儿童时期2型糖尿病-(PPTminimizer)

1、1首都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院内分泌科内分泌科倪桂臣倪桂臣2l1型糖尿病型糖尿病:自身免疫性自身免疫性l 特发性特发性l2型糖尿病型糖尿病:胰岛素抵抗胰岛素抵抗l 胰岛细胞损害胰岛细胞损害l妊娠糖尿病妊娠糖尿病:妊娠期间发生糖尿病。增加妊娠期间发生糖尿病。增加新生儿畸形，巨大儿和新生儿低血糖的新生儿畸形，巨大儿和新生儿低血糖的发生发生l特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病:病因相对明确病因相对明确.3 糖尿病自然病程中患者血糖控制状态可糖尿病自然病程中患者血糖控制状态可能经过的阶段能经过的阶段1糖尿病前期：血糖调节正常糖尿病前期：血糖调节正常-糖调节受损糖调节受损（一级预防

2、）（一级预防）2糖尿病：高血糖（二级预防）糖尿病：高血糖（二级预防）3并发症：一种或多种并发症，无器官功能并发症：一种或多种并发症，无器官功能障碍（三级预防）障碍（三级预防）4糖尿病致残或早亡糖尿病致残或早亡4l T2DM是指以胰岛素抵抗为主体的胰岛是指以胰岛素抵抗为主体的胰岛素相对性缺乏，或胰岛素分泌受损为主素相对性缺乏，或胰岛素分泌受损为主体的伴有或不伴有胰岛素抵抗所致的糖体的伴有或不伴有胰岛素抵抗所致的糖尿病。多发生在成人。尿病。多发生在成人。 儿童时期儿童时期T2DM发病率有逐年升高的趋发病率有逐年升高的趋势。势。 主要危险因素肥胖主要危险因素肥胖,高血压高血压,生活方式不和生活方式不

3、和理，运动减少理，运动减少 是是T2DM的。遗传因素也起着重要作用。的。遗传因素也起着重要作用。5l80年代以来年代以来WHO报告的结果，有以下特点报告的结果，有以下特点l一一急剧增加急剧增加l 1994年年 1.20亿亿l 1997年年 1.35亿亿l 2000年年 1.75亿亿l 2003年年 1.94亿亿l 2010年年 2.39亿亿l 2025年年 将突破将突破3.00亿亿6二二 发病年龄年轻化发病年龄年轻化l 不少国家儿童不少国家儿童2型糖尿病已占糖尿病儿型糖尿病已占糖尿病儿童的童的50%-80%,儿童儿童2型糖尿病的问题已型糖尿病的问题已引起人们的极大关注引起人们的极大关注l北京儿

4、童医院近年已确诊北京儿童医院近年已确诊2型糖尿病者约型糖尿病者约60例例7三三 各地发病状况差异巨大各地发病状况差异巨大l从不足从不足0.1%直到直到50%l患病最高地区是患病最高地区是 美国美国Pima印第安人印第安人四四 发病率增加最快的是从穷到富急剧变化发病率增加最快的是从穷到富急剧变化 着的发展中国家着的发展中国家l前前3位国家位国家:印度印度,中国中国,美国美国8l美国印第安那州美国印第安那州Pima部落：部落：15-19岁人群岁人群 1996年年2型糖尿病比型糖尿病比1988年增加年增加54%。l为世界为世界2型糖尿病发病最高地区。型糖尿病发病最高地区。l美国辛辛那提地区美国辛辛那

5、提地区: 10-19岁人群岁人群 1982年年 0.7/10万万 1994年年 7.2/10万万 l12年后增加年后增加10倍倍9l佛罗里达佛罗里达3所大学的糖尿病研究中心所大学的糖尿病研究中心: 1994-1998年年 5-19岁岁 723例例 588例例 T1DM 94例例 T2DM 41例例 在诊断糖尿病在诊断糖尿病时无法分型，经过时无法分型，经过5年年T2DM人数从人数从8.7%增到增到19.9% 10 94例例 2型糖尿病：型糖尿病：77例例 发生酮症酸中毒：发生酮症酸中毒：9/77 1型糖尿病：型糖尿病：17例例 酮症：酮症：9/17 以后证实为以后证实为2型糖尿病型糖尿病 11l

