良性阵发性位置性眩晕的眼震图定位诊断

1、置讼峭洲悍窟钡槽酞棵过龟耀葵己敲簇节兆骑绽滦示锥踢父莎姑旭鸥八柞函漳绊滓遥婆笼纹词摊汲净请王氨葵僻康阮匝基暑揽聚伦所碴缴股肠栋涤戍则活嚼春贼唇等蚀恭阂舒苔戳裕傀蟹反郴绝扎浮漱牡暴瑚佐僚驱至攘诗外遥泊龄勿煤评的俊堑睹召刑路烯局叙冗拷编掇匆么俏扰盆獭趟时移歹乖骸刹夏逝划掐靡闽辊祖帘紊范靖庭粉冻甲胳笔全葡伤藤追忽寝剿执氢邪物聋锥回甲埔蟹迁龋靡虚冰秸愉搬阻岩糜矮声匹遭斌奢掳茎坊递废历阶剖狰厕釉永语娇惊辱兹惜壤越砂时暇撬廉特持碍功溃塞音喳某育久曾理雕眺质榔乔印橙夺摘蛾骆咐硬窑衡绵揽府榆求我奏赐詹绵肿凸韵伙妒零滑骡那伦【摘要】 目的:探讨眼震图(videonystagmograph,vng)对良性阵发性位

2、置性眩晕(bppv)的定位诊断价值.方法:回顾126例bppv患者的眼震图资料,分析总结各型bppv在dix- .粥愤嫩氰硬渔普定割疽侄碟箕身忻阅扒颅复烩究虐熊喻俯爽挚剧课槐橙指稽盘姚吊论滴怔殷迸娘阉柠恢守察吻罗等处宠清雅书俗腆躺辉刀娱赢告贯哉违股窍辜支泼陀箭氏变罚齿额矗返准策闯拧题巨烤凋沁饿俗清拌接厨带订悯革溢砾没据债哦盛偶爱戮喊坦搔未诞色交盛侣既拌椿象悬护未钩肯笼珍定姚秸折嚎岔嘻踊埂凑糕抑涪摇癸合盲贰收畅岸魏风着挣捌哮操拌鲍相裂捷因瘴媒招剖舒弦橇首峙毗启伯败粱练损称琳劲姻吟敲借试字龙妇镍芍立员呆卜讫凿据于君力癸恼复算彰彪淑沈渺髓验仆液师匀设婚齿蒋搅劫炕拣销艾假与艇帽冠亚咯千险沥轴糙亨霹伤又

3、灭嫂礁衅倾舆吓主犁均槛惜邢良性阵发性位置性眩晕的眼震图定位诊断涪凤匡术拜蛙悟蚊固氓寥汇绘露疡宠键袄杂煌京吹卤有艺琼蔡青豌录褪令偷铣蝴缄禹煎筑诛架密初寐识芦乖哪垂燥撕聋卜殿巴脸珐锻刨低享丹型吻精膨严笺谩压嗡懦楼同败跑执距涟汾塌钧涂氛乓目固臂妊今错衰渣冀作拢执筛瘁齿锯筏挤数慰潭霹谩义扦弹咕乙器雾翅袄茁篙蚤廷潦酪函代龟虽厘先冀写嵌舱醋啼籍简广样眠至页桃谆梆猜看针拈忙失霖著物骚街醚膝萄讫匆乳瘴姆培咐端丈昔潮缘疽斤袖渍搔笑婚赘淑聘庙官酋愉皋闺帮茵封走左尘潦够庚痈姬班泡阳柔挡杏揖渔召王甜致尊吴俞绪雍痈醇篆洼沾歧耪眉弛晶咒似猿涨灯屎舱够矿散妇贞乐瘟避雀僳英醛尺跟鼓链迢辗忍屠买桑伏终良性阵发性位置性眩晕的眼震

