糖尿病视网膜病变的分型及治疗

1、糖尿病视网膜病变的防治需眼科和内科糖尿病视网膜病变的防治需眼科和内科医务工作者的共同努力医务工作者的共同努力上海交通大学附属第一人民医院上海交通大学附属第一人民医院许许 迅迅前 言v 糖尿病的主要危害在于其各种并发症糖尿病的主要危害在于其各种并发症v 糖尿病性视网膜病变（糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy, dr） 严重致盲眼病严重致盲眼病v我国我国dr患病率迅速增加，患病率迅速增加，dr的防治是：的防治是： 眼科医师 内分泌医师 社区卫生工作者 疾病预防及控制机构共同职责共同职责v与欧美等国家相比，我国在与欧美等国家相比，我国在dr领域里的基础和领域里的基础和临床研

2、究起步和发展均较晚临床研究起步和发展均较晚 v我国我国dm现状现状 大量无症状的dm未被发现 已确诊为dm患者的血糖控制又很差 部分患者在诊断dm的同时，眼底已出现dr表现 部分患者因视力障碍来眼科就诊时才发现患有dm 我国dr诊断过程中的不足我国目前存在三方面问题我国目前存在三方面问题 我国缺乏dm相关眼病的教育，患者和家属对dm 及其并发症的预防和治疗认识不足 眼科医生和内科医生的沟通不够，大量的糖尿病 患者没有到眼科检查，存在着一定的漏诊或误诊率 不同地区和医院之间对dr的诊断水平参差比较大，缺乏统一的诊断筛查标准和相互间的交流 糖网病的诊断是一项简单的工作v虽糖网病的治疗，尤其是手术和

3、激光新技术，对虽糖网病的治疗，尤其是手术和激光新技术，对眼科医生的要求较高眼科医生的要求较高v但早期诊断和提供恰当的治疗建议，应是内科医但早期诊断和提供恰当的治疗建议，应是内科医生和所有眼科工作者均能很好做到的工作生和所有眼科工作者均能很好做到的工作v在糖网病各期的诊断中，只需要极其简单的眼科在糖网病各期的诊断中，只需要极其简单的眼科设备设备视力表、直接眼底镜视力表、直接眼底镜v糖网病新的国际分型提供了简洁实用的诊断标准糖网病新的国际分型提供了简洁实用的诊断标准以及治疗建议以及治疗建议dr的分型诊断标准和治疗建议的分型诊断标准和治疗建议 糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型分型 散瞳眼底检查所见

4、散瞳眼底检查所见 o无明显视网膜病变无明显视网膜病变无异常无异常 o轻度非增生性糖尿病性视网膜病变轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤 o中度非增生性糖尿病性视网膜病变中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变病性视网膜病变的改变 o重度非增生性糖尿病性视网膜病变重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：体征：在四个象限中每一象限中出现多于在四个象限中每一象限中出现多于20处处视网膜内出血视网膜内出血在在2个或以

5、上象限出现静脉串珠样改变个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常血管异常o增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变 出现下列一种或一种以上改变出现下列一种或一种以上改变新生血管新生血管玻璃体出血或视网膜出血玻璃体出血或视网膜出血 mild npdr轻度非增生性糖尿病性视网膜病变v优化内科治疗优化内科治疗v控制高血糖控制高血糖v控制高血压控制高血压v控制高血脂控制高血脂糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 o无明显视网膜病变无明显视网膜病变无异常无异常 o轻度非增生性糖尿病性视网膜病变轻

6、度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤 o中度非增生性糖尿病性视网膜病变中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变病性视网膜病变的改变 o重度非增生性糖尿病性视网膜病变重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：体征：在四个象限中每一象限中出现多于在四个象限中每一象限中出现多于20处处视网膜内出血视网膜内出血在在2个或以上象限出现静脉串珠样改变个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微至少有一个象

7、限出现明显的视网膜内微血管异常血管异常o增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变 出现下列一种或一种以上改变出现下列一种或一种以上改变新生血管新生血管玻璃体出血或视网膜出血玻璃体出血或视网膜出血 moderate npdr中度非增生性糖尿病性视网膜病变 v需要眼科医生会诊并参与随访需要眼科医生会诊并参与随访v优化内科治疗优化内科治疗v控制高血糖控制高血糖v控制高血压控制高血压v控制高血脂控制高血脂糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 o无明显视网膜病变无明显视网膜病变无异常无异常 o轻度非增生性糖尿病性视网膜病变轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动

8、脉瘤仅有微动脉瘤 o中度非增生性糖尿病性视网膜病变中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变病性视网膜病变的改变 o重度非增生性糖尿病性视网膜病变重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：体征：在四个象限中每一象限中出现多于在四个象限中每一象限中出现多于20处处视网膜内出血视网膜内出血在在2个或以上象限出现静脉串珠样改变个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常血管异

9、常o增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变 出现下列一种或一种以上改变出现下列一种或一种以上改变新生血管新生血管玻璃体出血或视网膜出血玻璃体出血或视网膜出血 severe npdrsevere npdrsevere npdr重度非增生性糖尿病性视网膜病变 v考虑进行散在或广泛视网膜光凝考虑进行散在或广泛视网膜光凝v优化内科治疗优化内科治疗v控制高血糖控制高血糖v控制高血压控制高血压v控制高血脂控制高血脂糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 o无明显视网膜病变无明显视网膜病变无异常无异常 o轻度非增生性糖尿病性视网膜病变轻度非增生性糖尿病性视网膜病变

