多发伤的护理常规

1、多发伤患者的护理常规伤情评估采取ABCDE法：1、A气道：通过与清醒患者进行交谈，看患者口唇、面部颜色，胸廓运动，听呼吸音， 有无呼吸困难等快速判断患者有无气道梗阻。气道梗阻的主要体征有口唇、面色发绀,打鼾或咕噜音，伴有喘鸣，因低氧引起烦躁，使用辅助呼吸 肌进行呼吸，或有胸廓反常运动等。一确认患者存在气道梗阻，马上通过提下颏骨或托下颌，放置口咽通气 管,气管内插管或环甲膜切开术等方法翻开气道。如疑心有颈椎损伤的 患者,在翻开气道的过程中一定要保护好颈椎。2、B呼吸一护 初理 步气道通畅的根底下，通过观察患者的呼吸频率，口唇、面部颜色、有无发 绀,有无辅助呼吸肌参与运动，胸廓有无穿透伤，连枷胸及

2、“吮吸样伤 口等。触摸气管有无移位，有无肋骨骨折，皮下气肿，叩诊鼓音现象，迅 速判断患者的呼吸情况，异常者给予氧气吸人，必要时进行人工辅助通 气。因胸部创伤引起的张力性气胸 ，立即排气减压；开放性气胸迅速闭合伤 口；大量血胸者可予胸腔引流固定连枷胸等对症紧急处理。3、C循环：评估的内容主要包括血压、心率、毛细血管充盈时间四肢温度、 末梢颜色、尿量。通过触摸患者的挠动脉、股动脉、颈动脉搏动搏动，可初步判断血压；在评估的同时，护理人员建立两条粗大的静脉通路。根据对伤者的评估 结果进行相应的处理。如果出血得到了有效控制止血，那么可大量地进行液体复苏，但止血不确切时，那么只能进行维持低血压液体复苏 ，

3、保证心、 脑、肾等重要脏器的血液灌注那么可。4、D神经功能障碍：通过对语言指令反响、对疼痛刺激反响、对瞳孔的大小、对光反响等，观察神经功能有无障碍及障碍的程度。5、E显露:去掉全身衣服，进行全面检查，及时发现隐性的伤情。但注意保 暖注意：如有危及生命的情况应立即紧急救治，没有危及生命的情况那么继续 执行进一步评估即从头到脚的评估。二体格评估创伤进一步评估 ：用于全身伤情评估，今早发现危及生命的情况;表3刖伤全島评怙评怙方面评估内岳18及生停憫况鬲世担饬机制了歸摄J3临机制头贡部头面部有否撕裂，援苗，面鱼，再评洁乱，扈识水平检严重颅麗损伤、諂疝査耳止口腔:出血用匪漏颈齟颈椎有无压需.腐他，肿龍誓

4、暮位.颈畔脖超张廈下芯肿 颈堆骨新胸钢泉否攬ffi.flff®"心包K 有无压音、屋下吒肿r椅雄音；4运叩偉有无需遣音，浊音L听诛：墟内 开故性腥弗、肚内玄出血時吗宵情况；叩诊看无移动性曲宵有天圧植、不卷定丹业号祈四腔有壬瞄带，肿眸.号需咅.活动悄况圧啟觉腔曾冒新禅推有天肿庭，压藩.瞞形、应痪脅椎骨折克三实验室检查1、尿液监测： 应每小时测量尿量，尿量30 ml/h提示肾灌注缺乏。如血压 稳定，血容量已补足而尿量仍少，应考虑存在急性肾小管坏死。正常人的 尿一般呈酸性,假设休克患者尿pH持续低于5.5 ,说明患者已有严重的酸中 毒。2、 血常规：在休克早期未进行液体复苏时 ，

5、虽丧失大量红细胞，但由于血 液浓缩，红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围。液体复苏后，血红蛋白与血细胞比容均下降。如果动态监测发现两者进行性下降，要考虑存在活动性出血的可能。3、 电解质：创伤休克时血清电解质往往发生显者变化，一方面使内环境紊 乱，加重休克，另一方面亦影响抗休克治疗，因此应重点监测。4、 血气分析：严重多发伤时，大多存在酸碱平衡紊乱。一般来讲 ，休克时 的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。5、 血糖：严重创伤时机体出现严重的应激反响 ，血糖升高。在严重休克的 后期，如果葡萄糖来源断绝，再加上肝脏的血液灌注缺乏，肝脏的糖异生 降低，可出现低血糖。因此，应注意监测血糖浓度。6、血乳酸

6、：严重休克时，血中的乳酸水平上升。动脉血中的乳酸含量可反 映细胞的缺氧程度。一严重多发伤患者常伴有呼吸道阻塞以致窒息，导致呼吸道阻塞的原因多数为异物、血块、分泌物等，必须及时清理。专科 护 理呼 吸 系 统 监 测有舌后坠者常规放置口咽通气管；呼吸衰竭者行气管插管 ，用呼吸机辅助呼吸。在给氧过程中必须根据患者呼吸困难程度及血气分析结果,随时调节给氧浓度及给氧时间。二纠正休克1、 迅速建立静脉通道：选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的静脉，迅速建立静脉通路23条，以保证输液通畅，准确有效地使用急救药物。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液，不能在受伤肢体的远端输液。2、 液体

7、复苏：一般以晶体液为主，并及时配血，辅以706代血浆、低分 子右旋糖酐等。快速加压输液： 保证45 min输入1500 m L以上液体。限制性液体复苏： 限制性液体复苏延迟液体复苏，即通过控制液体输入量和输入速度，使血压维持在一个较低的范围，既可适当恢复组织器官血流灌注，又不至于过多影响机体的代偿机制和内环境。 对于合并肺挫伤患者，宜行限制性液体复苏，因为创伤后肺毛细血管基底膜通透性增强，过多输液会使其进入肺间质，并滞留于其中，增加换气功能障碍。 在手术彻底止血前，只给予少量或中量的平衡液维持机体根本需求，在手术彻底止血后进行大量液体复苏，并以血压、心率、中心静脉压、尿量等作为早期复苏的监测手