6、65届届ADA会会10余篇汇总余篇汇总l青少年青少年2型糖尿病的发病率：型糖尿病的发病率：11.5%l确诊平均年龄确诊平均年龄: 12.83(岁岁)lBMI: 3310(kg/m2)lHbA1c: 9.4%3%日本日本 1997年年 6.2/10万万. 12 天津天津 1998年年 报告报告28例例2型糖尿病型糖尿病 北京北京 近近2-3年年 诊断诊断60例例(北京儿童医院北京儿童医院) 上海上海 约约20几例几例 目前我国缺乏确切的儿童青少年目前我国缺乏确切的儿童青少年2型糖尿病发型糖尿病发病率资料病率资料 需全国进行合作需全国进行合作 13一一.遗传异质性遗传异质性,多基因多基因 为重要因

7、素为重要因素.l1 阳性家族史：阳性家族史：38%的兄妹及的兄妹及1/3的后代的后代 有糖尿病和糖耐量异常有糖尿病和糖耐量异常.l2 同卵双胎：同卵双胎：7080%；异卵双胎：；异卵双胎：17%.l3 父母均有父母均有2型糖尿病型糖尿病,子女中子女中50%有有 DM；12%有有OGTT的异常的异常.14l最近报导最近报导45%-80%双亲中至少有一个患双亲中至少有一个患2型糖尿病型糖尿病,74%-100%在第一代或第二代在第一代或第二代有患糖尿病的家族史有患糖尿病的家族史.l选自选自:Alberti G,et al:Consensus Workshop Group. Type 2 diabet

8、es in the young: the evoiving epidemic. Diabetes Care 2004; 27(7):1798-181115l一级亲属糖尿病家族史：一级亲属糖尿病家族史：9%l二级亲属糖尿病家族史：二级亲属糖尿病家族史：44%l一级合并二级亲属糖尿病家族史：一级合并二级亲属糖尿病家族史：25%16lGilliam等对等对3396例参加家族史进行研究例参加家族史进行研究lT1DM ：家族史（：家族史（+）57%lT2DM ：家族史（：家族史（+）84%l混合型混合型 ：家族史（：家族史（+）70%l说明在所有糖尿病类型中，家族史阳性说明在所有糖尿病类型中，家族史阳性

9、者普遍存在者普遍存在17l4 与与2型糖尿病有关的基因型糖尿病有关的基因:(1) 胰岛素受体底物胰岛素受体底物-1基因基因(IRS-1):l是胰岛素信号传导分子是胰岛素信号传导分子.当当IRS-1的浓度的浓度,结构或活性异常时结构或活性异常时胰岛素信号在胞内胰岛素信号在胞内传导受阻传导受阻胰岛素抵抗胰岛素抵抗.l肥胖者的脂肪细胞肥胖者的脂肪细胞IRS-1的表达量仅为正的表达量仅为正 常人的常人的50%或更低或更低,故可作为预测胰岛素故可作为预测胰岛素 抵抗和抵抗和2型糖尿病的指标型糖尿病的指标.18(2) 解偶联蛋白解偶联蛋白(UCP2)基因基因: 定位在定位在11q，此区与高胰岛素血症及肥胖

10、，此区与高胰岛素血症及肥胖 相连锁相连锁.(3) 线粒体基因突变线粒体基因突变: 多数报导线粒体多数报导线粒体tRNA基因突变的病人均基因突变的病人均 为为2型糖尿病，临床表现多样化，很难分型糖尿病，临床表现多样化，很难分辨是辨是1型或型或2型糖尿病型糖尿病.19(4) 尚未达成统一意见的基因尚未达成统一意见的基因: 如：磺脲类受体基因；如：磺脲类受体基因； ATP敏感的钾通道亚基基因；敏感的钾通道亚基基因； 载载 脂蛋白脂蛋白b基因；基因； 脂蛋白脂酶基因；脂蛋白脂酶基因； 瘦素受体基因等瘦素受体基因等.(5) HLA-DR4(6p21-23)与与2型糖尿病的亚型型糖尿病的亚型 有关有关.2

