正常人心率上限为：婴儿正常人心率上限为：婴儿160次次/分；学前儿童分；学前儿童140次次/分；少分；少年年120次次/分；成人分；成人100次次/分。分。l心率也受疼痛和情绪的影响，心率快加上四肢厥冷是休克较心率也受疼痛和情绪的影响，心率快加上四肢厥冷是休克较可靠的体征。可靠的体征。l但切记但切记：收缩压下降绝非休克的早期表现，而是休克失代偿收缩压下降绝非休克的早期表现，而是休克失代偿的结果。的

17、结果。l对休克反应最敏感的是对休克反应最敏感的是内脏器官内脏器官，如胃肠道，它缺，如胃肠道，它缺血发生最早、恢复最晚，所以有血发生最早、恢复最晚，所以有“哨兵哨兵”(sentinel)之称。之称。l上世纪上世纪90年代初，有学者把无全身休克表现但存在年代初，有学者把无全身休克表现但存在胃 肠 道 缺 血 的 现 象 称 作胃 肠 道 缺 血 的 现 象 称 作 “ 隐 匿 型 代 偿 性 休隐 匿 型 代 偿 性 休克克”(covert compensated shock)；l许多学者采用胃肠粘膜内许多学者采用胃肠粘膜内pH(pHi)或粘膜或粘膜-动脉动脉CO2梯度梯度(PrCO2-PaCO2

18、)监测的方法指导休克的诊断和监测的方法指导休克的诊断和复苏。复苏。l3 注意与其他类型休克鉴别：注意与其他类型休克鉴别：l创伤病人要特别警惕心源性休克，后者可发生于张力性气胸、创伤病人要特别警惕心源性休克，后者可发生于张力性气胸、心肌挫伤、心包填塞等，在减速伤或刺通伤的病人并不少见；心肌挫伤、心包填塞等，在减速伤或刺通伤的病人并不少见；l凡疑有膈上（胸部）损伤的病人均要常规进行心电图、胸片凡疑有膈上（胸部）损伤的病人均要常规进行心电图、胸片和超声检查；和超声检查；l突出心源性休克是因为低血容量性休克的复苏方法与其根本突出心源性休克是因为低血容量性休克的复苏方法与其根本不同。不同。l所有创伤后休

19、克病人首先考虑是低血容量性的，或者多少均所有创伤后休克病人首先考虑是低血容量性的，或者多少均有低容量的成分，从液体复苏开始治疗是合理的。有低容量的成分，从液体复苏开始治疗是合理的。l解惑及鉴别诊断可以在液体复苏开始后进行，不应为此延误解惑及鉴别诊断可以在液体复苏开始后进行，不应为此延误液体复苏。液体复苏。l迅速补充丢失的血容量迅速补充丢失的血容量l保证足够的血管内停留时间保证足够的血管内停留时间l改善血液动力学改善血液动力学l改善血液流变学改善血液流变学l改善微循环改善微循环l改善氧供改善氧供/ /器官功能器官功能l安全性好安全性好l来源可靠，保存和使用方便来源可靠，保存和使用方便l主张晶体液

20、复苏的理由主张晶体液复苏的理由：l费用低，能纠正脱水和低钠血症，扩充细胞外液的费用低，能纠正脱水和低钠血症，扩充细胞外液的数量，有良好的肾功能保护作用，一般无不良作用；数量，有良好的肾功能保护作用，一般无不良作用；l反对理由反对理由：l晶体液扩容效果差，半衰期短，需大量输液，可能晶体液扩容效果差，半衰期短，需大量输液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过度稀释，增加肺水肿、出血等并发症的发生率。度稀释，增加肺水肿、出血等并发症的发生率。l赞成胶体液的理由赞成胶体液的理由: :l胶体在血管内扩容能力强，停留时间长，可快速恢胶体在血管内扩容能

21、力强，停留时间长，可快速恢复复COCO和氧供，改善微循环灌注；和氧供，改善微循环灌注；l反对理由反对理由: :l胶体液可降低肾小球滤过率，抑制凝血和免疫功能，胶体液可降低肾小球滤过率，抑制凝血和免疫功能，有一定的变态反应发生率。有一定的变态反应发生率。l因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例lLang K,Bolutlt J, Suttner S, et al.Colloids versus Lang K,Bolutlt J, Suttner S, et al.Colloids versus cnystalloids and tissue oxyg

