2019年版医院感染管理质量考核标准

1、儿童保健科医院感染管理质量考核标准科室：时间：检查人:项目检查标准标准分考核方法得分组织管理1、科室医院感染管理小组2、医院感染管理制度3、参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。4、消毒效果检测报告整洁、齐全5、定期进行院感管理质量分析 ，有记录。10分查瞧资料 一项不合 要求扣2分感染病人管理6. 按有关法律、法规与制度要求及时上报、转诊各类传染病、性病 及突发公共卫事件。7. 检查传染病人或疑似病人后，对检查室或诊室进行终末消毒。8. 对传染病、性病或特殊感染病人（如耐甲氧西林得金黄色葡萄球菌MRSA炭疽等）检查时严格执行消毒隔离制度。30分实地查瞧，一项不合 要求扣10 分检查 室

2、、 门诊 诊室 医院 感染 管理9、医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁10、检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。11、检查室所有物品（桌椅检查床等）表面及地面，每天清洁2次。12、接触病人得医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。13、检查床等直接接触病人得物品一人一用一单或一人一用一清洁 消毒。14、 医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括：注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。无菌物 品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期。15、 一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。16、 尢菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24小时内使用；消毒液现 用现配，在24小时内使

3、用。17、 无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次。18、拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用， 容器清洁。30分实地查瞧， 查瞧记录 一项不合 要求扣3分标 准防 护与 手卫生19、洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1月）。配洗手液或 肥皂，肥皂干燥保存。熟练掌握 6步洗手法。20、检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。21、医护人员检查病人时执行标准防护22、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。23、工作人员掌握预防利器伤得方法及利器伤得应急处理。20分实地查瞧， 一项不合 要求扣4分医疗 废物 管理24、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规

4、范，专物专用。25、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。26、医疗废物回收及时，交接登记完整。登记本记录规范。27、各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。10分查瞧记录， 一项不合 要求扣5分合计100注：本标准可应用于婚检中心、超声诊断科、心电图检查室、放射科、门诊各诊室项目检查标准标准分考核方法得分组织管理1、科室医院感染管理小组2、医院感染管理制度3、参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。4、消毒效果检测报告整洁、齐全5、定期进行院感管理质量分析 ，有记录。10分查瞧资料 一项不合 要求扣2分环境管理6. 布局合理、分区明确。7. 环境整洁，空气清新，玻璃、地面、用

5、具等清洁无尘。8. 动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗，并有记录。30分实地查瞧，一项不合 要求扣10分检查 室、 门诊 诊室 医院 感染 管理9、医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁10、检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。11、 检查室所有物品（桌椅检查床等）表面及地面，每天清洁2次。12、接触病人得医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。13、检查床等直接接触病人得物品一人一用一单或一人一用一清洁 消毒。14、 预防接种室与游泳室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚、无菌包干燥、外观清洁、标识清楚，分类放置,无过期。进入预防接种室必须戴口罩、帽子、穿工作服。15、 一次性医疗

6、用品在有效期内使用，不得重复使用。16、 尢菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24小时内使用；消毒液现 用现配，在24小时内使用。17、 药物现配现用，注射器中得无菌药液不得超过2小时;无菌溶液 开启24小时内使用，注明开启时间。酒精、碘伏等消毒液一经打开在有效期内使用，注明开启时间，瓶盖严密。_【碘伏、酒精消毒剂大包30分实地查瞧， 查瞧记录 一项不合 要求扣3分装（500ml）有效期1月，小包装（60ml）有效期1周】18、拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用， 容器清洁。标 准防 护与 手卫生19、洗手设施完善，备有手快速消毒剂（含乙醇类有效期1月，其她非挥发性消毒剂类有

7、效期为2月）。配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。熟练掌握6步洗手法。20、检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。21、医护人员为儿童进行保健操作时执行标准防护。22、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。23、工作人员掌握预防利器伤得方法及利器伤得应急处理。20分实地查瞧， 一项不合 要求扣4分医疗废物管理24、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。25、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。26、医疗废物回收及时，交接登记完整。登记本记录规范。27、各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。10分查瞧记录， 一项不合 要求扣5分合计100静配中心医院感染管

8、理质量考核标准项目检查标准标准分考核方法得分组织管理1、有科室医院感染管理小组，医院感染管理制度健全。2、参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。3、消毒效果检测报告整洁、齐全。4、定期进行院感管理质量分析 ，有记录。10查瞧资料 一项不合 要求扣2分洁净室及 操作台管 理（静配 中心5进入洁净清洁区、无菌区得工作人员，必须更换衣裤、鞋帽、 戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露 ；外出必须穿外 出衣、鞋。配置操作完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。6. 墙表面、地面、仪器设备表面等，每日结束后进行湿式擦拭，未经清洁、消毒、净化处理得静配间不得连续使用。7. 洁净室实行日常管理：洁净区域内得

