房颤消融后诱发试验：方法及意义_王祖禄ppt课件

1、房颤消融后诱发实验：方法及意义房颤消融后诱发实验：方法及意义 王祖禄王祖禄沈阳军区总医院全军心血管病研讨沈阳军区总医院全军心血管病研讨所心内科所心内科PVs和和LA!现阶段房颤经导管消融战略现阶段房颤经导管消融战略l 以以PV电隔离为中心的战略电隔离为中心的战略l 节段性消融节段性消融PV电隔离左房线性消融电隔离左房线性消融l 以环以环PV左房消融为中心的战略左房消融为中心的战略l CARTO/NavX引导消融电隔离引导消融电隔离l ICELasso引导引导LA-PV消融电隔离消融电隔离l CARTO/NavX引导引导LA-PV消融消融l 局灶性消融战略局灶性消融战略l 肺静脉外局灶肺静脉外局

2、灶心内电图指点心内电图指点(CAFE)去去迷走神经迷走神经l 辅助手段辅助手段l 左房内线性消融左房内线性消融针对右房基质的消融针对右房基质的消融l 隔离隔离SVCTA-IVC峡部消融峡部消融20072007年年HRS/EHRA/ECASHRS/EHRA/ECAS房颤经导管消融和外科手术的专家共识房颤经导管消融和外科手术的专家共识 1. Ablation strategies which target the PVs and/or PV antrum are the cornerstone for most AF ablation procedures. 2. If the PVs are t

3、argeted, complete electrical isolation should be the goal. 1.PV或PV前庭消融是大多数房颤消融术的基石 2.如选择PV消融，电隔离应作为消融终点Heart Rhythm, Vol 4, No 6, June 2007PVPV或或PVPV前庭电隔离的局限性前庭电隔离的局限性 单次消融胜利率低单次消融胜利率低 PV电隔离电隔离3050，多次，多次70% PV前庭消融前庭消融60%80%，多次，多次90%95% PV电隔离与否与胜利率关系仍有争论电隔离与否与胜利率关系仍有争论 长期坚持长期坚持PV电隔离困难电隔离困难 消融径线长，易出现漏

4、点消融径线长，易出现漏点gap 消融能量受限左房食道瘘、心包填塞等消融能量受限左房食道瘘、心包填塞等 不同类型房颤消融效果不同不同类型房颤消融效果不同 阵发性阵发性 vs 继续性继续性 vs 长期继续性？长期继续性？基于基于PV-LAPV-LA消融根底上消融根底上能够提高单次房颤消融胜利率的措施能够提高单次房颤消融胜利率的措施 PVPV前庭电隔离前庭电隔离 vs vs 节段性节段性PVPV电隔离电隔离 左房内环左房内环PVPV消融消融 vs vs 左房内环肺静脉电隔离左房内环肺静脉电隔离 诱发及消融非肺静脉触发灶诱发及消融非肺静脉触发灶 左房内线性消融：顶部线、左侧峡部线、左房内线性消融：顶部

5、线、左侧峡部线、CSCS内内/ /外外 右房内线性消融：右侧峡部线、右房内线性消融：右侧峡部线、SVCSVC隔离隔离 心房碎裂电位心房碎裂电位CAFE)CAFE)消融消融 去迷走神经消融去迷走神经消融 房颤导管消融终点房颤导管消融终点 完成主要消融靶点完成主要消融靶点( (肺静脉电肺静脉电隔离、完好线性消融隔离、完好线性消融) ) 消融中终止房颤消融中终止房颤 消融后房颤不能诱发消融后房颤不能诱发 不同房颤类型终点能够不同不同房颤类型终点能够不同房颤不能诱发作为消融终点的争议房颤不能诱发作为消融终点的争议 不同房颤类型能否运用同一规范？不同房颤类型能否运用同一规范？ 诱发房颤在不同消融术式中的

6、意义能否诱发房颤在不同消融术式中的意义能否一样？一样？ 诱发房颤的方式和定义？诱发房颤的方式和定义？ 诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发房颤后，递进式消融术式的选择？ 诱发其他房性心律失常的处置及意义诱发其他房性心律失常的处置及意义 房颤不能诱发作为消融终点的争议房颤不能诱发作为消融终点的争议 不同房颤类型能否运用同一规范？不同房颤类型能否运用同一规范？ 阵发性、继续性、永久性阵发性、继续性、永久性 诱发房颤在不同消融术式中的意义能否诱发房颤在不同消融术式中的意义能否一样？一样？ 诱发房颤的方式和定义？诱发房颤的方式和定义？ 诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发房颤后，递进式消融术式的选

