慢性支气管慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病(1)完整版

1、慢性支气管炎 肺胀肺胀咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰慢性肺源性心脏病 呼吸系统疾病西医中医 喘证喘证慢性阻塞性肺气肿急性支气管炎咳嗽的概咳嗽的概 念念l 咳嗽：咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可以清是人体保护性反射动作。通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气道内异物。除呼吸道分泌物和气道内异物。l (中医）中医）咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病证。 有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声称为咳嗽。痰的性状l 浆液性痰浆液性痰 粘液性痰粘液性痰 粘液脓性痰粘液脓性痰l 脓性痰脓性痰 血性痰血性痰咳痰的概念咳痰的概念咳痰：咳痰：是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗是气管、支气管的分

2、泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽排出体外。为病理状态。出液，借助咳嗽排出体外。为病理状态。 黄绿色或黄绿色或翠绿色痰翠绿色痰 铁锈色痰铁锈色痰 肺炎球菌肺炎、肺梗死肺炎球菌肺炎、肺梗死 粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰 肺水肿肺水肿 痰白粘稠痰白粘稠，牵拉成丝难以咳出牵拉成丝难以咳出白色念珠菌感染白色念珠菌感染灰绿色灰绿色/红砖色胶冻样痰红砖色胶冻样痰克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色乳状痰粉红色乳状痰葡菌球菌肺炎葡菌球菌肺炎血痰血痰肺癌、肺结核、支扩肺癌、肺结核、支扩绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染痰的颜色痰的颜色 浆液或粘液性白痰浆液或粘液性白痰 一般急性呼吸道炎症一般急性呼吸道炎症咳嗽咳嗽发生机制：发

3、生机制：（中医）病因病机咳嗽宣降失常肺气上逆痰火内邪干肺外邪袭肺六淫：风寒暑湿燥火脏腑功能失调：肺脏虚弱痰湿蕴肺肝火犯肺肾脏亏虚咳嗽的动作分步咳嗽的动作分步肺内高压空气喷射而出声门开放、膈肌收缩膈肌和肋间肌收缩，肺内压声门关闭短而深吸气 慢性支气管炎慢性支气管炎 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心慢性肺源性心脏脏病病定义： 气管、支气管黏膜、黏膜下层、基底层、外膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。病情进展可发展为慢性阻塞性肺气肿、肺动脉高压、肺源性心脏病。慢性支气管炎 中医学属于中医学属于“咳嗽、喘咳嗽、喘证、痰饮证、痰饮”范畴范畴临床表

4、现 症状 咳、痰、喘、炎体征 早期无异常体征急性发作期干湿性啰音喘息型哮鸣音肺气肿肺气肿征 混有湿啰音和哮鸣混有湿啰音和哮鸣音且呼气相延长音且呼气相延长临床表现 临床分型和分期分型单纯型和喘息型分期 急性发作期 慢性迁延期 临床缓解期实验室及其他检查 血常规 痰液的检查 线检查呼吸功能的检查通气功能障碍：最大呼气-流量曲线在25%、 50%肺活量时明显降低FEV1、FEV1/FVC 下降、MVV下降诊断 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他心肺疾患。 如每年发病持续不足3个月，有明确的客观检查依据亦可诊断。 肺结核支气管哮喘支气管扩张鉴别诊断 治疗 急性发作期治疗

5、控制感染：选择合适的抗菌素祛痰镇咳：改善症状、消除症状、掌握镇咳指征。解痉平喘：解除气道痉挛。雾化吸入：气道湿化利于排痰。缓解期治疗:加强锻炼、增强体质。预防感冒、防止反复发作。避免诱因。提高免疫功能。定义： 阻塞性肺气肿，是气道远端部分膨胀（包阻塞性肺气肿，是气道远端部分膨胀（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有气腔壁的破坏、肺弹性减退及肺容量增并伴有气腔壁的破坏、肺弹性减退及肺容量增大的一种疾病。大的一种疾病。 肺气肿包括：慢性阻塞性肺气肿、老年性肺气肿包括：慢性阻塞性肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、间隔肺气肿、代偿性肺

