鱼骨图在不良事件

1、鱼骨图鱼骨图在不良事件分析中的应用在不良事件分析中的应用向露怎么做怎么做是什么是什么为什么为什么不良事件不良事件：护理不良事件是指在护理工作中，不护理不良事件是指在护理工作中，不 在计划中、未预计到或通常不希望发在计划中、未预计到或通常不希望发 生的事件。生的事件。是什么是什么不良事件类型不良事件类型l与住院期间安全相关（与住院期间安全相关（坠床、自杀、导管脱落等坠床、自杀、导管脱落等）l与诊断治疗相关（与诊断治疗相关（误诊、漏诊、用药错误等误诊、漏诊、用药错误等）l与药物不良反应或输血不良反应相关（与药物不良反应或输血不良反应相关（药物性皮疹药物性皮疹）l与医疗器械、设备相关（与医疗器械、设

2、备相关（设备仪器需要时不能使用设备仪器需要时不能使用）l与工作人员、陪护人员相关（与工作人员、陪护人员相关（误吸、输液滴数过快误吸、输液滴数过快）l其他（其他（宣传错误引发的纠纷宣传错误引发的纠纷）鱼骨图鱼骨图石川馨问题问题主干线主干线大要因大要因中要因中要因小要因小要因鱼骨图的基本结构为什么为什么 1、分析问题的要点、分析问题的要点怎么做怎么做与发生事件与发生事件有直接关系有直接关系的操作人员的操作人员与事件发生与事件发生有关使用的有关使用的医疗、设备医疗、设备指在事件的指在事件的整个过程中整个过程中周边环境对周边环境对事件的影响事件的影响为工作而为工作而提供的工提供的工作方法和作方法和规章

3、制度规章制度在事件整个在事件整个过程中所有过程中所有使用的药品使用的药品辅助器材辅助器材人人机机料料法法环环2、按头脑风暴法进行原因寻找与分析：组织相关人按头脑风暴法进行原因寻找与分析：组织相关人 员在员在 一起进行问题的原因分析，在分析过程中每一起进行问题的原因分析，在分析过程中每 个人都充分发言，把自己所认为的可能原因讲出来。个人都充分发言，把自己所认为的可能原因讲出来。3、将找出的各种原因或因素进行整理、分类，明确、将找出的各种原因或因素进行整理、分类，明确 相互之间的从属关系或因果关系，并用简洁，明相互之间的从属关系或因果关系，并用简洁，明 确的语言准确表达。确的语言准确表达。4、选取

4、的重要原因一般不能超过、选取的重要原因一般不能超过7项，同时这不超过项，同时这不超过 7项的重要原因一定要是最基础的原因。项的重要原因一定要是最基础的原因。案例分析案例分析2015年年1-2月登记的不良事件月登记的不良事件护理不良事件例数导管滑脱6给药错误2压疮1坠床1跌倒1自杀11月5日38床患者夜间自行拔除胃管（患者烦躁未约束）21床家属翻身时不慎将胃管带出1月7日、1月12日38床患者自行拔除胃管（患者约束带松脱）1月31日1床患者自行拔除深静脉导管（患者烦躁）2月3日4床患者于夜间自行拔除胃管（患者约束带松脱）人人法法料（材料）料（材料）环（环境）环（环境）护护理理人人员员保护不够保护

5、不够健康宣教落健康宣教落实不到位实不到位巡视不及时巡视不及时评估不足评估不足病病人人家属不重视家属不重视知识缺乏知识缺乏操作不规范操作不规范培训不及时培训不及时管理者督管理者督查不严查不严导管导管材质材质约束材料约束材料固定固定材料材料病房环境病房环境发生时间发生时间分级护分级护理执行理执行不够不够非计划内拔管成因分析（鱼骨图）非计划内拔管成因分析（鱼骨图）导管滑脱导管滑脱意识障碍意识障碍无法配合无法配合对策措施对策措施1、充分评估（评估患者的合作及意识状态，合理采取约束、充分评估（评估患者的合作及意识状态，合理采取约束措施措施2、加强患者的心理护理和健康宣教、加强患者的心理护理和健康宣教3、加强管道的护理，提高置管患者的舒适度、加强管道的护理，提高置管患者的舒适度4、开展护理人员的业务学习，增强安全意识、开展护理人员的业务学习，增强安全意识5、加强高危时段的防护，重点交班、加强高危时段的防护，重点交班6、加强技术培训，规范护理操作，提高防范能力、加强技术培训，规范护理操作，提高防范能力7、改进导管及固定约束材料，降低导管的意外拔出率、改进导管及固定约束材料，降低导管的意外拔出率改良前改良前改良材料改良材料末端反折便于撕除将胶带剪成“人”字型高举平台延长