9、非阻漏式孔板、格栅、 丝网等送风口应每周清洁，有污染时随时清洁；洁净区域内得 回风口格栅应每天清洁，有污染时随时清洁。8. 有消毒灭菌效果、环境卫生学监测并记录与持续改进措施，包括：空气、物体表面、工作人员手、消毒液等细菌培养、 使用中消毒液浓度测定等。9. 进入静配中心无菌区与洁净区域得一次性物品、药品、器材，应当拆除其外包装后进行存放 ，设备应当进行表面得清洁 处理；拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处 理，晾干备用，容器清洁。30实地查瞧， 一项不合 要求扣5分10、 医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁；室内空气清新，物品 摆放整齐有序。医务人员严格执行无菌操作规程 ，无菌物品

10、 及非无菌物品分区存放、标识清楚 ，分类放置，无过期。11、 一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。12、无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24小时内使用，消毒液现用现配，无菌盘打开在4小时内使用。13、 无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次。无菌技术 与消毒隔 离14.护士在进行药品配置操作之前 ，严格执行手卫生、穿戴一 次性口罩帽子与一次性手套后 ，用蘸有75%乙醇得无纺布擦 拭工作台面，铺无菌治疗巾。在操作过程中，常规消毒瓶口。【碘伏消毒剂大包装（500ml）有效期1月，小包装（60ml）有30实地查瞧，查瞧记录一项不合 要求扣3分效期1周】15、 冲配室护士按六步洗手法得标准

11、要求洗手 ，戴一次性口 罩帽子、换拖鞋、更衣，用速干手消毒液消毒手，穿防护服， 戴无菌手套，在调配操作前30min入仓开机。16、操作完毕将用过得一次性物品按照医疗垃圾分类丢入垃 圾桶内，用75%酒精擦洗工作台风机顶部，台面两侧，最后清洁台面。标准防 护与手卫 生17、洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1月）。各区 域配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。熟练掌握 6步洗手法。18、摆药、发药前后要洗手，接触传染性病人后进行手得消 毒。20实地查瞧， 一项不合 要求扣4分19、医护人员严格执行标准防护原则20、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。21、工作人员掌握预防利器伤得方法及利器伤得应

12、急处理。医疗废物管理22、分类放置,标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范,专物专 用。23、 配制化疗药物后废物为药物性废物，少量可混入感染性 废物。24、医疗废物回收及时，交接登记完整。登记本记录规范。25、各垃圾桶加盖、清洁,生活垃圾不得混入医疗废物。10查瞧记录， 一项不合 要求扣5分合计100检验科医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法得分组织 管理1、科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录101、一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣0、5分/次2、科室院感小组每月对科室得院感管理工作 有分析、评价，对存在得冋题有反馈、督查2、院感小组每月未集中对科

13、室得医 院感染管理工作进行分析、总结，扣 1分/次；分析、评价未结合实际或缺 对冋题得反馈、督查，扣0、5分/次3、科室院感小组每2月组织本科院感知识培 训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录 等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩3、无培训记录扣0、5分/次;无考 核1次扣1分4、建立完善得科室院感管理文档4、 1医院相关部门发布与院感有关得文件4、2结合科室特点制定得医院感染预防与控 制制度4、 3院感管理质量分析、持续改进措施等4、 4建立工作人员健康档案4、一项不健全扣1分5、微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药 性进行监测，每月对监测结果总结、 分析,及时 向院感科与医护人员

14、公布5、 一次未做到扣 2分手卫 生6、洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消 毒剂）156、一项不合格扣1分7、操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不 同标本后应更换手套，有明显污染时及时更 换;戴一双手套不允许处理多项标本，以免造成交叉感染7、现场检查，一次不符合要求扣1分8、考核六步洗手法8、现场考核，一人次洗手不正确扣1分职业 防护9、医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知 识,能够正确使用各类防护用品159、现场考核医务人员对职业暴露发 生后得处理流程，一人次考核不合格 扣1分；现场查瞧防护用品得使用时 机，一次不符合要求扣1分10、工作人员进入工作区须穿工作服、戴工 作帽，必要时穿隔离衣