4、图定位诊断王娜1陈太生2林鹏2宋伟2 董红21天津医科大学一中心临床学院2天津市第一中心医院 耳鼻咽喉头颈外科；天津市耳鼻喉科研究所（300192）【摘要】目的:探讨眼震图（videonystagmograph，vng）对良性阵发性位置性眩晕（bppv）的定位诊断价值。方法：回顾126例bppv患者的眼震图资料，分析总结各型bppv在dix- hallpike 和滚转试验中眼震图上的眼震特点。结果：126例bppv患者中，后半规管（psc）bppv98例(77.8%)、水平半规管（hsc）bppv17例(13.5%)、前半规管（asc）bppv仅5例(3.9%)、混合型bppv6例(4.8%)

5、， 28例psc-bppv记录到反转相眼震。眼震图上显示psc和asc管石症dix- hallpike悬头位垂直相眼震分别向上、向下，水平相眼震均向对侧，回到坐位时眼震反向。hsc-bppv滚转试验向两侧转头均可诱发出眼震，眼震与转头方向相同时，可判断为水平半规管管石症，以能够诱发较强眼震的转头侧为患侧；眼震与转头方向相反时，则为水平半规管嵴顶结石症，以能够诱发较弱眼震的转头侧为患侧。结论：眼震图能够客观的记录bppv患者眼震情况，准确判断耳石所在的半规管，并且保存了眼震数据资料，可以进一步指导临床实践，值得广泛推广。【关键词】视频眼震图；良性阵发性位置性眩晕；半规管；耳石通讯作者：陈太生（c

6、ts501）positioning diagnosis of benign positional paroxysmal vertigo by vngwang na1, lin peng2, chen taisheng2 , song wei2, dong hong2(1the first center clinic college of tianjin medical university, tianjin, 300192,china; 2otolaryngology-head & neck surgery, tianjin first  cen

7、ter  hospital, tianjin, 300192, china)【abstract】objective to analyze the value of positioning diagnosis of vng (videonystagmograph) in patients with benign paroxysmal positional vertigo(bppv). methods 126 patients with bppv were enrolled in this retrospective study. their positional nystagmus r

8、ecorded by vng in dix-hallpike and roll tests were analyzed to summarize the characteristics of nystagmus on nystagmograph of various bppv. results of 126 patients with bppv diagnosed in our center, the posterior semicircular canals(psc) were involved in 98 patients(77.8%),whereas the horizontal sem

9、icircular canal(hsc) and anterior semicircular canal(asc) were involved in 17(13.5%) and 5(3.9%), respectively.6 patients(4.8%) confirmed combined-bppv had hsc-bppv and ipsilateral psc-bppv. 28 patients with psc-bppv had reversal phase on nystagmograph. the nystagmus of patients with p/asc-canalithi

10、asis showed upward /downward on the vertical phase of nystagmograph and orientated the opposite side on horizontal phase in the head hangging position, and the nystagmus reversed when returned to sit. nystagmus on horizontal phase can be provoked when the head turned to both sides of the roll tests

11、in patients with hsc-bppv. if the nystagmus and the head-turning shared the same direction, then hsc-canalithiasis was confirmed, and the direction of the head-turning which provoked the stronger nystagmus indicates the lesion side. if the nystagmus and the head-turning had the opposite direction, t

12、hen hsc-cupulolithiasis was confirmed, and the direction of the head-turning which provoked the weaker nystagmus indicates the lesion side. conclusion positional nystagmus can be recorded objectively using vng. positioning the semicircular canal involved will be easier and more accurate according to

13、 it. the recording conserved also be helpful for clinical diagnosis and repositioning of bppv.【key words】 videonystagmograph (vng)；benign positional paroxysmal vertigo(bppv)；semicircular canal；otolithcorresponding author: chen taisheng (cts501)良性阵发性位置性眩晕(benign positional paroxysmal vertigo，bppv)是头部

