牙痛的诊断和鉴别诊断

1、牙痛得诊断与鉴别诊断牙痛就是口腔科最常见得症状。必须详细询问有关病史及做针对性得检查，才能确怎牙痛得 病因，区分不同类型得牙病或非牙源性疾病所引发得牙痛。一、病史要点（一）现病史4 1、疼痛得时间 起始时间、持续时间、发作间歇时间;有无夜间痛,就是否 夜间疼痛比白天2 4疼痛得部位就是局限得、可左位得,还就是放散得或不左位得疼 痛。如疼痛就是放散得,须明确放散得范用。3讥疼痛得性质 就是自发痛还就是激发痛、 如为自发痛，就是阵发性还就是持续性，或为持续性痛阵发性加重，就是锐痛、钝痛、跳痛、酸 痛、胀痛还就是烧灼样疼痛。亠 4.疼痛得促发因素牙痛得发作或加重就是否与以下因素 有关，即温度刺激（冷

2、、热），化学刺激（酸、甜饮食），机械刺激（触摸口腔颌而部某一部位，即“扳 机点”），体位及头位得变化，说话、咀嚼、大张口、吞咽动作、气压变化（高空飞行）、精神情绪 变化等、5.近期就是否正在接受牙病治疗。（二）既往史牙齿邻近组织得病史 有无上颌窦炎、化脓性中耳炎、颌骨骨髓炎、撅颌关节痛、颌面部 肿瘤。介（三）全身情况就是否接受过头颈部放疗;有无上呼吸道感染、冠心病、髙血压、血管神经性头痛症、癒病； 就是否正处于月经期、更年期。（一）视诊及探诊1。疼痛侧上下颌牙齿有无藕坏应仔细检查牙齿得隐蔽部位，如邻面近颈部、与邻牙得 重叠或相嵌处、义齿基牙、不良修复体边缘得牙齿、冠套已破损得牙齿。丄 2、牙有

3、无 充填物，充填物边缘与牙体就是否密合，有咬殆接触得上下颌牙就是否有不同金属得充填物或 修复体。3. 牙体缺陷 有无牙颈部楔状缺损（w e d g e h aped d efe c t）.重度磨耗（a t tr i tion）s 牙隐裂（c rack e d tooth）、崎型中央尖（abnormal c e nt r al cusp）、牙釉质内陷（dens inv a ginat u s）、牙折（to o th fracture） >4、 牙周情况 有无牙周袋（P e riodon tai Pock ct）,牙龈乳头有无红肿或坏死，牙周有无 红肿而部及口腔内馬颊沟、上腭有无肿胀，张口度

4、就是否正常，有无已感染得拔牙创而詁（二） 叩诊垂直及侧向叩击牙齿时，有无不适或疼痛、（三）咬 正中及侧方牙合时,有无早接触或咬牙合疼痛。（四）牙髓温度测试牙軸温度测试就是对牙腌感觉得测试、以低于10°C为冷刺激，高于60°C为热刺激.牙髓有 病变时，对冷、热刺激可表现敏感，但有时可出现假阳性反应，故诊断时只能用做参考。（五）扪诊可疑患牙得根尖部有无压痛得肿胀;觀颌关节区有无弹响及压痛;上颌窦前壁有无压痛;颌 下淋巴结就是否肿大，有无压痛。必（六）麻醉测试法亠当急性牙髓炎无法确左痛牙部位时， 可在疼痛发作时施行局部麻醉，如麻醉后疼痛停止，表明痛源就在麻醉区仮之表明痛源不在 麻

5、醉区。介（七）影像学检査有助于发现隐蔽部位得翻洞、充填物与髓腔得距离、充填物与洞壁间有无密度降低区;有 无髓石，牙内吸收、牙根外吸收，牙根折裂,根分岔，根尖周及牙槽计组织有无病变，有无生牙及 埋伏牙压迫牙根;上颌窦及颌竹内有无肿物;额颌关节有无异常。A（八）其她检查在排除牙源性及口腔邻近部位得病变引起得牙痛后，必要时可根据病史请有关科室会 诊做进一步检查，确泄牙痛就是否与心脏、血液或精神等全身疾病有关。三、根据牙痛得性质初步确立牙痛得病因亠（一）尖锐自发痛A 尖锐自发痛最常见得病因 为急性牙糙炎（浆液性、化脓性、坏疽性）、急性根尖周炎（浆液性、化脓性），英次为急性牙周 脓肿、僦石、急性龈乳头炎