15、、胶鞋，戴口罩、手套， 为每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接10、现场查瞧一人次不符合要求扣2分触传染病病人标本及其污染得物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手11、严格执行各项技术操作规程 ，遵循“标准 预防”得原则，发生职业暴露后及时报告、处 理11、现场考核医务人员对“标准预 防”得了解，一人次不合格扣 1分； 发生职业暴露未及时报告，处理各扣 1分消毒 隔离12、微量米血应一人一针一管一片2012、 一人次不符合要求扣 1分13、静脉采血必须人针官带巾13、 一人次不符合要求扣1分14、无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、 试剂等14、发现一件过期物品扣 3分15、使用中得碘伏、酒精

16、密闭保存,消毒液每 周更换2次,容器每周火菌2次;无菌物品（棉 签、纱布）有开启日期、时间，开启后24小时 内使用15、 一项不合格扣2分环境 管理16、操作区每日紫外线照射消毒,有记录2516、 一项不合格扣1分17、紫外线灯管每周用75%酉精擦拭,有记录17、 一项不合格扣1分18、地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进 行消毒18、 一项不合格扣1分19、地面、物体表面消毒米用500mg/L含氯消毒液擦拭19、 一项不合格扣1分20、地面、物体表面受到明显污染时，先用吸 湿材料去除可见污染物，再清洁后用 500mg/L 含氯消毒液消毒20、 一项不合格扣1分21、经血传播病原体、分枝杆菌、

17、细菌芽孢 等污染用2000mg/L含氯消毒液进行处理21、一项不合格扣1分22、 含氯消毒液浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果22、无监测记录扣2分;监测浓度未 达到扣1分医疗 废物 管理23、感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内1523、发现一次分类不清扣 2分24、容器3/4满时及时封口，正确填写与粘贴 标签,存放于指疋位置24、发现一次无封口及标识扣2分；未按规定存放在指定位置扣2分25、病原体得培养基、标本与菌种、毒种保 存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集25、未按规定进行处理，扣3分。26、与暂存处人员做好交接记录并签字；相关 资料妥善保存，保存时间不少于3年

18、26、无交接记录或未及时签字扣1分；查近三年医疗废物处置登记记录 本,未按要求保存扣5分合计100临床科室医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法得分组织 管理1、科室医院感染管理小组职责明确 小组成员每月有开展工作记录,有分工，1、一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣0、5分/次2、科室院感小组每月对科室得院感管理工作 有分析、评价，对存在得冋题有反馈、督查。102、院感小组每月未集中对科室得医 院感染管理工作进行分析、总结，扣 1分/次；分析、评价未结合实际或缺 对冋题得反馈、督查，扣0、5分/次3、科室院感小组每2月组织本科院感知识培 训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录

19、 等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成 绩。3、无培训记录扣0、5分/次;无考核1次扣1分4、建立完善得科室院感管理文档4、1医院相关部门发布与院感有关得文件4、2结合科室特点制定得医院感染预防与控制 制度。4、3院感管理质量分析、持续改进措施等。4、 一项不健全扣1分手卫生5、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格105、一项不合格扣1分6、严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或 使用速干手消毒剂消毒双手。连续治疗、护理 操作时，每位患者之间必须进行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法）6、 一人次未执行扣 2分一人次不正确扣 2分职业 防护7、医务人员掌握“标准防护”得主

20、要内容87、现场考核一名医务人员对相关内 容得掌握情况，一人次考核不合格扣1分& 医务人员掌握预防锐器伤得方法及发生锐 器伤后得应急处理方法及报告流程8、 一人次考核不合格扣1分9、医务人员掌握隔离技术，能够正确使用各类 防护用品9、现场检查或考核一名医务人员各 类防护用品得使用时机，一人次不符 合要求扣1分10、严格执行各项技术操作规程，遵循安全注 射得原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即 入利器盒10、现场检查或考核一名医务人员 相关技术操作，一次不符合要求扣1 分消毒 隔离 管理11、无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗 用品，消毒剂、指示卡等；一次性医疗用品严禁 复用1511

21、、发现一件过期物品扣 3分;发现 一次性医疗用品复用一次扣 3分。12、消毒剂得浓度、配制方法正确12、 不符合要求扣1分13、每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换13、未及时监测，未记录各扣1分14、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒液作用30分钟以上14、 一次不符合要求扣 1分15、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污 染用2000mg/L含氯消毒液作用30分钟以上15、 一次不符合要求扣 1分16、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌16、 一次未做到扣 1分17、连续使用得湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿 化液为无菌水17、 一次不符合要求扣 1分18、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每