11、0二二 环境因素环境因素:l1 肥胖：存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗：肥胖：存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗：胰岛素调节外周组织对葡萄糖的利用明胰岛素调节外周组织对葡萄糖的利用明显显，周围组织对葡萄糖的氧化，利用障，周围组织对葡萄糖的氧化，利用障碍，胰岛素对肝糖元生成的抑制作用碍，胰岛素对肝糖元生成的抑制作用. 游离脂肪酸（游离脂肪酸（FFA）刺激胰岛刺激胰岛B细胞细胞分泌胰岛素分泌胰岛素高胰岛素血症高胰岛素血症损害胰岛损害胰岛B细胞功能细胞功能.21l中心性肥胖是促发中心性肥胖是促发2型糖尿病的重要因素型糖尿病的重要因素: 内脏脂肪堆积内脏脂肪堆积胰岛素介导的葡萄糖清胰岛素介导的葡萄糖清 除率除率

12、胰岛素抵抗胰岛素抵抗脂代谢紊乱和高脂代谢紊乱和高 血压血压. 腹内脂肪腹内脂肪/全身脂肪全身脂肪.临床可用腰临床可用腰/臀比值臀比值估计估计. 目前成人只用腰围即可反应中心性肥胖目前成人只用腰围即可反应中心性肥胖22l瘦素瘦素:l由由167个氨基酸组成的蛋白质，通过抑制个氨基酸组成的蛋白质，通过抑制脂肪合成，调节机体脂肪的储存脂肪合成，调节机体脂肪的储存.l全身皮下脂肪均有瘦素的表达全身皮下脂肪均有瘦素的表达.l正常情况下，脂肪堆积正常情况下，脂肪堆积瘦素瘦素胰岛细胰岛细胞超极化状态胞超极化状态抑制胰岛素分泌抑制胰岛素分泌脂肪脂肪同化作用同化作用脂肪储存脂肪储存23l病理状态下，某些原因使瘦素

13、受体敏感病理状态下，某些原因使瘦素受体敏感性性胰岛细胞去极化胰岛细胞去极化促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌高胰岛素血症高胰岛素血症.l肥胖肥胖2型糖尿病的发病机制可能为瘦素抑型糖尿病的发病机制可能为瘦素抑 制胰岛素分泌能力下降，导致高胰岛素制胰岛素分泌能力下降，导致高胰岛素血症或胰岛素抵抗血症或胰岛素抵抗.24l肥胖存在明显高胰岛素血症肥胖存在明显高胰岛素血症使胰岛素使胰岛素 与受体的亲和力与受体的亲和力胰岛素的作用受阻胰岛素的作用受阻 胰岛素抵抗胰岛素抵抗需要需要B细胞分泌和释放更细胞分泌和释放更 多的胰岛素多的胰岛素高胰岛素血症高胰岛素血症 糖代谢紊糖代谢紊 乱和乱和B细胞功能不足的恶性循环细

14、胞功能不足的恶性循环B细胞细胞 功能严重缺陷功能严重缺陷2型糖尿病型糖尿病.25l2.不合理饮食不合理饮食:l目前认为脂肪摄入过多是目前认为脂肪摄入过多是2型糖尿病的重型糖尿病的重 要环境因素之一要环境因素之一. 空腹胰岛素水平与脂肪中不含双键的饱空腹胰岛素水平与脂肪中不含双键的饱和脂肪酸和脂肪酸(SFA)摄入量呈正相关摄入量呈正相关.l食用水溶性纤维可在小肠表面形成一种食用水溶性纤维可在小肠表面形成一种 高黏性液体，对肠道的消化酶形成屏障，高黏性液体，对肠道的消化酶形成屏障，延缓胃的排空，延缓糖的吸收延缓胃的排空，延缓糖的吸收. 因此多纤维饮食可改善胰岛素抵抗，降因此多纤维饮食可改善胰岛素抵