8、段，将动脉血压调节到略高于维持肾小球滤过的根本血压即可,即血压10.7/6.7 k Pa以上,尿量25 m L/h,说明肾脏血流灌注尚可，如果尿量较多但血压仍然不升高者，那么增加胶体液的比例。根据休克指数计算补液速度：采用休克指数计算补液速度，对严重创三伤口出血的处理四病情伤性休克患者用休克指数公式进行补液，补液速度的准确率为 92.31%呵。根据血压指导补液速度。采用血压指导补液速度对多发伤患者进行救治,维持收缩压在7090 mm Hg在第1个30 min内快速输入晶体10001500 m L,胶体500 m L,休克缓解后那么减慢补液速度,否那么继续加快补液速度或适当应用多巴胺等血管活性药

9、物，其补液速度的准确率为 90.1%。经补液后,血压仍无上升者要查明是否有活动出 血，尽快控制出血；维持中心静脉压在 6 ± 2 cm H2O,过低时加快补 液速度，过高那么减慢或适当应用利尿药物。科学进行输液管理：液体复苏过程要保证静脉通路通畅，严密观察病情，及时调整输液速度和液体成分；大量输液时应注意预防肺水肿、急性左心衰竭的发生。迅速控制活动性出血是早期急救护理的重要手段。对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血；对于四肢动脉断裂出血，必要时行止血带止血 ，其方法为：距伤口上10 cm处扎止血带，带下垫纱块，勿直接扎在皮肤上，松紧适度；注明 止血带使用

10、时间,3060 min松开1次,松开时应用其他止血的方法止 血，隔35 min重扎；密切观察肢体血液供给情况，注意有无血管、神经损伤；可较好控制患者伤口出血情况，并有效维持患者血压；对胸部伤口者给予多层纱布覆盖，用胸带加压包扎；对刀砍伤，伤口出血呈喷射样，立即给予伤口止血，找到动静脉活动性出血点行结扎并用无菌敷料包扎止血，同时快速补充血容量；对单纯头皮出血可加压包扎止血，开放性颅脑损伤可用明胶海绵贴敷，外加无菌纱布覆盖临时包扎，假设病情允许可将患者头部抬高1、意识状态：判断颅脑损伤程度和反映病情开展趋势的重要标志是患者 的意识状态。合并颅脑损伤时，患者意识由安静转入躁动 ，或由躁动转入 沉睡，

11、结合瞳孔变化，多考虑有继发颅内血肿、脑疝的可能。护士应迅速做好术前准备，配合医生送患者到手术室进行紧急手术治疗。观察3、并发症：胸部损伤患者重点观察有无连枷胸，有无血气胸及心包填塞病症 ，患者出现明显反常呼吸运动 ，应用胸带包扎固定胸部 ，以减轻疼痛 和抑制反常呼吸，防止加重胸部损伤。腹部创伤患者注意腹部压痛、肌紧张和反跳痛程度，有无移动性浊音、肠蠕动等，另外，还要注意腹围情况，腹围增加1 cm,贮血量为2900 m L;增加2 cm, 贮血量为 6100 m L。骨盆或长骨骨折后 2448h,患者出现呼吸困难、发绀,伴有氧分压下 降和二氧化碳分压升高，意识模糊、嗜睡、发热、心率快 ，那么可能

12、发 生脂肪栓塞综合征 ，应给丁激素、咼压给氧、通气支持等对症支持。三、体 位 护 理患者有效循环血容量严重缺乏 ，脑灌流减少时，采取去枕平卧位；循 环状态假设有改善,那么可以抬咼上身 1020 ;合并昏迷时,头偏向一一 侧；有颅脑损伤伴脑疝时抬高头部 1530 ° ;有胸部损伤或有胸腔引流的患者，如无休克可给予半卧位 ，以缓解呼吸困难和利于引流；有下肢供血缺乏时，那么不宜抬咼下肢，以防肢 体缺血坏死；对休克循环状态不稳定的患者，以抢救生命为主，防止过多搬动、翻 身，引起血压波动、休克加重导致死亡。四、心理对意识清醒的患者，护士应主动关心、安抚患者及家属 ，紧急处理做 到稳、准、轻、快

13、、沉着冷静 ，让患者有平安感，消除其紧张、恐慌 心理，使其树立战胜疾病的信心。医护人员面带微笑，仔细耐心倾听患者并尽量满足患者诉求，满足护患者心理及身体需要，让患者精神放松，争取早日康复。理1 高芙蓉,肖志勇初级创伤评估ABCDE法在麻醉恢复室交接班中的应用J.当代护士(上旬刊),2021,25(04):180-181。2 张阳春，吴敏,季学丽，李玫，陈旭峰.创伤评估在急诊创伤患者院内平安转运中的 应用J.护理学杂志，2021,29(22):9-13.3 黄碧红.实用重症监护护理J.护士进修杂志，2021,24(09):771-772。参考 文 献4 陈美华，梁洁，韩溟.125例多发伤急救护理体会J.现代医院，2021, 13(3) :36-37. 史爱珍，姜梅，王艺.创伤性休克急救补液速度的探讨J.护士进修杂志，2021,8 (4) :302-303.苏月南，关常青.两种限制性液体复苏方案抢救创伤性休克的比照研究J.重庆医学,2021, 37 (24) :2778-2779.7 卢瑞红，赵会民.多发伤早期休克复苏的护理策略J.护士