22、天清 洗消毒后干保存。湿化液每日更换无菌水18、 一次不符合要求扣 1分19、体温表用后用500mg/L含氯消毒液浸泡， 清水冲净晾干备用。 体温表容器每日清洁，每周 浸泡消毒19、 一次不符合要求扣 1分20、压脉带用后用500mg/L含氯消毒液浸泡， 清水冲净晾干备用，一人一用一消毒20、 一次不符合要求扣1分21、紫外线灯管每日消毒有记录 ；每周用75%21、一次不符合要求扣 1分酒精擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录，累 计消毒时间记录22、病室每天至少通风换气2次（条件允许时）,每次30分钟。地面、物表清洁干燥22、未按时通风扣2分 发现一处不洁扣1分23、病床母日湿式清扫,一床一套

23、。被服清洁 干燥无污染。禁止在病房、走廊、护士站清点 更换下来得被服23、 一次不符合要求扣1分24、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末 消毒24、未按规定进行终末消毒扣1分无菌 原则 管理25、严格执行无菌原则与操作规程,进行各种 操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确1525、 一次不符合要求扣1分26、治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并 记录；地面清洁，湿式清扫26、 一项不符合要求扣 1分27、查房车、治疗车、换药车上应配备速干手 消毒剂，查房、换药、注射一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）27、 一次未做到扣 1分28、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污 染区。治疗车

24、配有快速手消毒剂、锐器盒、医 疗垃圾桶28、 一项不符合要求扣1分29、无菌物品专柜放置29、 一件物品未按要求放置扣1分30、 火菌包六项标识明确30、 一项不明确扣1分31、持物筒、钳每4 6小时更换一次（遇污染 随时更换）。使用中得碘酒、酒精密闭保存 ，消 毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。膏缸注 明开启日期、时间，一经打开，使用时间W 24小 时。存放在无菌储槽中得无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间W 24小时，提倡使用小 包装31、 一项不符合要求扣1分32、诊疗、换药等操作按清洁伤口、 感染伤口、 隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处 置后进行终末消毒，不得在治疗室

25、、换药室处置32、 一次不符合要求扣 1分33、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期33、 一次不符合要求扣1分34、药物现用现配，抽出得药液、开启得静脉 液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出得 药液须放入无菌治疗盘内34、 一项不符合要求扣 1分35、 静脉注射执仃一人一止血带一消毒，干式 存放35、 一人次不执行标准扣1分抗菌 药物 使用36、执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药与预防用药得指征，住院患者 抗菌药物使用率w 60%，1类切口手术抗菌药物 预防使用率w 30%836、查瞧病历，一病例不符合要求扣 2分;使用率大于标准要求，每增加1 个百分

26、点扣0、1分37、 经验性用药不得超过 3天37、 不符合要求扣1分38、抗菌药物治疗前病原学送检率30%，依据药敏结果选用抗菌药物。38、 一次不符合要求扣1分39、发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不 适用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗39、查瞧病历，一次不符合要求扣1分菌药物40、医务人员掌握抗菌药物使用得相关知识40、现场考核，一人次不掌握扣1分医疗 废物 管理41、分类放置,标识清楚，垃圾袋、利器盒使用 规范,专物专用；包装物与容器符合规定1041、现场查瞧，一次不符合要求扣 1 分42、传染性废物双层专用黄色垃圾袋封装,并 注明“传染性”字样42、现场查瞧，一次不符合要求扣1

27、分43、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、 运送等环节规范；严禁发生医疗废物流失、泄 漏、头卖等事件43、现场查瞧，各流程一次不符合要 求扣1分；发生医疗废物流失、泄漏、 买卖等事件扣10分并承担相应法律 责任44、交接登记内容元善，登记资料齐全，无漏项、 代签字等。44、现场查瞧，一次不符合要求扣1分45、各垃圾桶加盖、清洁,每天消毒。45、现场查瞧，一次不符合要求扣 1 分医院 感染 监测46、 建立医院感染病例登记,专人（监控医生） 负责846、 未建立相关记录扣 2分47、散发医院感染病例填卡24小时内报院感科,暴发病例及时报告47、查瞧病历，迟报1例次扣0、5 分、漏报1例次扣1