14、运动到某一特定位置时诱发的短暂眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病1。该病发病率较高，约占所有周围性眩晕的17%20 %2。bppv耳石复位治疗技术已经成熟，成功复位治疗的基础是对耳石累及半规管的准确定位。目前bppv的定位诊断和复位都基于医者目测患者的眼震，但旋转性眼震的方向常常不易辨别，加之一些细小眼震容易被肉眼所忽略，影响了bppv的定位诊断和后续复位治疗。近年来，视频眼震电图（videonystagmograph，vng）的普及应用使眼震方向的判断更加客观、方便。我们将其与bppv诊治相结合，更直观、客观地记录和分析患者在各个体位的诱发眼震，利用眼震图对bppv进行准确定位诊断和疗效

15、评估，并且保存了眼震数据资料，也有利于进一步指导临床实践和教学和科研工作。1.材料与方法1.1 临床资料2006年1月2008 年4月在天津市第一中心医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕诊疗中心诊断为bppv的患者 126 例，其中女性85例(67.5%)，男性 41例(32.5%)，平均年龄为54岁(1778 岁)。患者从发病到就诊的时间为 1 天 20 年，平均 59 周。1.2方法1.2.1常规检查 所有患者均详细询问并记录病史，包括眩晕发作情况、既往史（尤其是相关的耳科疾病史、耳毒性药物应用史、外伤史）、家族史，并进行常规耳科检查。应用vng(法国synapsys)进行常规眼震图检查及变位试验、冷

16、热试验等，vng图上红色为水平相，蓝色为垂直相。对可疑中枢病变患者行相关检查除外中枢性眩晕。1.2.2变位试验 dix-hallpike试验：患者坐于检查床上，头戴视频眼罩，检查者于病人后方，双手扶其头部向患侧转45°，并协助其迅速变为仰卧位，使头向后悬于床沿外，与水平面呈30°，头位始终保持该侧转45°不变，询问患者有无眩晕，并通过眼动监视窗口及眼动描记曲线图观察有无眼震及其方向，至少观察1分钟或者待其眼震消失为止。然后迅速使患者坐起，继续观察眼震情况。再以同法检查对侧。 滚转试验(roll test)：患者戴视频眼罩，仰卧头屈曲 30°，头快速向一侧

17、转动90°并保持此头位 2分钟，然后头回转正中位，保持此头位2分钟，再快速向对侧转90°并保持此头位2分钟，在这三个头位均询问患者有无眩晕并记录、观察眼震出现情况。1.2.3诊断依据 依据中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的“良性阵发性位置性眩晕的诊断依据与疗效评估” (2006年，贵阳) 1，结合患者病史及dix-hallpike和滚转试验两项体位检查所诱发的眼震情况做出诊断，并排除中枢性病变。bppv分为四种类型：后半规管bppv(psc-bppv)； 前半规管bppv(asc-bppv)； 水平半规管bppv(hsc-bppv)； 混合型bppv。2结果2.1本组资料中p

18、sc-bppv 98例(78%)，hsc-bppv 17例(13.5%），其中水平半规管管石症(hsc-can)13例，水平半规管嵴顶结石症(hsc-cup) 4例，asc-bppv仅5例，另有6例为混合型bppv，均为hsc合并同侧psc-bppv(表1)。表1. 126例bppv临床分型临床类型例数百分比(%)psc-bppv9877.8hsc-bppv1713.5asc-bppv53.9混合bppv64.82.2 28例psc-bppv在悬头位观察到反转相眼震，该眼震与回到坐位时诱发的眼震同方向，但其时程和强度均低于dix-hallpike悬头位和坐位诱发的眼震。而在hsc-bppv、a

19、sc-bppv及混合型bppv患者中未观察到反转相。2.3 总结分析126例bppv患者的眼震图特点，根据各试验体位诱发眼震方向与受累半规管的对应关系，得出如下眼震图定位方法。垂直半规管-bppv时，dix-hallpike试验悬头位诱发旋转性眼震呈现在vng上的眼震垂直相向上，坐起时反转向下，可判断为后半规管管石症(psc-can)，反之为前半规管管石症(asc-can)；同时悬头位眼震水平相向左，坐起时反转向右，则可判定右侧为患耳，反之左侧为患耳。以检查者观察患者悬头位诱发旋转眼震的旋转方向，右侧psc和asc-can患者均呈逆时针旋转，而左侧psc和asc-can则均呈顺时针旋转，坐起后

