缺血性脑卒中指南

1、中国急性缺血性脑卒中中国急性缺血性脑卒中诊治指南诊治指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组 中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522002年底开始组织编写年底开始组织编写2005年初在全国开始推广年初在全国开始推广2007年初正式出版第年初正式出版第1版版2010年指南年指南第第1版修订版版修订版中华神经科杂志，2010，43（2）146-152修订原则修订原则参考国际规范；结合国情；参考国际规范；结合国情；可操作性可操作性当前研究证据的归纳和分析评价当前研究证据的归纳和分析评价

2、依据最可靠的证据依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据参考可得到的最好证据兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152个体化处理个体化处理 结合新的进展结合新的进展 参考指南原则参考指南原则 综合患者具体病情综合患者具体病情 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐强度推荐强度 i级级 基于基于a级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识 级级 基于基于b级证据和专家共识级证据和专家共识 级级 基于基于c级证据和专家共识级证据和专家共识

3、 级级 基于基于d级证据和专家共识级证据和专家共识 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152治疗措施的证据等级治疗措施的证据等级 a级级 多个随机对照试验多个随机对照试验(rct)的的meta分析或系统分析或系统评价；多个评价；多个rct或或1个样本量足够的个样本量足够的rct(高高质量质量)b级级 至少至少1个较高质量的个较高质量的rctc级级 未随机分组但设计良好的对照试验，或设计未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究良好的队列研究或病例对照研究d级级 无同期对照的系列病例分析或专家意见无同期对照的系列病例分析或专家意见 中华神经科杂志，2010，43

4、（2）146-152诊断措施的证据等级诊断措施的证据等级 a级级 多个或多个或1个样本量足够、采用了参考个样本量足够、采用了参考(金金)标标准、盲法评价的前瞻性队列研究准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量高质量)b级级 至少至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量较高质量) c级级 回顾性、非有法评价的对照研究回顾性、非有法评价的对照研究d级级 无同期对照的系列病例分析或专家意见无同期对照的系列病例分析或专家意见 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容主要内容

5、1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152彼此关系彼此关系i中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 院前脑卒中的识别院前脑卒中的识别一侧肢体一侧肢体(伴或不伴面部伴或不伴面部)无力或麻木；无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；一

6、侧或双眼视力丧失或模糊一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐意识障碍或抽搐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现场处理及运送现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题处理气道、呼吸和循环问题心脏观察心脏观察建立静脉通道建立静脉通道吸氧吸氧评估有无低血糖评估有无低血糖急救处理急救处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现场处理及运送现场处理及运送应避免应避免应获取应获取症状开始时间近期患病史；症状开始时间近期患病史；既往病史；近期用药史既往病史；近期用药史应尽快应尽快非低血糖患者输含糖液体非低血糖患

7、者输含糖液体过度降低血压过度降低血压大量静脉输液大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院将患者送至附近有条件的医院(能能24 h进行急诊进行急诊ct检查检查)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见推荐意见对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院就近有条件的医院(级推荐级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒

8、中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 病史体检病史体检 诊断和评估诊断和评估 处理处理 病史采集病史采集体格检查体格检查尽快进行尽快进行是否为脑卒中是否为脑卒中? 是缺血性还是出是缺血性还是出血性脑卒中血性脑卒中? 是否适合溶栓是否适合溶栓治疗治疗? 密切监护基本密切监护基本生命功能生命功能 需紧急处理的需紧急处理的情况情况 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见推荐意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑内完成脑ct等评估并做出治疗决定等评估并做出治疗决定

9、(级推荐级推荐) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 组织化管理医疗模式组织化管理医疗模式 药物治疗药物治疗12肢体康复肢体康复 3语言训练语言训练 4心理康复心理康复 5健康教育健康教育 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见推荐意见收治脑卒中患者的收治脑卒中患者的医院应尽可能建立医院应尽可能建立卒中单元，所有急卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能

10、者应尽早、尽可能收入卒中单元收入卒中单元(级级推荐，推荐，a级证据级证据)或或神经内科病房神经内科病房(级级推荐推荐)接受治疗。接受治疗。 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容主要内容1.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 吸氧与呼吸吸氧与呼吸支持支持心脏监测与心脏监测与心脏病变处理心脏病变处理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持 评估和诊断评估和诊断 一般处理一般处理 特异性治疗特