6、、冠周炎、三叉神经痛、急性上颌窦炎、（二）自发性钝痛慢性龈乳头炎、创伤性根周膜炎、坏死性龈炎等疾病在疲劳、感冒或月经期时，由于抵抗 力下降，病变处可出现轻度自发性钝痛或胀痛。A A （三）激发痛当遇到物理刺激（器械探查，食物嵌塞或冷、热刺激）与化学刺激（酸、甜）时才发生牙痛，刺 激去除后疼痛大多立即消失。常见得牙痛为牙齿敏感症、II" 一 III'額、楔状缺损、牙骷充血、 未垫底得深頻充填体、外伤露髓牙。（四）咬牙合痛咬抬痛常见于牙外伤、急性根尖周炎、急性牙周脓肿、牙隐裂或牙根裂。口腔内不同金 属修复体之间因电位差而产生得流电作用，可引起轻度咬抬痛，或与金属器械接触时发生短暂

7、 得电击样刺痛。四、牙痛病因得鉴別诊断（一）牙体牙糙病1.牙齿敏感症（tooth s ensitivity” （1）牙痛特点:遇冷、热、酸、甜饮食或咬硬物时疼 痛，刺激去除后疼痛立即消失。无自发痛。（2）检查要点:可见牙体磨损或牙颈部楔状缺损或外伤缺损、探诊时有酸痛得敏感点。亠温度 测试敏感，刺激去除后疼痛立即消失。无叩痛。a 2.深餾伴牙髓充血（deepcarieswit hpu 1 p hTpe r emi a >（1）牙痛特点:遇冷、热、甜、酸饮食或食物嵌入后疼痛,刺激去除后疼痛很快消失。无自发痛。（2）检查要点:有深翻或牙体非藕性缺损、隐裂纹或磨耗、探诊时有酸痛感、温度测试敏感,

8、 刺激去除后疼痛持续时间短暂。无叩痛。3 »纥急性牙髓（acutepulpitis）K亠）牙痛特 点:剧烈得自发性、阵发性锐痛。遇冷、热刺激时疼痛加重。疼痛不左位，沿患牙涉及得三叉 神经分布区放射、夜间疼痛比白天重。痛程短，约数天或数小时、（2）检查要点:可查到深舗洞、深牙周袋或非舗性牙体疾病。无穿齣点。冷、热刺激能引发 剧烈疼痛。刺激去除后，疼痛仍持续较长时间、当牙髓有化脓性病变时,遇冷刺激能暂时缓解 疼痛。叩痛轻或无叩痛、4。慢性牙SS炎（ch r onic p u 1 p i tis）（1）牙痛特点:遇冷、热刺激或食物嵌入后疼痛，去除刺激后，疼痛仍持续较长时间。多数病 例可左位

9、、有时可为不左时得自发钝痛，呈放散性。病程较长、矗（2）检查要点:有深龊或非 翻性牙体疾病。多数病例可见穿齣点，有明显探痛。可有深牙周袋。温度测试敏感或迟钝、 叩痛轻或无叩痛、a5.流电刺激引发得牙髓反应（1）牙痛特点:上下对牙合牙轻触即有电击样痛，咬紧后疼痛消失、无自发痛。亠（2）检查 要点:患侧上下对抬牙有不同金属修复体或充填物。温度测试反应正常。无痛、6 .僦石(p u 1 pstone (1)牙痛特点:在头位或体位改变时疼痛,症状颇似三叉神经痛，常 为剧烈得阵发痛，上三叉神经分布区放射。有时表现为偏头痛。有得病人疼痛与运动有关，常 在跑跳时随运亏奏跳痛。疼痛与温度刺激得关系不明显、矗(