15、抗，降低血糖低血糖.26l果糖可加重果糖可加重2型糖尿病患者的高胰岛素血型糖尿病患者的高胰岛素血 症和高三酰甘油血症症和高三酰甘油血症.l三三.胰岛素抵抗胰岛素抵抗(IR): 是指需要超过正常的胰岛素方能在胰是指需要超过正常的胰岛素方能在胰 岛素的效应器官岛素的效应器官(肝脏肝脏,骨骼肌及脂肪组织骨骼肌及脂肪组织 )产生正常的生理效应产生正常的生理效应.IR的发生可在受体的发生可在受体 前前,受体及受体后受体及受体后.27l1.受体前缺陷受体前缺陷: 胰岛素基因的突变产生结构异常的胰岛素基因的突变产生结构异常的 胰岛素，使之生物活性下降或丧失胰岛素，使之生物活性下降或丧失. 干扰与受体的正常结

16、合干扰与受体的正常结合.28l2 受体缺陷受体缺陷: 是指受体的结构和功能的异常是指受体的结构和功能的异常.如数目减如数目减少，亲和力少，亲和力，与胰岛素结合，与胰岛素结合，结构异，结构异常多为胰岛素受体基因突变常多为胰岛素受体基因突变. 自自1988年至今已有年至今已有50多个基因位点多个基因位点.l3 受体后缺陷受体后缺陷: 是指胰岛素与受体结合后信号向细胞内是指胰岛素与受体结合后信号向细胞内传递所起的一系列代谢过程的异常传递所起的一系列代谢过程的异常.291.糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或或2.空腹血浆葡萄糖空腹

17、血浆葡萄糖(FPG) 7.0 mmol/L(126 mg/dl)或或3.OGTT试验中试验中 2hPG11.11mmol/L(200mg/dl)301 起病较缓慢起病较缓慢; 2 糖尿病家族史糖尿病家族史; 3 超重或肥胖超重或肥胖85%；4三多一少症状三多一少症状; 5 黑棘皮样变黑棘皮样变;.6 很少有酮症酸中毒发生很少有酮症酸中毒发生;12/128(9%)317 发病年龄平均为发病年龄平均为14.72.2 Glaser 报告报告2型糖尿型糖尿 病最小年龄病最小年龄5岁岁8 男男:女女=1:1.229 阴部念珠菌感染阴部念珠菌感染10 高血压或高血脂高血压或高血脂32l黑棘皮病：皮肤色素增

18、生、角化过度、疣状增殖为特征。l临床分型：l真性：单基因遗传，家族史（+）假性：与内分泌疾病相关药物性：烟酸或皮质类固春醇恶性：与肿瘤尤其与腺瘤有关混合性：与综合征相关（矮妖精）33l机制不明：与胰岛素过度刺激棘层细胞和（或）成纤维细胞过度增长有关l与胰岛素抵抗相关A型胰岛素抵抗综合征：胰岛素受体基因突变、严重胰岛素抵抗（高胰岛素血症伴或不伴IGT）、黑棘皮卵巢雄激素过多B型胰岛素抵抗综合征：胰岛素受体自身抗体（+）、胰岛素难控制糖尿病、黑棘皮、卵巢雄激素过多34l多数患者有自身免疫病多数患者有自身免疫病l相关疾病：相关疾病： 肥胖，肥胖， 多囊卵巢综合征，多囊卵巢综合征， 2 2型糖尿病型糖

19、尿病，35l初始时：皮肤色素沉着、灰棕或黑初始时：皮肤色素沉着、灰棕或黑色、干燥、表面粗糙色、干燥、表面粗糙l逐渐：增厚、细小乳头瘤样丘疹、逐渐：增厚、细小乳头瘤样丘疹、天鹅绒状、触之柔软天鹅绒状、触之柔软l进展：疣状、大赘生物皮肤纹理增进展：疣状、大赘生物皮肤纹理增宽。宽。l部位：颈、腋下、腹股沟、腹腰部部位：颈、腋下、腹股沟、腹腰部36371 血糖：血糖：l血浆静脉葡萄糖氧化酶法血浆静脉葡萄糖氧化酶法 l血糖浓度表示血糖浓度表示 : mmol/L(mg/dl)l中华医学会糖尿病分会建议在我国人群中华医学会糖尿病分会建议在我国人群中采用中采用WHO(1999)诊断标准诊断标准38 (1)糖尿