22、en tension in patients undergoing major abbomnal surgeryAnesth Analy, 2001, 93 (2) : 4052409. lMoretti EW, Robertson KM, EI2Moalem H, et al. Intraoperative colloid adminstration reduces postoperative and vomiting and imp roves postoperative outcomes compared with crysalloid adminstration J . AnesthA

23、nalg, 2003, 96 (2) : 6112617.）。）。l20032003年，由美国创伤学会和加拿大创伤学会联合召年，由美国创伤学会和加拿大创伤学会联合召开的制订复苏策略的会议中开的制订复苏策略的会议中7，55%55%的参会者仍然主的参会者仍然主张使用胶体复苏；张使用胶体复苏；l2/32/3的参会者主张的参会者主张联合使用晶、胶体复苏联合使用晶、胶体复苏。l胶体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少、胶体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少、组织水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有效组织水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有效等，这种优势很难使医生舍弃胶体在复苏上的使用。等，

24、这种优势很难使医生舍弃胶体在复苏上的使用。 Champion HR. Combat fluid resuscitation : introduction and overview of conferences. J Trauma , 2003 , 54(5 Suppl) :S7），），l就此有学者提出以下方案：就此有学者提出以下方案：l晶体为开始复苏的首选及主要选择晶体为开始复苏的首选及主要选择(类证据类证据) )；l胶体可在对晶体复苏反应满意时加用胶体可在对晶体复苏反应满意时加用(类证据类证据) )；l从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体(类类证据证据

25、) )。l结论结论：晶胶体复苏各有优缺点，但复苏应以晶体晶胶体复苏各有优缺点，但复苏应以晶体为主，胶体为辅，对输血要审慎。为主，胶体为辅，对输血要审慎。l晶体液晶体液 l目前最普遍使用的是生理盐水、平衡液、乳酸林目前最普遍使用的是生理盐水、平衡液、乳酸林格液。格液。l优点是来源方便、价格低廉、电解质浓度与血液优点是来源方便、价格低廉、电解质浓度与血液完全一致，大容量输入不会导致电解质紊乱；完全一致，大容量输入不会导致电解质紊乱；l但有明显的中性粒细胞激活作用，能够引发较严但有明显的中性粒细胞激活作用，能够引发较严重的炎症反应重的炎症反应，其作为首选复苏液的地位有必要其作为首选复苏液的地位有必要

26、重新评价。重新评价。lRhee P , Wang D , Ruff P Rhee P , Wang D , Ruff P et al et al . Human neutrophil activation and increased . Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med , 2000 , 28 : 74adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med , 2000 , 28

27、 : 74）l7.5%7.5%的高渗盐水的高渗盐水( (HS)HS) l7.5%7.5%高渗氯化钠是用晶体液进行复苏有效的选择，高渗氯化钠是用晶体液进行复苏有效的选择，它能提高血清渗透压，能将组织间隙的液体吸入它能提高血清渗透压，能将组织间隙的液体吸入血管床，起到自体输液的作用而增加血容量、提血管床，起到自体输液的作用而增加血容量、提高血压高血压; ; l因此，高渗氯化钠比等渗盐水能较好的保存血管因此，高渗氯化钠比等渗盐水能较好的保存血管内的血容量和维持血流动力学的稳定。内的血容量和维持血流动力学的稳定。l目前国外学者主张小容量高渗盐水复苏目前国外学者主张小容量高渗盐水复苏( (成人成人4 4

28、ml/kgml/kg体重或体重或250250ml7.2%ml7.2%7.5%NaCl)7.5%NaCl)；l美国美国IOM( Institute ofIOM( Institute ofMedicine)Medicine)建议在最建议在最初复苏伤员时一次性快速初复苏伤员时一次性快速250250mlHTSmlHTS，必要时可必要时可追加追加250250mlml。l胶体液胶体液 l胶体液主要包括人工胶体（羟乙基淀粉、明胶、胶体液主要包括人工胶体（羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐）和天然胶体（白蛋白、血浆、各种血右旋糖酐）和天然胶体（白蛋白、血浆、各种血液制品），液制品），l胶体液扩充血容量具有高效性和较长