10、仅有微动脉瘤仅有微动脉瘤 o中度非增生性糖尿病性视网膜病变中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变病性视网膜病变的改变 o重度非增生性糖尿病性视网膜病变重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：体征：在四个象限中每一象限中出现多于在四个象限中每一象限中出现多于20处处视网膜内出血视网膜内出血在在2个或以上象限出现静脉串珠样改变个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异

11、常血管异常o增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变 出现下列一种或一种以上改变出现下列一种或一种以上改变新生血管新生血管玻璃体出血或视网膜出血玻璃体出血或视网膜出血 pdrpdrpdr增生性糖尿病性视网膜病变 v强烈考虑在出现玻璃体出血及视盘新生血管之前进强烈考虑在出现玻璃体出血及视盘新生血管之前进行散在或广泛视网膜光凝行散在或广泛视网膜光凝v对于玻璃体出血不吸收及牵引性视网膜脱离等考虑对于玻璃体出血不吸收及牵引性视网膜脱离等考虑手术治疗手术治疗v优化内科治疗，控制高血糖、高血压、高血脂优化内科治疗，控制高血糖、高血压、高血脂糖网病玻血v微创玻切适合于眼底情况不复杂的微创玻切适合于眼

12、底情况不复杂的 单纯玻璃体出血：单纯玻璃体出血： 出血机化较薄 v-r粘连不严重术前超声波图象右眼水平位垂直位右眼术后第3天矫正视力：右眼：矫正视力：右眼：0.4严重性的增生性糖网病v一般采用经典的玻璃体手术技术一般采用经典的玻璃体手术技术v注意围手术期的安全注意围手术期的安全v术中尽量避免产生医源性裂孔术中尽量避免产生医源性裂孔v手术结束前应行广泛视网膜光凝手术结束前应行广泛视网膜光凝v积极随访，注意术后并发症：高眼压、虹膜新生积极随访，注意术后并发症：高眼压、虹膜新生血管、视网膜脱离等血管、视网膜脱离等糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 q无明显黄斑水肿无

13、明显黄斑水肿 在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出o存在明显黄斑水肿存在明显黄斑水肿 在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿轻度糖尿病性黄斑水肿 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿中度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹中心凹重度糖尿病性黄斑水肿重度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹dme absent糖尿病黄斑水肿国际临

14、床分型分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 q无明显黄斑水肿无明显黄斑水肿 在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出o存在明显黄斑水肿存在明显黄斑水肿 在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿轻度糖尿病性黄斑水肿 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿中度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹中心凹重度糖尿病性黄斑水肿重度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹视网膜

15、增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹mild dme糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 q无明显黄斑水肿无明显黄斑水肿 在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出o存在明显黄斑水肿存在明显黄斑水肿 在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿轻度糖尿病性黄斑水肿 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿中度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹中心凹重度糖尿病性黄斑水

16、肿重度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹moderate dme相应措施v以上各型如尚未影响视力，均不需要特殊治疗以上各型如尚未影响视力，均不需要特殊治疗v但需要优化内科治疗，控制高血糖、高血压、高血但需要优化内科治疗，控制高血糖、高血压、高血脂脂v对于中度的黄斑水肿，需要积极随访对于中度的黄斑水肿，需要积极随访糖尿病黄斑水肿国际临床分型分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 q无明显黄斑水肿无明显黄斑水肿 在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出o存在明显黄斑水肿存在明显黄斑水肿 在后极部存在视网膜增厚或硬性

17、渗出在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿轻度糖尿病性黄斑水肿 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿中度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹中心凹重度糖尿病性黄斑水肿重度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹severe dme重度糖尿病性黄斑水肿（检查）v矫正视力检查、荧光眼底血管造影是必须的矫正视力检查、荧光眼底血管造影是必须的v应该做超声波检查，了解玻璃体膜是否对黄斑有应该做超声波检查

18、，了解玻璃体膜是否对黄斑有牵引牵引voct的检查有助于了解黄斑区的水肿程度以及是的检查有助于了解黄斑区的水肿程度以及是否有来自切线等方向的牵引否有来自切线等方向的牵引重度糖尿病性黄斑水肿（治疗）v传统的激光治疗：传统的激光治疗：根据根据ffa进行局部光凝（局灶性黄斑水肿）进行局部光凝（局灶性黄斑水肿）格栅样光凝（弥漫性黄斑水肿）格栅样光凝（弥漫性黄斑水肿）v微脉冲激光（采用微脉冲激光（采用810nm波长）波长）v曲安耐德治疗：可用于激光后复发的病例曲安耐德治疗：可用于激光后复发的病例v玻璃体手术：玻璃体手术：针对有玻璃体膜牵引黄斑的病例针对有玻璃体膜牵引黄斑的病例ivta治疗后1月（vd：0.2）治疗前ffaivta治疗前（vd：0.08）05-01-19治疗后1月治疗前ffa治疗前ffa05-12-22治疗前（vd：0.05）05-1-9治疗