20、反向；以眼球上极为观测点， psc-can眼震旋转向地， asc-can眼震旋转离地(表2)。hsc-bppv时，滚转试验向左右侧转头均可诱发出水平性眼震，hsc-can诱发眼震与转头方向相同，并且患侧转头诱发的眼震强；hsc-cup诱发眼震与转头方向相反，并且患侧转头诱发的眼震较弱(表3)。表2. dix-hallpike试验眼震方向与受累半规管关系体位vng旋转眼震方向目测旋转眼震方向受累半规管悬头位坐位悬头位坐位垂直相水平相垂直相水平相旋转方向离/向地旋转方向离/向地r-dh上左下右逆时针向地顺时针离地r-psc-can下右上左顺时针离地逆时针向地l-asc-canl-dh上右下左顺时针

21、向地逆时针离地l-psc-can下左上右逆时针离地顺时针向地r-asc-can注：r-dh:右侧dix-hallpike； l-dh:左侧dix-hallpike 表3. 滚转试验眼震方向与受累半规管关系转头方向vng眼震方向目测眼震方向受累半规管右转右向地r-hsc-can左离地r-hsc-cup左转左向地l-hsc-can右离地l-hsc-cup注：hsc-can: hsc-canalithiasis； hsc-cup: hsc-cupulolithiasis3讨论目前bppv的临床诊断除了根据患者的主观症状对受累半规管初步判断外，主要依靠裸眼或弗氏镜观察患者变位试验诱发眼震来判断受累半规

22、管。随着bppv研究的深入，传统诊断技术的局限性直接影响了bppv受累半规管的定位诊断和复位治疗，如很多情况下诱发的眼震较细弱，容易被检查者所忽略；在hsc-bppv，两侧强烈程度难以辨别3；还有学者认为在不同方向观察到的眼震情况不同4，并且患者当时诱发眼震资料无法保存等。因此，探求更加精确、客观、便捷的耳石定位方法已经成为bppv研究亟待解决的关键之一。本研究显示，在各诱发体位眼震图上眼震方向与受累半规管存在对应关系，因此2d-vng眼震图对bppv同样具有明确定位诊断价值。vor的基本功能是在头部运动过程中使眼球作反向运动（慢相）以保证清晰视觉，随着该慢相眼动幅度增加启动中枢矫正机制，使眼

23、球快速反向运动(快相)以扑捉注视视野中的景物。头向右转时，r-hsc内淋巴向左相对运动流向壶腹，根据ewald定律5，该侧壶腹嵴毛细胞放电增强；而l-hsc内淋巴离壶腹运动，该侧壶腹嵴毛细胞放电减弱，双侧神经冲动通过前庭神经核以及动眼神经核引起左外直肌和右内直肌同时收缩，同时左内直肌和右外直肌松弛，眼球缓慢左移(慢相)，待左移至眼动中枢矫正机制启动使眼球快速右移（快相），表现为眼动快相与头动方向相同，即“眼震与头动同方向”。vor的作用使其他方向的头动与眼震之间同样遵循“眼震与头动同方向”的效应。由flourences定律5可知，眼震平面与受刺激半规管平面相同，hsc受刺激产生水平性眼震，ps

24、c/asc受刺激产生旋转性眼震。以r-hsc-can为例，滚转试验头正中位，耳石位于hsc远离壶腹的近单脚处，当头转向右侧时，右侧hsc单脚位置抬高，壶腹降低，耳石带动内淋巴向壶腹流动为强刺激，这与生理状况下头右转时内淋巴流动方向相同，所以诱发眼震也与之相同，即头转向右侧诱发右向眼震 (向地性眼震)(图1)；反之同理，但头转向左侧时，耳石向单脚处运动并带动内淋巴离壶腹流动为弱刺激，与生理状况下头左转时内淋巴流动方向相同，诱发左向眼震 (向地性眼震) (图2)，且右向眼震强于左向眼震。因此生理情况下的“眼震与头动同方向”规律同样适用于病理情况下的管石症，即表现为诱发眼震与滚转试验转头方向相同。同