29、的血管内滞胶体液扩充血容量具有高效性和较长的血管内滞留时间，但可导致肾小球滤过率下降，干扰凝血留时间，但可导致肾小球滤过率下降，干扰凝血机制，选择胶体液应考虑扩容能力及其它安全性。机制，选择胶体液应考虑扩容能力及其它安全性。l万汶万汶( (HES130/0.4)HES130/0.4)已经通过降低取代级和改进取代已经通过降低取代级和改进取代方式使方式使HESHES的安全性获得明显改善，可减少炎症反的安全性获得明显改善，可减少炎症反应，降低可溶性粘附分子的浓度，调节免疫功能应，降低可溶性粘附分子的浓度，调节免疫功能3 ；改善毛细血管通透性，减轻渗漏综合征；改善毛细血管通透性，减轻渗漏综合征；l白蛋

30、白白蛋白虽然为天然胶体，但来源困难、价格昂贵，虽然为天然胶体，但来源困难、价格昂贵，且有病毒感染的风险，因此不宜作常规推荐。且有病毒感染的风险，因此不宜作常规推荐。l胶体应选用大分子类，防止存留于组织间隙而影响胶体应选用大分子类，防止存留于组织间隙而影响后期治疗。后期治疗。lAntinori A, Balestra P, GiancolaM L. Antiretroviral drugs penetratingCSF do not influence neurocognitive performance in H IV212infectedpatients responders to HAAR

31、T. Presented at:eleventh conference onretroviruses and opportunistic infections, February 8-11, 2004: 508.）。）。l补充每日生理所需液体量补充每日生理所需液体量 ( (晶体晶体) )l补充组织间隙和细胞内间隙的损失量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 ( (晶体晶体) )l利尿利尿 ( (晶体晶体) )l维持正常血容量和血流动力学稳定维持正常血容量和血流动力学稳定 ( (胶体胶体) )l维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压( (胶体胶体) )l增加微血管血流量增加微血管血流量 ( (胶体胶体

32、) )l预防预防/ /减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强 ( (胶体胶体) )l预防自由基引起的细胞损伤预防自由基引起的细胞损伤( (胶体胶体) )l保证组织细胞氧供保证组织细胞氧供 ( (胶体胶体 + +红细胞红细胞) )l液体复苏治疗量的多少，首先要对失血量作出正确评估；液体复苏治疗量的多少，首先要对失血量作出正确评估；l临床上临床上, ,尤其是休克救治的早期很难准确判断失血量的多少。尤其是休克救治的早期很难准确判断失血量的多少。通常采用通常采用快速扩容观察病人对容量负荷试验的反应快速扩容观察病人对容量负荷试验的反应。l方法方法：3030m

33、inmin1h 1h 内快速给予内快速给予1 12 2L L 晶体液晶体液, ,根据心率、循环根据心率、循环血压、尿量以及意识状态等临床指标的改变进一步调整补液血压、尿量以及意识状态等临床指标的改变进一步调整补液的量和速度（的量和速度（注意创伤病人活动性出血有、无注意创伤病人活动性出血有、无）。）。l保持有效循环血容量保持有效循环血容量, ,并补充由于继续出血、炎症介质释放引并补充由于继续出血、炎症介质释放引起的液体异常分布等因素造成的继续丢失起的液体异常分布等因素造成的继续丢失, ,使循环血压能满足使循环血压能满足基本的组织灌流基本的组织灌流, ,是改善预后的重要复苏手段。是改善预后的重要复

34、苏手段。l休克导致全身体液重新分布休克导致全身体液重新分布, ,复苏是其逆过程复苏是其逆过程, ,因因此，应时刻记住：输注的液体量并非完全能够作此，应时刻记住：输注的液体量并非完全能够作为血容量保存在血管内为血容量保存在血管内, ,有相当量的复苏液渗出成有相当量的复苏液渗出成为血管外液为血管外液, ,渗出多少取决于休克的严重程度和血渗出多少取决于休克的严重程度和血管通透性改变的程度。管通透性改变的程度。l所以所以, ,使用的液体量不能完全拘泥于失血评估量使用的液体量不能完全拘泥于失血评估量, ,而是根据情况遵循而是根据情况遵循“需要多少需要多少, ,给多少给多少”的原则。的原则。l胶体保持血容