11、异性治疗 急性期并发症急性期并发症的处理的处理 脑水肿与颅内脑水肿与颅内压增高压增高出血转化出血转化癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与尿排尿障碍与尿路感染路感染深静脉血栓形深静脉血栓形成和肺栓塞成和肺栓塞 改善脑血循环改善脑血循环神经保护神经保护其他疗法其他疗法中医中药中医中药 病史和体征病史和体征脑病变与血管脑病变与血管 病变检查病变检查实验室及影像实验室及影像检查选择检查选择诊断诊断病因分型病因分型 诊断流程诊断流程 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表评分量表(1995) 美国国立卫生院脑卒

12、中量表美国国立卫生院脑卒中量表(nihss) 斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表(sss)评估病情严重程度评估病情严重程度 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152脑病变与血管病变检查脑病变与血管病变检查平扫平扫ct：首选：首选 多模式多模式ct：尚未肯定：尚未肯定 标准标准mri:(t1加权、加权、t2加权加权及质子相及质子相) 有费用较高、检查有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证时间长及患者本身的禁忌证等局限等局限多模式多模式mri：包括弥散加权：包括弥散加权成像成像(dwl)、灌注加权成像、灌注加权成像(pwl)、水抑制成像、水抑制成像(flair)和梯度回波和梯

13、度回波(gre)等。等。 颈动脉双功超声颈动脉双功超声经颅多普勒经颅多普勒(tcd)磁共振血管成像磁共振血管成像(mra)ct血管成像血管成像(cta)数字减影血管造影数字减影血管造影(dsa) 脑病变检查脑病变检查血管病变检查血管病变检查 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152实验室及影像检查选择实验室及影像检查选择 平扫脑平扫脑ct或或mri血糖、血脂肝肾功能和电解血糖、血脂肝肾功能和电解质质心电图和心肌缺血标志物心电图和心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间凝血酶原时间(pr)国际标准化比率国际标准化比率(1nr)和活和活化部分凝血活酶时间

14、化部分凝血活酶时间apn)氧饱和度氧饱和度胸部胸部x线检查线检查毒理学筛查毒理学筛查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验动脉血气分析动脉血气分析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧)腰穿腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而怀疑蛛网膜下腔出血而ct未显示或怀疑脑卒中继发未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病于感染性疾病)脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作)所有患者都应做的检查所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查部分患者必要时可选择的检查中华神经科杂志，2010，43（2）146-152诊诊 断断 12345急性起病急性起病 局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上症状和体征持续数小时

15、以上 脑脑ct或或mri排除脑出血和其他病变排除脑出血和其他病变 脑脑ct或或mri有责任梗死病灶有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中分型缺血性卒中分型中华神经科杂志，2010，43（2）146-152诊断流程诊断流程 是否为脑卒中？是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中是否为缺血性脑卒中? 脑卒中严重程度脑卒中严重程度? 能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗? 病因分型病因分型? 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见推荐意见 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫ct或或mri检查检查(1级推荐级推荐) 在溶

16、栓等治疗前，应进行头颅平扫在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫ct检查检查(1级推荐级推荐) 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐级推荐) 所有脑卒中患者应进行心电图检查所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐级推荐) 用神经功能缺损量表评估同情程度用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐级推荐) 应进行血管病变检查应进行血管病变检查(级推荐级推荐)，但在症状出现，但在症状出现6h内内不过分强调此类检查不过分强调此类检查 根据上述规范的诊断流程进行诊断根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见

17、推荐意见准备溶栓者，应使收缩压准备溶栓者，应使收缩压180 mm hg、舒张压、舒张压1548h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(aptt超出正常范围超出正常范围)f.血小板计数低于血小板计数低于100 x109l，血糖，血糖180mmhg或舒张压或舒张压100mmhgh.妊娠妊娠i不合作不合作中华神经科杂志，2010，43（2）146-152监护及处理监护及处理a尽可能将患者收入重症监尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护护病房或卒中单元进行监护b定期进行神经功能评估，定期进行神经功能评估，第第1小时内小时内30 min 1次，以后次，以后每小时每小时1次，直至次，直至24hc.巳如

18、出现严重头痛、高血压、巳如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑药物并行脑ct检查检查d定期监测血压，最初定期监测血压，最初2 h内内15 min 1次，随后次，随后6h内内30min 1次，以后每小时次，以后每小时1次，直至次，直至24he如收缩压如收缩压180mmhg或舒或舒张压张压100mmhg，应增加血，应增加血压监测次数，并给予降压药物压监测次数，并给予降压药物f鼻饲管、导尿管及动脉内鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置测压管应延迟安置g给予抗凝药、抗血小板药给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑物前应复查颅脑ct中华神经科杂志，2010