10、2)检查要点:无明显牙体及牙周组织病变。温度测试反应基本正常。牙髓活力测验钝或正 常、典型病例得X线片示髓腔内有不透光得圆球状阴影,有髓石，牙齿髓腔形态常规则。本病 不易确诊，常需进行诊断治疗，即进行牙髓治疗后观察效果。牙糙治疗后疼痛缓者，可确诊为髓 石引起得牙痛厌无改善，则为三叉神经癌。7.残髓炎(residua I pulp i t is)(1 )牙痛特点:有牙髓病治疗史。病牙有咬牙合痛。遇冷、热刺激时有激发痛及放射痛除 刺激后疼痛不立即消失。有时有明显得自发痛、夜间痛或发作频繁得阵发性疼痛。亠(2) 检査要点:病牙有充填物。轻叩痛。热诊测试时有激发痛或迟缓反应性痛。&航空性牙和

11、(1)牙痛特点:平时无疼痛，仅在高空飞行或在减压舱试验时有自发疼痛、 平时无疼痛(2)检查要点:有深頻或非龊性牙体疾病或已做充填得牙齿。温度测试稍敏感。9 a » 牙隐裂(carckedto o th)(1) 牙痛特点:表浅得隐裂常无明显症状。裂纹深达牙本质时有较长期得咬抬不适感冷、热 刺激敏感。当裂纹已达牙本质深层时，有定点性咀嚼时剧痛，并伴有慢性牙髓炎得症有时可引 发急性牙腌炎。亠(2 )检查要点:隐裂纹多与抬而某些窝沟得位置重叠，并向一侧或两侧边缘II#伸延。眉 有不同方向得轻叩痛，在隐裂纹处叩痛明显、温度测试敏感或有激发痛。裂纹明显时可月锐 得探针探人，裂纹不明显时用2 .5

12、%碘酊或英她染料类药物(甲紫、美蓝等)涂布可使裂匀形。 也可将棉球放在可疑牙得牙尖上咬牙合,有隐裂得牙齿即岀先剧痛。a 10。急性浆液侄根尖周炎(a c u te p e f iapic a lper i odontitis)(1)牙痛特点:持续性疼痛，咬殆时疼痛加重。牙有伸浮感。疼痛泄位。(2) 检查要点:有深翻洞或非翻性牙体病、无探痛，有叩痛、有慢性根尖周炎病史者线片示根 尖周围有X线透影区、 4 ( 3 )病史特点:患牙多有牙髓炎病史、a 1 1.急性牙槽脓 肿(acuteMveolabscess (1)牙痛特点:持续性剧烈跳痛。牙痛定位。当出现相应而部 肿胀时，牙痛减轻。(2)检査要点

13、:患牙有深顒或非頻性牙体病。无探痛，有明显叩痛及不同程度松动、a红肿有 按痛，唇颊沟变注，相应得而部肿胀。a (3 )全身情况:全身不适感，体温升髙,白细胞总数增 多。(二)牙周组织疾病1.牙周脓肿(p e r i od o nt a 1 a b sc e ss)l(丄)牙痛特点:持续性跳痛，咬牙合时加重、有牙龈 反复肿痛史。亠(2)检查要点:单个或多个牙松动。有叩痛，有深牙周袋，肿胀部位接近龈缘， 限于牙周袋壁。X线显示牙槽计吸收，有慢性发作史者，可显示牙周与根尖周用弥散得计质破 坏。2. 牙间乳头炎(i nt e r de n talpa p i 1 h t i s)(1)牙痛特点:自发性

14、胀痛，探触痛。遇冷、热刺激时有中等度疼痛。疼痛定位。牙间易嵌塞 食物。4(2)检查要点:牙间乳头红肿探触或吸吮时易出血，探触痛明显。相邻患牙有轻叩痛、A 3込创伤性根周膜炎(trau maticp e rciodotitisa ( 1 )牙痛特点:持续性酸痛，咬牙合痛。 有咬硬物或咬牙合外伤史。(2)检查要点:无明显牙体牙周疾病。有轻微叩痛。牙髓活力正常、正中或侧向抬可有早 接触。功能状态下,牙松动1【。4. 智齿冠周炎(pericor o ni t is o f thewi s d o m t ooth)(“牙痛特点:持续性疼痛，咀嚼及吞咽时疼痛加重。有时张口受限。a (2)检查要点:下颌第