7、择？ 诱发其他房性心律失常的处置及意义诱发其他房性心律失常的处置及意义 PV-LA传导恢复为主要机制传导恢复为主要机制 非非PV机制机制 - 大折返房速大折返房速/AFL - 局灶性局灶性SVC、CS、LA、RA、 L/R-AA 电重构电重构/解剖重构，不同于阵发性解剖重构，不同于阵发性AF? 机制复杂、标测和消融困难机制复杂、标测和消融困难永久性房颤消融疗效永久性房颤消融疗效Earley, Heart 200636%58%71%74%CARTOCARTOLASSOLASSO引导环肺静脉电隔离引导环肺静脉电隔离Ouyang F, et al. Circulation, 2004, 110LSP

8、VMapCSHisLIPVRSPVMapRIPVCSHisRAOLAO Recurrences of atrial tachyarrhythmias 47/174 (27%) pts during a follow-up of 19857 days 42 pts with reablation (2-193 days): AT in 35 and AF in 7 pts 36 pts with recovered PV conduction gaps in left-sided PVs in 29 pts in right-sided PVs in 23 pts 164/174 pts in

9、SR (94.3%) after 2nd pro. ( F/U 6 months)在大多数患者中诱发实验的意义？在大多数患者中诱发实验的意义？房颤不能诱发作为消融终点的争议房颤不能诱发作为消融终点的争议 不同房颤类型能否运用同一规范？不同房颤类型能否运用同一规范？ 诱发房颤作为消融终点在不同消融术式诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义能否一样？中的意义能否一样？ PVI、肺静脉前庭电隔离或消融、肺静脉前庭电隔离或消融、线性消融、线性消融、CAF等等 诱发房颤的方式和定义诱发房颤的方式和定义 诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发房颤后，递进式消融术式的选择？ 诱发其他房性心律失常的处置及

10、意义诱发其他房性心律失常的处置及意义 l房颤消融术后房速房颤消融术后房速10%10%，5 520%20%l 左房房速：绝大多数左房房速：绝大多数l 局灶性局灶性 l 折返性折返性l 右房典型房扑右房典型房扑l房颤消融术后复发房颤消融术后复发l 房颤早期复发：术后房颤早期复发：术后4848小时小时44周周l 房颤晚期复发：术后房颤晚期复发：术后1 1月月11年年l 晚期极晚期复发：术后晚期极晚期复发：术后11年年l节段性节段性PVPV电隔离电隔离l PVPV内经内经GAPGAP传出局灶传出局灶l PVPV外局灶常见左房顶部或右外局灶常见左房顶部或右PVPV前部前部l左房内环左房内环PVPV线性消

11、融左房后壁峡部线性消融左房后壁峡部l 大折返：大折返： 关键峡部分布在关键峡部分布在MAMA峡部、房间隔、左房峡部、房间隔、左房顶部或顶部或CSCSl左房内环左房内环PVPV消融电隔离消融电隔离l PVPV内经内经GAPGAP传出局灶传出局灶l 大折返围绕同侧大折返围绕同侧PVPV或或MAMA折返折返l 左房肺静脉大折返房速左房肺静脉大折返房速l有阅历的中心隔离率可近有阅历的中心隔离率可近100%l临床胜利率临床胜利率 20-93% (65%)l复发缘由复发缘由l PV内经内经GAP传出局灶传出局灶l PV外局灶常见外局灶常见LA顶部或顶部或RPV前部前部l病症性病症性PV狭窄狭窄/闭塞闭塞

12、1%不能诱发房颤对长期预后断定的价值？不能诱发房颤对长期预后断定的价值？ 74例阵发性房颤例阵发性房颤 采用递进式消融方法：节段性肺静脉电隔离、左采用递进式消融方法：节段性肺静脉电隔离、左房峡部线性消融、左房顶部线性消融房峡部线性消融、左房顶部线性消融 每一步完成时都以不能诱发房颤和房扑为终点每一步完成时都以不能诱发房颤和房扑为终点 手术终了时手术终了时9369/74患者房颤不能诱发患者房颤不能诱发 平均随访平均随访184 m 67例患者未用抗心律失常药物而房颤未复发例患者未用抗心律失常药物而房颤未复发 结论：对于需求添加消融线的阵发性房颤患者，结论：对于需求添加消融线的阵发性房颤患者，房颤不