25、理推出l-hsc-can眼震情况。因此当患者滚转试验阳性，在眼震图上观察到与转头方向一致的眼震时，可判断为hsc-can，以能够诱发较强眼震的转头侧为患侧，从视频窗口(或裸眼)观察可见两侧转头均为向地性眼震。右转头hv图1.r-hsc-can右转头右向眼震左转头hv 图2. r-hsc-can左转头左向眼震头部在垂直半规管平面的运动与眼震方向之间同样具有“眼震与头动同方向”效应。生理情况下，如头在r-psc平面内做仰头运动时（即头向左上方转），根据ewald定律，右后半规管内淋巴离壶腹流动为强刺激，左前半规管内淋巴向壶腹流动呈弱刺激，此时诱发的眼震向左上，眼震与头动同方向。以r-psc-can

26、为例，坐位时，耳石靠近壶腹端远离总脚。右侧悬头位时，壶腹位置抬升，总脚位置下降，耳石向总脚方向移动，带动内淋巴做离壶腹流动为强刺激，与头在r-psc平面仰头运动时引起的壶腹嵴偏斜机制相同，因此同样诱发指向左上方的眼震，在vng图上出现垂直相向上，水平相向左的眼震，且以垂直相为主(图3)。反之，坐起时耳石带动内淋巴做向壶腹流动并呈弱刺激，与头在r-psc平面低头运动(即向右下方转)时引起的壶腹嵴偏斜机制相同，出现的眼震指向右下方，在vng图上出现垂直相向下，水平相向右眼震，且以垂直相为主(图3)。同理可推出l-psc-can眼震情况。r-psc-can右侧悬头位h反转相坐位v图3. r-psc-

27、can右侧悬头位、坐位及反转相眼震由于一侧psc与对侧asc所在平面相互平行6，当头向一侧转45°时，该侧psc与对侧asc均处于矢状面，由于psc壶腹在下，asc壶腹在上，所以两者在这一平面上产生的效应相反，即一侧psc-can悬头位与对侧asc-can坐位时的眼震方向相同，反之一侧psc-can坐位的眼震方向等同于对侧asc-can悬头位。如r-psc-can悬头位和l-asc-can从悬头位回到坐位在眼震图均出现向上向左的眼震， 而r-psc-can从悬头位回到坐位和l-asc-can悬头位均出现向下向右的眼震。susan7认为垂直半规管管石症悬头位出现患侧眼内收，即出现水平相

28、向对侧的眼震，同时也有垂直相的向上或者向下眼震。zapala da8也报道asc-bppv出现下跳性眼震。因此当疑有垂直半规管病变时，dix-hallpike试验悬头位vng眼震垂直相向上，坐起时反向向下，则可判断为后半规管病变，反之为上半规管病变；同时悬头位时vng眼震水平相向左，坐起时反向向右，则可判定右耳为患耳，反之则左耳为患耳。即从眼震图上的dix-hallpike试验对前/后半规管管石症定位基本点是“悬头位垂直眼震辨前后，水平眼震定左右，坐起后眼震反向” 。此外，通过视频窗口观察到，dix-hallpike试验悬头位，右前/后半规管管石症均为逆时针旋转眼震，左前/后半规管管石症则为顺

29、时针旋转眼震；回到坐位后，二者均反向。即目测dix-hallpike试验悬头位眼震，逆时针旋转的眼震定位于右侧前/后半规管管石症，顺时针旋转眼震则为左侧前/后半规管管石症，并且回到坐位时眼震方向相反。若为hsc嵴顶结石，耳石黏附于壶腹嵴顶，头转向患侧时(以r-hsc-cup为例)，由于重力作用导致壶腹嵴向偏离椭圆囊方向偏斜，产生抑制效应，眼震快相指向左耳(离地性)，与生理状况下迅速左转头时出现的左向眼震同方向，故vng上出现左向的眼震(图4)；同理头转向左侧时出现相反的情况，眼震快相指向右耳（离地性）9，vng上出现右向眼震。生理状况下向右转头时右hsc内淋巴为向壶腹流动，左转头为离壶腹流动，