28、分48、 医院感染发病率W8%医院感染漏报率W 20%I 类切口手术抗菌药物预防使用率w30%48、 一项不符合要求扣1分49、医务人员熟悉医院感染诊断标准及医院感 染暴发报告流程、程序49、现场考核一名医生、护士，回答 不出扣2分多重 耐药 监测50、建立多重耐药菌感染病例登记，专人（监控医生）负责850、 未建立相关记录扣 2分51、严格执行多重耐药菌医院感染控制制度及 措施51、未按照多重耐药菌感染控制要 求米取相应得隔离控制措施，每次扣2分52、多重耐药菌感染病例应24小时内上报院感科52、迟报1例次扣1分，漏报1例次 扣2分消毒 效果 监测53、各项监测达标53、1空气监测53、2物

29、体表面监测53、3医务人员手监测53、4使用中消毒剂监测53、5紫外线灯管照射强度监测853、每项次不合格扣1分合计100儿科新生儿病室医院感染管理质量考核标准在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容项目考核内容标准分考核方法得分组织1、建立健全符合本科室特点得医院感染管理 规章制度、措施101、未建立相关制度、措施扣 2分管理2、有健全得科室医院感染管理小组并履行职 责2、未成立医院感染管理小组扣2分；小组未履行相应职责扣 2分3、根据科室医院感染管理考核标准定期组织 自查，并有相应考核、整改记录3、现场查瞧自查、考核、整改资料， 无相关记录扣5分;有自查、考核记 录但无整改记录

30、扣 3分4、本科室医务人员每年参加医院感染知识培 训不少于6学时，有培训记录4、医院组织得培训学习，科室人员 缺会扣1分/次/人；科室未按规定进 行相关知识培训扣1分/次环境 管理5、布局合理，设新生儿病室、重症监护室、 隔离病室、配奶室、新生儿沐浴室、治疗室等105、现场查瞧环境布局、 手卫生设施 与管理记录6、工作人员进入工作区要换 （室内）工作服、 工作鞋、戴帽子、口罩；应当严格限制非工作 人员进入，患感染性疾病者严禁入室6、现场查瞧一次做不到扣1分7、配备流动水洗手设施，水龙头开关为非手 触式；洗手皂液、速干手消毒剂与干手纸巾配 备齐全7、现场查瞧相应洗手设施配备情况，一项不符合要求扣

31、 1分8、环境整洁，空气清新，玻璃、地面、用具等 清洁无尘& 现场查瞧不符合要求扣 1分9、动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期 清洗，并有记录9、未按规定使用及进行清洁维护扣 2分;记录不全扣1分标准 防护10、工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操 作过程中按规定要求使用防护用品 （帽子、口 罩、手套、隔离衣、防渗透围裙等 ）1010、观察35名医护人员操作中标 准预防措施执行情况，一人次未做到 扣1分11、诊疗不冋病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手11、现场查瞧一人次未做到扣1分感染 病例 监测12、发现医院感染病例及时填表报告院感科（24小时内）

32、，并登记2012、通过环节病历与出院病历两种 形式来核查漏报情况，每漏报病例1 例扣2分13、出现医院感染聚集性或暴发时 （短期内出 现3例），应立即报告院感科、医务科、护理部， 并及时采取防控措施，协助院感科、医务科、 微生物室等科室做好调查并做好调查登记13、查瞧医院感染病例报告登记情 况，有医院感染暴发或疑似暴发情况 但未上报一次扣10分，并承担相应 得法律责任14、积极开展感染病例得病原学诊断检查，各 种标本及药敏试验、细菌培养，有样必采，原则 上依据药敏试验报告选用抗菌药物14、抽查病历20份，感染病例标本 送检率低于60%，每降一个百分点扣0、2分15、医院感染漏报率V 20%;医

33、院感染诊断符合率90%15、医院感染漏报率每上升一个百 分点扣0、2分；医院感染诊断符合率 每下降一个百分点扣 0、1分卫生 学监 测16、使用中消毒剂监测：含氯消毒液等有效浓 度监测每日一次，记录监测结果并保存2016、现场测试消毒液浓度、查瞧各 项监测记录，一次不符合要求扣 1分17、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符 合规定要求17、 一次不符合要求扣 1分消毒 隔离18、严格执行消毒隔离制度与无菌技术操作 规程，工作人员在诊疗过程中应当实施标准预 防、无菌操作技术与手卫生2018、 现场查瞧一次未做到扣 1分19、感染患儿与非感染患儿分室安置，特殊感 染（MRSA VRE）等患儿单独安