35、量方面明显优于晶体，晶体在维持胶体保持血容量方面明显优于晶体，晶体在维持组织间液优于胶体组织间液优于胶体，二者应结合临床正确使用。，二者应结合临床正确使用。l第一阶段第一阶段：活动性出血期：活动性出血期, ,从受伤至手术后出血约从受伤至手术后出血约8 8h,h,此期的主要病理生理为急性失血液此期的主要病理生理为急性失血液; ;l治疗原则：平衡盐液和浓缩红细胞复苏治疗原则：平衡盐液和浓缩红细胞复苏, ,比例为比例为2. 2. 5151，血红蛋白，血红蛋白( (Hb)Hb)和红细胞比容分别控制在和红细胞比容分别控制在7070100 100 g/Lg/L和和0.250.250.300.30；l这一期

36、不主张用高渗液、全血及过多的胶体液复苏。这一期不主张用高渗液、全血及过多的胶体液复苏。l第二阶段第二阶段：l强制性血管外液扣押期强制性血管外液扣押期 历时大约历时大约1 13 3 d d；病理生病理生理特点：全身毛细血管通透性增加理特点：全身毛细血管通透性增加, ,大量血管内液进大量血管内液进入组织间入组织间, ,出现全身水肿出现全身水肿, ,体重增加体重增加; ;l治疗原则：在心肺功能耐受的情况下积极复苏治疗原则：在心肺功能耐受的情况下积极复苏, ,维持维持机体足够的有效循环血量机体足够的有效循环血量, ,此期不主张输过多分子量此期不主张输过多分子量较小的胶体液较小的胶体液, ,特别是白蛋白

37、。尿量控制特别是白蛋白。尿量控制202040 40 ml/hml/h。l第三阶段第三阶段：l血管充盈期血管充盈期 此期机体功能逐渐恢复此期机体功能逐渐恢复, ,大量组织间液大量组织间液回入血管内；回入血管内；l治疗原则：减慢输液速度治疗原则：减慢输液速度, ,减少输液量减少输液量, ,同时在新肺同时在新肺功能监护下使用利尿剂。功能监护下使用利尿剂。l 未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型，常见于严重创伤种特殊类型，常见于严重创伤(贯通伤、血管贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹

38、膜后血肿等创伤、腹膜后血肿等)、消化道出血、妇产科、消化道出血、妇产科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停。休克甚至心跳骤停。l失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血块凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；并发症和病死率增加。减少组织氧供；并发症和

39、病死率增加。 l因此提出了控制性液体复苏因此提出了控制性液体复苏(延迟复苏延迟复苏)，即在活动性出，即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应。复苏带来的副反应。 l对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏后再进

40、行积极容量复苏 。l对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏血压病人应避免控制性复苏 。对于颅脑损伤病。对于颅脑损伤病人，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的人，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。关键。 l传统上以传统上以血压、中心静脉压、心排血量等血流动血压、中心静脉压、心排血量等血流动力学指标正常以及心率、尿量的恢复作为灌流充力学指标正常以及心率、尿量的恢复作为灌流充分的参数和复苏终点分的参数和复苏终点，这些指标在实际救治中发，这些指标在实际救治中发挥着重要作用，因而在研究液体复苏效果中有重挥着重要作用，因而在研究液体

41、复苏效果中有重要意义。要意义。l随着研究的深入，发现部分病人上述指标恢复正随着研究的深入，发现部分病人上述指标恢复正常以后，最终复苏效果仍不理想，于是人们对复常以后，最终复苏效果仍不理想，于是人们对复苏终点进行了深一步研究苏终点进行了深一步研究16l16 Hom C ,Melver B ,Horbrand F , et al . The relationship between oxygendelivery and oxygen consumption during fluid resuscitation of burn relatedshockJ . J Burn Care Rehabil ,2000 ,21(2) :147 - 1541）。）。l血乳酸血乳酸( (BL)BL)水平水平 l血清乳酸水平是反映组织缺氧高度敏感指标之一，血清乳酸水平是反映组织缺氧高度敏感指标之一，可