19、，43（2）146-152抗血小板抗血小板1对于不符合溶栓适应对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿病后尽早给予口服阿司匹林司匹林150300mgd(1级推荐，级推荐，a级证据级证据) 急性期后可改为预防急性期后可改为预防剂量剂量(50150mgd)2溶栓治疗者，阿司匹溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应林等抗血小板药物应在溶栓在溶栓24 h后开始使后开始使用用(1级推荐，级推荐，b级证据级证据)3对不能耐受阿司匹林对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗格雷等抗血小板治疗(级推荐，级推荐，c

20、级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152抗凝抗凝1对大多数急性缺血性对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗无选择地早期进行抗凝治疗凝治疗(1级推荐，级推荐，a级证据级证据)2关于少数特殊患者的关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后评估风险、效益比后慎重选择慎重选择(级推荐，级推荐，d级证据级证据)3特殊情况下溶栓后还特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，需抗凝治疗的患者，应在应在24h后使用抗凝后使用抗凝剂剂(1级推荐，级推荐，b级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152降纤降纤扩容

21、扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(级推荐，级推荐，b级证据级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗如分水岭梗死可考虑扩容治疗( 级推荐，级推荐，c级证据级证据)扩血管扩血管对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(级推荐，级推荐，b级证据级证据)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗治疗(级推荐，级推荐，b级证据级证据)中华神经科杂志

22、，2010，43（2）146-152 丁基苯酞丁基苯酞人尿激肽原酶人尿激肽原酶高压氧和亚低温高压氧和亚低温神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实质量临床试验进一步证实1级推荐级推荐 b级证据级证据 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中医中药中医中药 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量需更多高质量rct进一步证实进一步证实建议根据具体情况结合患者意愿决定是建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺否选用针刺(级推荐，级推荐，b级证据级证据)或中成或中成药治疗（药治疗（级推荐

23、，级推荐，c级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高 可使用甘露醇可使用甘露醇静脉滴注静脉滴注i级推荐级推荐c级证据级证据必要时也可用必要时也可用甘油果糖或呋甘油果糖或呋塞米等塞米等级推荐级推荐b级证据级证据卧床，避免和卧床，避免和处理引起颅内处理引起颅内压增高的因素压增高的因素如头颈部过度如头颈部过度扭曲、激动、扭曲、激动、用力、发热、用力、发热、癫痫、呼吸道癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽不通畅、咳嗽便秘等便秘等 i级推荐级推荐1234对压迫脑干的对压迫脑干的大面积小脑梗大面积小脑梗死患者可请脑死患者可请脑外科会诊协助外科会诊协助处理处理

24、级推荐级推荐c级证据级证据对于发病对于发病48 h内，内，60岁以下岁以下的恶性大脑中的恶性大脑中动脉梗死伴严动脉梗死伴严重颅内压增高重颅内压增高可请脑外科会可请脑外科会诊考虑是否行诊考虑是否行减压术减压术i级推荐级推荐a级证据级证据中华神经科杂志，2010，43（2）146-152出血转化出血转化 症状性出血转化：症状性出血转化：停用抗栓治疗等致停用抗栓治疗等致出血药物出血药物(1级推荐，级推荐，c级证据级证据) 何时开始抗凝和抗血小板何时开始抗凝和抗血小板治疗：治疗：对需要抗栓治疗的患者可对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后于出血转化病情稳定后710d开始抗栓治疗；对于开始抗栓治疗；

25、对于再发血栓风险相对较低或再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林血小板药物代替华法林中华神经科杂志，2010，43（2）146-152癫癫 痫痫 孤立发作孤立发作1次次或急性期痼或急性期痼性发作控制性发作控制后，不建议后，不建议长期使用抗长期使用抗癫痼药物癫痼药物级推荐级推荐d级证据级证据不推荐预防不推荐预防性应用抗癫性应用抗癫痫药物痫药物级推荐级推荐d级证据级证据 1234脑卒中后癫脑卒中后癫痫持续状态痫持续状态建议按癫痫建议按癫痫持续状态治持续状态治疗原则处理疗原则处理i级推荐级推荐 脑卒中后脑卒中后2-3个月即长期个月即长期药物治疗药物治疗

26、 i级推荐级推荐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152吞咽困难吞咽困难 建议于患者进食前采用饮建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估水试验进行吞咽功能评估(级推荐，级推荐，b级证据级证据) 吞咽困难短期内不能恢复吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食者早期可插鼻胃管进食(级推荐，级推荐，b级证据级证据)吞咽困难长期不能恢复者吞咽困难长期不能恢复者可行可行peg进食进食(级推荐，级推荐，c级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152肺肺 炎炎 早期评估和处理吞咽困难早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎患者应特别注意预防肺炎(1级推荐，级推荐，c级证据级证据)疑有肺炎的发热患者应给疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素预防性使用抗生素(级推荐，级推荐，b级证据级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2