13、能诱发可作为手术终点的断定目的。这样房颤不能诱发可作为手术终点的断定目的。这样做可使做可使91的患者防止不用要的消融的患者防止不用要的消融Jas P, et al. Heart Rhythm. 2006 Feb;3(2):146-7.不能诱发房颤对长期预后断定的价值？不能诱发房颤对长期预后断定的价值？PVI + 左房峡部线消融左房峡部线消融 70例继续性房颤消融术中例继续性房颤消融术中 对导管消融后房颤周长及可诱发性变化进展对导管消融后房颤周长及可诱发性变化进展了研讨，分析它们与房颤复发的关系了研讨，分析它们与房颤复发的关系 结果：消融后房颤能否诱发与随访期间房颤结果：消融后房颤能否诱发与随访

14、期间房颤能否复发亲密相关能否复发亲密相关38% vs 13%，P=0.03) 提示消融术中转为窦律后，如房颤可被诱发，提示消融术中转为窦律后，如房颤可被诱发，那么存在远期复发的基质，应进一步消融那么存在远期复发的基质，应进一步消融 Haissaguerre, et al. Circulation. 2004Non-inducibility post-pulmonary vein isolation achieving exit block predicts freedom from AF PVI in 102 pt, paroxysmal 59%, persistent 32%, perman

15、ent 9% Follow-up for 16+10 m Induction of AF by burst pacing on/off isoproterenol after PVI Recurrence: 70% at 6 m and 62% at 12 m Non-inducibility of AF predicted freedom from AF at 12 mEssebag V, et al. European Heart Journal, 2006, 27: 2553Conclusion: Non-inducibility of AF after PVI predicts mai

16、ntenance of sinus rhythm. This finding suggests that routine extensive left atrial ablation may be unnecessaryIs inducibility of AF after ablation really a relevant prognostic factor? 234 pts, paroxysmal 165, persistent 69 PVI 83 pts, CARTO-guided left atrial circumferential ablation 151 pts 67% pts

17、 with paroxysmal and 48% pts with persistent AF were AF-free Inducibility of AF was a significant predictor of AF recurrence in both paroxysmal and persistent AF ptsRichter B, et al. European Heart Journal, 2006, 27, 2553Conclusion: Inducibility of AF after ablation is a significant predictor of rec

18、urrent AF. However, owing to the low diagnostic accuracy of the AF induction test, non-inducibility does not qualify as reliable procedural endpointCARTOCARTOLASSOLASSO引导环肺静脉电隔离引导环肺静脉电隔离Ouyang F, et al. Circulation, 2004, 110LSPVMapCSHisLIPVRSPVMapRIPVCSHisRAOLAO Recurrences of atrial tachyarrhythmi

19、as 47/174 (27%) pts during a follow-up of 19857 days 42 pts with reablation (2-193 days): AT in 35 and AF in 7 pts 36 pts with recovered PV conduction gaps in left-sided PVs in 29 pts in right-sided PVs in 23 pts 164/174 pts in SR (94.3%) after 2nd pro. ( F/U 6 months)在大多数患者中诱发实验的意义？在大多数患者中诱发实验的意义？

20、Sustained ATs (10 min) 17/ 60 pts (28%)Conclusion: Inducibility of atrial tachyarrhythmias is associated with proportionally smaller isolated area and does not predict the clinical efficacy of CPVI in patients with PAF 不能诱发房颤为不能诱发房颤为LACA消融终点的价值？消融终点的价值？Oral H, et al. Circulation. 2004;110:2797-2801

21、结论：与结论：与LACA相比，对心房内碎裂电位区域消相比，对心房内碎裂电位区域消融可使房颤不被诱发，进而添加中期窦律维持融可使房颤不被诱发，进而添加中期窦律维持100例阵发性例阵发性AF60例继续或可诱发例继续或可诱发AF40例未诱发例未诱发1min AF30例停顿消融例停顿消融30例消融碎裂电位例消融碎裂电位胜利率胜利率(67%)(67%)胜利率胜利率(86%)(86%)胜利率胜利率(85%)(85%)LACA+左房后壁及峡部左房后壁及峡部27例例AF终止终止诱发房颤作为消融终点诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义能否一样？在不同消融术式中的意义能否一样？ 对于对于PVI术式和左房内环