34、置，采取相应隔离 措施；诊疗护理操作应当以先早产儿后足月 儿、先非感染患儿后感染患儿得原则进行19、 现场查瞧一次不符合要求扣1分20、怀疑感染得新生儿应及时进行病原学检 测,并米取预防控制措施；对患有感染性疾病、 多重耐药菌感染得新生儿应当采取隔离措施 并作标识20、查瞧相关措施得落实情况，一次 未做到扣2分21、吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰 管、浴巾、浴垫等接触患儿皮肤、 粘膜得器械、 器具及物品应当一人一用一消毒21、一次未做到扣 1分22、呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应 当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有 关规定执行22、 一次未做到扣 1分23、蓝光箱与暖箱应当每日清

35、洁并更换湿化 液，一人用后一消毒；同一患儿长期连续使用 暖箱与蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终 末消毒23、 一次未做到扣 1分24、患儿使用后得奶嘴用清水清洗干净,高温 或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高 温或高压消毒；盛放奶瓶得容器每日必须清洁 消毒；保存奶制品得冰箱要定期清洁与消毒；所用物品可选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用24、 现场查瞧一项次未做到扣2分25、新生儿使用得被服、衣物等应当保持清 洁，每日至少更换一次，污染后及时更换；患儿 出院后床单兀要进行终末消毒25、 一次未做到扣2分26、保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、包被 得清洁、干燥；洗澡用

36、得小毛巾、大浴巾、粉 扑与贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或 灭菌；洗澡间须固定专用隔离洗婴设施；眼药水（膏）应固定患儿使用26、 一次未做到扣 1分27、发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间 隔离、专人护理，并采取相应消毒措施27、 一次未做到扣2分28、各种火菌物品应在有效期内使用；一次性医疗用品严禁重复使用；消毒剂按消毒技术 规范要求使用28、现场查瞧一次不符合要求扣2分医疗 废物 管理29、严格执行医疗废物管理条例、医疗 废物分类目录 等法律法规及本院 医疗废物 管理制度，做好医疗废物处置工作1029、现场查瞧，违反相关规定一次扣10分2、医疗废物包装物与容器符合规定要求，按规 疋分类

37、放置，标签项目填与元整，封口符合要 求，密闭暂存、运送30、 一次不符合要求扣 3分3、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全；相 关资料至少保存 3年31、查瞧交接记录，内容不全扣2 分；查瞧近3年得医疗废物处置资 料，有缺失扣5分合计100产房医院感染管理质量考核标准在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容项目考核内容标准分考核方法得分组织1、健全院感管理文档101、 一项不健全扣1分管理2、科室医院感染管理小组成员职责明确2、 一人职责不明确扣1分3、院感小组每2月院感知识培训有记录及考 核3、无培训考核记录扣 2分人员环境管理4、所有参与手术人员必须严格执行无菌技术 操作规程1

38、04、一人次不符合要求扣 2分5、医务人员进入产房时,应更衣、扌奂鞋接产时穿防 渗手术衣、戴口罩、帽子，必要时戴防护眼镜。每次 操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。5、 一人次不符合要求扣 2分6、严格执行职业防护制度，做好个人防护；发 生职业暴露时及时处理、报告6、未及时处理、报告各扣1分；个人防护一项不符合要求扣1分7、采用湿式清洁，用后拖布、擦拭布巾清洗、 消毒、晾干备用。7、 一项不符合要求扣1分手卫生8、查瞧操作时得手卫生执行情况。108、 一人次未执行扣1分，方法不正 确扣1分9、洗手设施完好齐全，洗手液、速干手消毒剂、 干手物品合格。9、 一项不符合要求扣1分消毒火菌10、每日

39、接产前后或连台之间应及时消毒,遇污染随时清洁消毒。6010、 一次未执行消毒扣 2分11、产房内环境清洁整齐，产床与待产床应保持清洁，床上铺防水防渗单，一人一换。11、 一次未做到扣 2分12、动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期 清洗，并有记录。12、未按规定使用及进行清洁维护扣2分;记录不全扣1分13、助产器械及物品必须一用一灭菌13、 一件物品不符合要求扣 2分14、使用者应检查火菌包合格后方能使用，包外五项标识粘贴于产程记录单背面14、 一项不符合要求扣 2分15、接生或手术前，严格外科手消毒，穿无菌手 术衣，戴无菌手套15、 一项不符合要求扣 2分16、备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、

40、无菌手套等16、 一项不符合要求扣 2分17、手术或接产中避免不必要得人员活动与进 出17、 不符合要求扣1分18、吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时 清洗、消毒或灭菌，干燥保存18、 一项未及时清洗消毒扣 2分， 未干燥保存扣1分。19、持物筒、持物钳火菌干燥保存,每台更换 一套19、 不符合要求扣2分20、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡20、发现一件过期物品扣 3分21、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。（分类分层放置,无菌物品上层）21、一件存放不符合要求扣1分22、接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产 完毕,进行彻底终末消毒22、 一次未终末消毒扣1分23、