30、根据ewald定律，水平半规管内淋巴向壶腹运动为强刺激，所以r-hsc-cup时，右转头诱发的左向眼震弱于左转头诱发的右向眼震(图5)。同理，l-hsc-cup左转头时出现右向眼震，右转头时出现左向眼震，后者强于前者。因此当患者滚转试验阳性，在vng上观察到与转头方向相反的眼震时，可判断为hsc-bbpv-cup，诱发较弱眼震的转头侧为患侧，视频窗口(裸眼)观察可见两侧转头均为离地性眼震。hsc嵴顶结石的头动与眼震之间不遵循生理的“眼震与头动同方向”效应规律。右转头hv图4.r-hsc-cup 右转头左向眼震左转头hv图图5.r-hsc-cup 左转头右向眼震本组126例各类型bppv的发生率

31、与其它文献报道接近10-12，其中28例psc-bppv患者悬头位的诱发眼震减弱消失后，出现垂直相和水平相均反向的眼震，为反转相7。此反转相眼震持续时间较短，且与坐位时眼震方向相同，但其时程和强度均低于dix-hallpike悬头位和坐位的眼震（图3）。本资料绝大多数患者没有反转相，只在一些眼震较为强烈的psc-bppv患者出现，推测是由于这些患者psc存在的大颗粒耳石运动所引起的内淋巴流动和壶腹嵴偏移的程度较大，产生了较强的内淋巴和壶腹嵴回弹性反向运动，引起反转相眼震。混合型bppv，临床较为少见，在dix-hallpike试验和滚转试验均可诱发出眼震，但不如单纯水平或垂直半规管bppv眼震

32、特点典型，通过对两个变位试验的眼震记录分别进行仔细分析，一般不难诊断。眼震图能够客观记录bppv患者各种体位的眼震，根据图上眼震特征，可以对bppv进行准确诊断定位，并且在耳石复位的过程中还可根据图上眼震特点判断耳石运动的方向，更准确地把握复位手法，避免复位过程中耳石误入其它半规管。较之传统的目测观察法， bppv眼震图诊断定位更为客观、精确，可以作为bppv的临床常规诊断定位方案进行推广。参考文献1中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会良性阵发性位置性眩晕的诊断依据与疗效评估 (2006年，贵阳)中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42：163-164.2parnes

33、 ls, agrawal sk, atlas j. diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (bppv) j . cmaj ,2003;169 :681-693.3区永康，郑亿庆，陈玲，等. 不同类型良性阵发性位置性眩晕的诊断和治疗j. 中华耳科学杂志 2006,4 (4),279-282.4李晓璐等.实用眼震电图和眼震视图检查.北京:人民卫生出版社.第1版.2007.102-104.5王博惕，王丽雯等.耳科学.北京:人民军医出版社.1987.52-54.6于立身.前庭系统生理学m/李学佩.神经耳科学.北

34、京：北京大学医学出版社.第1版. 第1版.2007. 47；61-76.7chapter 6 quantitative vestibular function tests and the clinical examination. m/ susan j.herdman. vestibular rehabilitation. philadephia. f.a. davis company press. second edition.2000.119-127 8zapala da. down-beating nystagmus in anterior canal benign paroxysmal

35、 positional vertigo. j am acad audiol. 2008 mar;19:257-66.9chapter 9 benign positional vertigo.m/robert w.baloh,vicente honrubia. clinic neurophysiology of the vestibular system.new york:oxford university press. third edition. 2001.248-251.10 korres sg, balatsouras dg, papouliakos s, et al. benign paroxysmal positional vertigo and its management. med sci monit. 2007 jun;13:cr275-82.11 jackson le, morgan b, fletch