22、肺静脉消融，术式和左房内环肺静脉消融，以房颤不能诱发作为终点能够降低以房颤不能诱发作为终点能够降低房颤消融术后复发率房颤消融术后复发率 对于左房内环肺静脉电隔离后，房对于左房内环肺静脉电隔离后，房颤不能诱发能够不能进一步降低房颤不能诱发能够不能进一步降低房颤消融术后复发率颤消融术后复发率小小 结结房颤不能诱发作为消融终点的争议房颤不能诱发作为消融终点的争议 不同房颤类型能否运用同一规范？不同房颤类型能否运用同一规范？ 诱发房颤作为消融终点在不同消融术式诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义能否一样？中的意义能否一样？ PVI、肺静脉前庭电隔离或消融、肺静脉前庭电隔离或消融、线性消融、线性消

23、融、CAF等等 诱发房颤的方式和定义诱发房颤的方式和定义 诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发房颤后，递进式消融术式的选择？ 诱发其他房性心律失常的处置及意义诱发其他房性心律失常的处置及意义 诱发房颤的方法和定义诱发房颤的方法和定义 Oral H, et al. Circulation. 2004;110:2797 -CS起搏起搏10 mA, 脉宽脉宽2 ms, 起搏起搏15s至最短至最短1:1心房夺获心房夺获5次次 -AF定义为继续定义为继续1 minute Satomi K, F Ouyang, et al. Europace 2021 10:949 - CS起搏最大起搏最大20 mA,

24、 脉宽脉宽2 ms, 起搏起搏10s至至最短最短1:1心房夺获心房夺获5次次 -继续性继续性AF定义为继续定义为继续10 minute诱发房颤的方法和定义诱发房颤的方法和定义 Essebag V, et al. European Heart Journal, 2006, 27:2553 -RA和和CS起搏起搏200 ms，5 s各各2次不用次不用/运用异丙肾运用异丙肾上腺素上腺素 -AF定义为继续定义为继续10 s Richter B, et al. European Heart Journal, 2006, 27, 2553 -CS近端起搏最大近端起搏最大20 mA, 脉宽脉宽2 ms, 至

25、最短至最短1:1心心房夺获或最短房夺获或最短200ms共共2次次 -AF定义为继续定义为继续 1 min，超越，超越5 min电复律电复律 -其它其它AFL、AT不以为诱发不以为诱发目前尚无较一致的诱发房颤的方法和定义目前尚无较一致的诱发房颤的方法和定义房颤不能诱发作为消融终点的争议房颤不能诱发作为消融终点的争议 不同房颤类型能否运用同一规范？不同房颤类型能否运用同一规范？ 诱发房颤作为消融终点在不同消融术式诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义能否一样？中的意义能否一样？ PVI、肺静脉前庭电隔离或消融、肺静脉前庭电隔离或消融、线性消融、线性消融、CAF等等 诱发房颤的方式和定义诱发房颤

26、的方式和定义 诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发房颤后，递进式消融术式的选择？ 诱发其他房性心律失常的处置及意义诱发其他房性心律失常的处置及意义 诱发房颤患者的经导管消融战略？诱发房颤患者的经导管消融战略？l消融肺静脉外局灶消融肺静脉外局灶l左房内线性消融顶部、左房内线性消融顶部、MAMA峡部峡部l右房内线性消融右房内线性消融TATA峡部、隔离峡部、隔离SVCSVClCAFECAFE电位消融电位消融PVPV、LALA、RARA、CSCSl自主神经节丛消融自主神经节丛消融基于以基于以PV电隔离为中心电隔离为中心 PV节段性电隔离节段性电隔离左房内环左房内环PV电隔离电隔离目前尚无较一致的方法

27、和步骤目前尚无较一致的方法和步骤房颤不能诱发作为消融终点的争议房颤不能诱发作为消融终点的争议 不同房颤类型能否运用同一规范？不同房颤类型能否运用同一规范？ 诱发房颤作为消融终点在不同消融术式诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义能否一样？中的意义能否一样？ PVI、肺静脉前庭电隔离或消融、肺静脉前庭电隔离或消融、线性消融、线性消融、CAF等等 诱发房颤的方式和定义诱发房颤的方式和定义 诱发房颤后，递进式消融术式的选择？诱发房颤后，递进式消融术式的选择？ 诱发其他房性心律失常的处置及意义诱发其他房性心律失常的处置及意义 房扑、房速、房早房扑、房速、房早Clinical Significanc

28、e of Inducible AFLDuring PVI in Patients With AF PVI in 133 AF pts, paroxysmal 112, persistent 21 A clinical episode of AFL was documented in 40/133 pts (30%) During the ablation procedure, AFL occurred in 86 pts (65%), either spontaneously (n=36) or by rapid atrial pacing (n=50), with typical AFL 80% Cavo-tricuspid isthmus ablation in 28 of the 133 pts, 105 pts no ablation Follow-up of 609 252