41、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污 染得地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒液消毒23、 不符合要求扣1分24、按要求定时进行空气消毒及监测（包括空 气、物表、无菌物品、医务人员得手）,有记录， 监测报告单齐全，监测结果达标24、监测报告单丢失扣1分,监测结 果不达标扣2分医疗废物管理25、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器 盒内1025、发现一次分类不清扣 2分26、胎盘处置正确，传染病人得胎盘必须放入 双层黄色专用医疗垃圾袋密闭运送，无害化处 理26、 一次未做到扣2分27、容器满3/4时及时封闭，正确填写与粘贴 标签,存放于指定位置，与接收医疗废物人员双 签字,各项记录完整27、

42、 一项不符合要求各扣 1分合计100麻醉科医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法得分1、科室医院感染管理小组职责明确 小组成员每月有开展工作记录,有分工，1、一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣0、5分/次组织管理2、科室院感小组每月对科室得院感管理工作 有分析、评价，对存在得冋题有反馈、督查152、院感小组每月未集中对科室得医 院感染管理工作进行分析、总结，扣 1分/次；分析、评价未结合实际或缺 对冋题得反馈、督查，扣0、5分/次3、科室院感小组每 2月组织本科院感知识培 训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录 等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩3、 无培训记录扣0

43、、5分/次；无考 核1次扣1分4、建立完善得科室院感管理文档4、 1医院相关部门发布与院感有关得文件4、2结合科室特点制定得医院感染预防与控 制制度4、3院感管理质量分析、持续改进措施等4、4建立工作人员健康档案4、一项不健全扣1分人员 管理5、严格控制进入手术室内得人员数量，无关人员不得进入；手术室门在手术过程中应保持 关闭状态105、 一次不符合要求扣 2分6、按规定通道出入：手术人员出入通道与手 术病人出入通道6、发现未按规定路线出入一人次扣2分7、进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩；帽子将头发完全覆盖 ；出手术室穿外出衣及换 鞋；手术衣污染时及时更换7、 一项不符合要求扣 2分手术 器械

44、 管理8、手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂208、 一项不符合要求扣 1分9、使用后无菌包五项指示胶带粘贴于手术护 理记录单上9、未及时粘贴扣1分，未粘贴扣2 分10、 湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处 应视为污染10、未视为污染继续使用者扣2分11、无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗 用品、消毒剂、指示卡11、发现一件过期物品扣3分12、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要 求12、存放不符合要求扣2分13、有植入物者，将产品得合格证及条形码粘 贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录完整 （包括生物监测、5类化学指示卡等）13、 一项未做到扣2分14、使用中得器械应用湿盐水垫擦去附着得 血

45、迹与污物14、 一项不符合要求扣 1分环境 物品 管理15、手术间日常清洁消毒：每日手术前、连台 手术、手术结束后2015、 一项不符合要求扣 1分16、每日对含氯消毒液浓度进行监测并记录16、未按时监测扣2分，未记录扣1 分17、持物筒、持物钳干式灭菌保存，每台手术 更换一套17、未按规定执行扣2分18、清洁工作米用湿式清扫，每日空气消毒， 每周彻底清扫消毒一次并有记录18、 一项不符合要求扣 2分19、麻醉病人所用一次性导管与面罩严禁重 复使用19、 一项不符合要求扣 2分20、推车用后清洁消毒，车轮应每次清洁，被 褥保持清洁，无血迹、污渍20、发现一处不合格扣1分21、吸氧面罩、雾化吸入

46、面罩、管道每人一 更换，每天清洗消毒后干保存；使用后湿化瓶21、 一项不符合要求扣1分消毒后清水冲净干保存，湿化液为无菌水22、各洁净手术间空气处理机组、新风机组 应按医院空气净化管理规范要求定期检查， 保持清洁，并做好记录22、 一项次未执行扣 1分手卫 生23、各种洗手、手消毒设施完好,洗手液、手 消毒剂、干手物品齐全合格1023、 一项不合格扣1分24、查瞧操作时得手卫生执行情况：手术前、 连台手术24、 一人次未执行扣 2分25、考核医生、护士外科洗手法25、 一人次不正确扣 2分职业 防护26、严格执行职业防护制度,做好个人防护； 暴露后立即处理、报告526、未按规定做好职业防护一次