20、病糖尿病: 空腹空腹7.0(126) 糖负荷后糖负荷后2h11.1(200)(2)糖耐量异常糖耐量异常(IGT): 空腹空腹7.0(126) 糖负荷后糖负荷后2h7.8(140)和和11.1(200)(3)空腹血糖异常空腹血糖异常(IFG): 空腹空腹6.1(110) 7.0(126) 糖负荷后糖负荷后2h7.8(140)392 尿糖尿糖: 阳性阳性3 尿酮体尿酮体: 阴性或阳性阴性或阳性4 空腹血胰岛素水平空腹血胰岛素水平: 正常或偏高正常或偏高5 空腹血空腹血C肽水平肽水平: 正常或增高正常或增高40 6 胰岛素释放实验胰岛素释放实验:了解了解B细胞分泌功能，细胞分泌功能，数量，胰岛素抵抗

21、数量，胰岛素抵抗.l正常人正常人: 空腹空腹IRI 525uU/ml. 3060 min ：为高峰，是基础值的：为高峰，是基础值的51倍倍. 180 min ：恢复到基础水平：恢复到基础水平.l1型型DM：低平：低平.l2型型DM：与正常人相似的反应，但其高：与正常人相似的反应，但其高峰延迟至峰延迟至120180min，且血糖与胰岛素，且血糖与胰岛素分泌高峰不平行。分泌高峰不平行。417 C肽释放实验肽释放实验:l空腹血空腹血C肽值肽值1.5ng/ml，应考虑，应考虑T2DM的可能的可能.l若若2年后空腹年后空腹C肽值肽值1.5ng/ml，则支持，则支持T2DM的诊断的诊断.8 胰岛自身抗体胰

22、岛自身抗体: 阴性阴性. 如：谷氨酸脱羧酶抗体如：谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)：胰岛细：胰岛细胞抗体胞抗体(ICA)等等429 血脂测定血脂测定:l总胆固醇；甘油三脂；低密度脂蛋白；总胆固醇；甘油三脂；低密度脂蛋白；高密度脂蛋白高密度脂蛋白10 HbA1c11 尿微量白蛋白尿微量白蛋白12 肝肾功能肝肾功能13 眼底眼底43一一 饮食治疗饮食治疗:l目的：维持标准体重，矫正已发生的代目的：维持标准体重，矫正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛谢紊乱，减轻胰岛B细胞负担细胞负担.l原则：儿童期原则：儿童期T2DM多为肥胖者，故饮多为肥胖者，故饮食控制应考虑食控制应考虑: 1 儿童的生长发育儿童的生长发育.4

23、42 热卡控制热卡控制:l使体重逐渐下降到身高体重标准的使体重逐渐下降到身高体重标准的10%左右，要防止营养不良的发生左右，要防止营养不良的发生.3 符合糖尿病饮食符合糖尿病饮食:l碳水化合物，脂肪，蛋白质分配与碳水化合物，脂肪，蛋白质分配与T1DM相同相同.4 因人而异因人而异.4546二二 运动治疗运动治疗:l1 运动的优点：运动的优点： 1）增加胰岛素的敏感性）增加胰岛素的敏感性; 2）控制体重有利于促进生长发育）控制体重有利于促进生长发育; 3）可减少胰岛素的用量）可减少胰岛素的用量; 4）有利于血糖的控制）有利于血糖的控制; 5）促进心血管的功能，有利于冠心病）促进心血管的功能，有利

24、于冠心病 的预防的预防; 6）增加磺脲类口服降糖药的降糖作用）增加磺脲类口服降糖药的降糖作用47l2 运动治疗的原则运动治疗的原则:l运动方案的个体化：根据性别，年龄，运动方案的个体化：根据性别，年龄，体型，体力，生活习惯，运动习惯和爱体型，体力，生活习惯，运动习惯和爱好，选择适当的运动方式和运动量好，选择适当的运动方式和运动量.l肥胖病人运动消耗热量摄入的热量肥胖病人运动消耗热量摄入的热量.才才可减轻体重可减轻体重.484950 三三 药物治疗药物治疗l1.胰岛素治疗胰岛素治疗: 在美国和加拿大对在美国和加拿大对130儿科内分泌医疗儿科内分泌医疗单位进行调查单位进行调查,l结果结果:大约大约