15、 三磨牙阻生。冠周龈瓣红肿、压痛明显。龈瓣边缘糜烂。常伴有张口受限及相应而部肿胀、(3) 全身情况:常有全身不适，体温升髙，白细胞总数增多。5. 干槽症(dry socket) 1(时牙痛特点:发生于拔牙后3T 天。持续痛，可向耳颁部放射。 疼痛约持续1-2周。(2)检查要点:拔牙创内无血凝块，牙槽卄壁表而有灰白色假膜覆盖，拔牙窝内有腐败坏死物 质，廿壁有明显触痛、有明显臭味。拔牙创周围牙龈略红肿。a (三)牙齿邻近组织得疾病1如急性化脓性上颌窦炎(a c ute p yo g n i c maxillary s i n usiti s )(1)牙痛特点:持续性上颌牙及上颌区胀痛，伴同侧头痛，

16、晨起时症状较重，弯腰低头时疼痛加 重。有鼻塞及流脓样鼻涕。有感冒史或上颌窦炎史、必(2)检査要点:多个上颌前磨牙及磨 牙叩痛，上颌窦前壁处有压痛。鼻甲粘膜充血，中鼻逍有脓、华氏位X线片示想侧上颌窦均匀 模糊得密度增髙或其内有液面(积脓)、42.上颌窦肿瘤$(1)牙痛特点:上颌牙持续性痛，夜间加重，伴同侧头而部痛。有鼻塞、流脓血鼻涕及患侧上牙牙龈麻木、蚁爬感。有时出现同侧眼痛流泪。亠(2)检查要点:每个前磨 牙或磨牙松动，无叩痛。眶下区麻木感或感觉异常。晚期岀现张口受限及而颊部膨胀。影像 学检查可见上颌窦内有占位性病变，窦壁破坏。介3。急性化脓性颌骨骨俑炎(a c ut e pyoge n i

17、coste o m y elit i soljaws)* ( 1 )牙痛特点: 持续性牙痛伴病变区颌计疼痛。当病变波及下颌神经管时，出现下唇麻木。(2 )检查要点:可査到有根尖周病得患牙，有叩痛、松动.龈沟溢脓.口臭，相应颌而部肿胀。 病程超过两周后,影像学检查可见颌丹丹小梁脱钙或破坏。»(3)全身情况:全身中毒症状明显，髙热，白细胞计数增高，核左移、4. 额下凹肿瘤(in f ra t emp o ra 1 f o ss a )(1)牙痛特点:三叉神经第三支分布区(包括患侧下牙)持续性疼痛。继之岀现下曆麻木及口 角皮肤、颊粘膜异常感或麻木感。张口受限。亠(2)检查要点:患侧口角皮肤

18、及颊粘膜麻木 或感觉丧失或感觉异常、张口受限、肿瘤长大后可在上颌后部口腔前庭处触到肿块、影像学 检查可查见额下凹有占位性病变及计破坏、5 a a.翼腭凹肿瘤(p t e rjrgopalati n efos s a)(1) 牙痛特点:早期岀现患侧上牙持续性疼痛与局部粘膜麻木、有张口受限。(2) 检査要点:三叉神经第二支分布区粘膜感觉丧失、张口受限、影像学检查可见翼腭凹有 占位性病变。6e埋伏牙压迫牙根吸收亠(1 )牙痛特点:类似牙僦炎或根尖周炎样疼痛"(2)检査要点: 无牙体牙周病、X线片显示埋伏牙压迫患牙,牙根被吸收。(四)神经系统疾病三叉神经痛(trigemina 1 ne u ra I gia)牙痛特点:剧烈得阵发性锐痛，在咀嚼、讲话及触摸而部某一“扳机点“时，立即发作，约持续几秒钟至12min。疼痛与温度刺激无关。a(2)检査要点:无牙体牙周病、如有病牙,经相应治疗后疼痛仍然存在。A(五)全身性疾病上lo缺血性心脏病(1)牙痛特点:好发于中老年人。牙痛可为钝痛、刺痛或烧灼样痛。牙痛区域弥散，疋位差。 劳累常为牙痛诱因，休息或用硝酸甘油可缓解疼痛。服用I匕痛药或局部注射麻药或对疼痛区 得病牙作对症治疗均不能减轻疼痛、虑(2)检査要点:无病牙、如有病牙，经相应治疗后疼痛 仍存在。病。(3) 病史要点:大多有高血压病史或有冠