47、扣1分；暴露后未及时处理、报告各扣1 分27、考核手术护士职业暴露处理流程及防护 知识27、 一人次不正确扣 1分28、建立急诊、感染手术医院感染管理制度 或措施，严格执行“标准预防”原则28、相关制度、措施未建立，扣3 分；考核医护人员对“标准预防”得 了解，一人次不了解扣2分医疗 废物 管理29、医疗废物分类放置,损伤性废物置于锐器 盒内1029、发现一次分类不清扣 2分30、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内30、发现一次放置错误扣2分31、垃圾袋或容器满3/4时及时封闭，正确填 写与粘贴标签，存放于指定位置31、 一项不符合要求各扣 1分32、与接收医疗废物

48、人员双签字；相关资料妥 善保存，保存时间不少于3年32、 未及时签字扣 1分;查瞧近3 年得医疗废物处置登记资料，不全扣 5分消毒 效果 监测33、各项监测达标33、1空气监测33、2物体表面监测33、3医务人员手监测33、4使用中消毒剂监测33、5紫外线灯管照射强度监测33、6低温等离子灭菌器生物监测1033、每项次不合格扣1分合计100消毒供应中心医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准 分考核方法得分组织管理1、科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录101、一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣0、5分/次2、 科室院感小组每月对科室得院感管理工作 有分析、评价

49、，对存在得冋题有反馈、督查2、院感小组每月未对科室得医院感 染管理工作进行检查、分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或 缺对问题得反馈、督查，扣0、5分/ 次3、科室院感小组每 2月组织本科院感知识培训 至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；3、 无培训记录扣0、5分/次；无考 核1次扣1分每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩4、建立完善得科室院感管理文档4、 1医院相关部门发布与院感有关得文件4、2结合科室特点制定得医院感染预防与控制 制度4、 3院感管理质量分析、持续改进措施等4、 4建立工作人员健康档案4、一项不健全扣1分手卫 生及 防护5、查瞧操作时得手卫生执行情况10

50、5、 一人次未执行扣 1分6、考核六步洗手法6、一人次不正确扣1分7、严格执行职业安全防护制度，各室工作人员 按规定着装，防护用品配备符合工作岗位需要7、 一项不符合要求扣 1分；防护用 品应用不规范扣1分8、考核职业暴露处理流程及报告8、 一人次考核不合格扣1分清洗 干燥 保养 监测9、管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应 拆开后清洗209、未使用压力水枪冲洗，未拆开清 洗各扣2分/次10、清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒10、 一次未做到扣 1分11、刷洗操作应在水面下进行,防止产生气溶胶11、未在水面下清洗扣1分/次12、被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明得传 染病病原体污染得诊疗器械

51、、器具与物品应按 其特定处理流程进行处理（先进行高水平得消 毒后再进行清洗消毒、灭菌）12、未按规定流程进行处理一次扣2分13、使用润滑剂符合要求，不应使用石蜡油13、 一项不符合要求扣1分14、清洗质量要求：14、1日常要求：清洗后得器械表面及其关节、 齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质 与锈斑14、2定期抽查：每月至少抽查35个待火菌包 内全部物品14、一项不符合要求扣 3分，每月未按规疋进行抽查扣 2分15、火菌合格物品有明显得火菌标识与日期，专室专柜（架）存放，离地20cm、离墙5cm，在 有效期内，凡过期物品一律不可发放使用15、现场查瞧灭菌物品得存放条件 及下送车内灭菌物品

52、，一次不符合要 求扣2分包装16、器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤1516、 超重一件次扣1分17、下排气压力蒸汽火菌器火菌包体积不宜超 过30cmX 30cmX 25cm;脉动预真空压力蒸汽火 菌器火菌包体积不宜超过30cmX 30cmX 50cm17、体积过大一件次扣1分18、查瞧包布就是否清洁（污渍、血渍、破洞）18、发现一处不洁扣1分19、专用胶带长度适宜，松紧适度。封包应严 密19、 一件封包不符合要求扣 1分20、纺织品包装材料应一用一清洗，检查有无破损20、 一件不洁扣1分、破损扣2分21、手术器械采用2层包装材料分2次包装21、 一件不符合要求扣1分火菌22、带筛孔容器及时关启，有盖得器皿应开盖，2522、 一件不符合要求扣1分F=p 曰. 质量轴节类器械不完全锁扣23、管腔类应盘绕放置,管腔通畅；精细器械、 锐器等应采取保护措施23、 一件不符合要求扣1分24、包外、包内化学指示物合格,包外五项标 识清晰24、 一件不合格扣1分25