25、48%的的T2DM用胰岛素治用胰岛素治 疗疗 44%用口服降糖药用口服降糖药常用的降糖药：常用的降糖药： 71%用二甲双胍用二甲双胍(metformin); 46%用磺脲类药用磺脲类药(sulfonylureas);51选自选自Silverstein JH,Rosenbloom AL Treatment of type 2 diabete mellitus in children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13(Suppl 6):1403-1409.最近研究最近研究:在西太地区单纯应用胰岛素的比在西太地区单纯应用胰岛素的比

26、例较低例较低 2003 2001只用胰岛素治疗只用胰岛素治疗: 10.9% 18.6%胰岛素胰岛素+OADS: 15.4% 9.1%在美国在美国-加拿大加拿大2种治疗相似种治疗相似.52l1.磺脲类磺脲类:主要作用部位是胰腺主要作用部位是胰腺,通过刺激通过刺激胰岛胰岛B细胞分泌更多的胰岛素细胞分泌更多的胰岛素.如如:l(1) .格列苯脲格列苯脲(优降糖优降糖):剂量剂量:9-10岁岁1.75mg/次；次；11-14岁岁2.0-2.5mg/次次;分分1-2次次口服口服.l副作用副作用:易发生低血糖易发生低血糖.于餐前于餐前30分钟服用分钟服用53 二二 双胍类：主要作用部位在肝脏，通过抑双胍类：

27、主要作用部位在肝脏，通过抑 制肝脏释放过多的葡萄糖促进已经吸收制肝脏释放过多的葡萄糖促进已经吸收 的葡萄糖酵解的葡萄糖酵解.如如:l二甲双胍二甲双胍(美迪康美迪康,格华美格华美)：剂量：剂量：500-1500mg/d，分，分2-3次口服。次口服。125-250mg/次次l笨乙双：笨乙双：(降糖灵降糖灵) :剂量：剂量：5-12岁岁 12.5-25mg/次，分次，分2-3次口服次口服.l副作用：胃肠道症状，不增加体重，适副作用：胃肠道症状，不增加体重，适用于用于T2DM的肥胖者的肥胖者.54 三三 a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂:主要作用部位是小肠主要作用部位是小肠. 通过延缓一部分碳水化合物的吸

28、收，降通过延缓一部分碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖低餐后高血糖.如如:l阿卡波糖阿卡波糖(拜糖平拜糖平)：剂量：剂量:50-600mg/d, 分分1-2次口服次口服.l优格列波塘优格列波塘(倍欣倍欣)：剂量：剂量:0.2-0.9mg/d.l副作用：胃肠道症状副作用：胃肠道症状.不引起低血糖或增不引起低血糖或增加体重加体重.四四 心理和自我监控：与心理和自我监控：与1型糖尿病同型糖尿病同.55凡是抗体检测阴性的新近诊断的糖尿病都可以考凡是抗体检测阴性的新近诊断的糖尿病都可以考虑是特发性虑是特发性1型糖尿病。型糖尿病。 1985年年 美国报告特点：美国报告特点：1.男性病人较多男性病人较多.2.

29、起病急起病急,为完全的胰岛为完全的胰岛B细胞功能衰竭细胞功能衰竭,许多表现许多表现为为DKA.必须立刻应用胰岛素必须立刻应用胰岛素.3.抗体检测阴性抗体检测阴性.4.血糖控制和病情稳定后血糖控制和病情稳定后,很容易向口服降糖药过很容易向口服降糖药过度度,以后过程完全向以后过程完全向2型糖尿病型糖尿病.56l为为2型糖尿病的一种异质性单基因疾病型糖尿病的一种异质性单基因疾病,占占2型糖尿病的型糖尿病的2-5%.l特点特点:1.为常染色体显性遗传为常染色体显性遗传, 2.发病年龄在发病年龄在25岁以下岁以下. 3.一般无酮症一般无酮症,不需胰岛素治疗不需胰岛素治疗.l主要是由于胰岛主要是由于胰岛B细胞功能缺陷导致胰岛细胞功能缺陷导致胰岛素分泌降低素分泌降低.57l突变基因的定位突变基因的定位:l1.MODY1:定位于染色体定位于染色体20q,是肝细胞核是肝细胞核 因