6、气肿、间质性肺气肿、间隔旁侧性肺气肿、灶性肺气肿、大泡性肺气肿等。旁侧性肺气肿、灶性肺气肿、大泡性肺气肿等。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中医学属于中医学属于“喘证、肺喘证、肺胀胀”范畴范畴病 因常继发于慢性支气管炎等常继发于慢性支气管炎等感感 染染基基 因因（蛋白酶（蛋白酶-抗蛋白酶失衡可能与机体某些基因和环境因素有关）抗蛋白酶失衡可能与机体某些基因和环境因素有关）发病机制病理和病理生理肺脏的变化肺血管和心脏的变化肺功能的变化正正 常常肺气肿肺气肿一、肺脏的变化病理和病理生理 肉眼：肺脏过度膨大，肉眼：肺脏过度膨大，失去弹性，灰白色。失去弹性，灰白色。 镜下：见肺泡壁变薄、胀镜下：见肺泡

7、壁变薄、胀大，破裂或形成大泡，血供减大，破裂或形成大泡，血供减少，弹性纤维网破坏。少，弹性纤维网破坏。一、肺脏的变化病理分型：小叶中央型全小叶型间隔旁型不规则型小叶中央型小叶中央型 狭窄：终末细支气管狭窄：终末细支气管和和1 1级呼吸性细支气管级呼吸性细支气管 狭窄狭窄 2 2、3 3级呼吸性细级呼吸性细支气管扩张支气管扩张全小叶型全小叶型狭窄：呼吸性细支气管狭窄：呼吸性细支气管扩张：狭窄部分的远端扩张：狭窄部分的远端二、肺血管、心脏的变化小血管管腔变窄、闭塞。后期发展成肺心病时有右心改变。 通气功能障碍：肺顺应性，RV，FEV1，MVV，最大呼气中期流量 。 换气功能障碍：通气/血流分布不均

8、匀三、肺功能变化临床表现 在原发病的基础上，出现逐渐加重的呼吸困难。 劳力性呼吸困难静息时呼吸困难。一、症状分型： 气肿型（PP型） 支气管炎型（BB型）临床表现肺气肿征 望：桶状胸、呼吸运动减弱 触：语颤减弱 叩：过清音、肺下界下移、心界缩小或不易叩出 听：肺泡呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远合并感染时肺部可有干湿啰音。如剑突下出现心尖搏动及P2明显增强时，提示并发慢性肺源性心脏病。体征 : 特异性体征体征 :特异性体征实验室检查X线胸片检查 肺野扩大，透亮度肺野扩大，透亮度增加，肋间隙增宽，增加，肋间隙增宽，横隔下降，心界缩横隔下降，心界缩小。小。肺功能检查血气分析:PaOPaO2 2，Pa

9、COPaCO2 2或正常或正常诊断慢性肺脏疾病史，肺气肿体征X线检查 肺功能检查并发症自发性气胸慢性肺源性心脏病呼吸衰竭胃溃疡继发性红细胞增多症 治疗目标：延缓病程进展、控制症状、减少并发症及增加活动能力，延长生命、提高生活质量。一、积极控制原发病二、改善营养状态三、呼吸训练四、手术治疗体育锻炼体育锻炼呼吸肌训练呼吸肌训练家庭氧疗家庭氧疗治 疗定 义 简称肺心病，是由于慢性肺、胸廓或肺血管的疾病引起的肺循环阻力增加，肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一类心脏疾病。慢性肺源性心脏病 中医学属于中医学属于“肺胀肺胀”范范畴畴病 因l支气管、肺疾病：COPD(慢性阻塞性肺疾病）最为多见

10、l胸廓运动障碍性疾病：胸廓或脊椎畸形、神经肌肉疾患 l肺血管疾病及其他：如睡眠呼吸暂停综合征等发病机制一、肺动脉高压的形成l功能性因素l解剖性因素l血容量增多和血液粘滞度增加 l 肺动脉肺动脉 发病机制肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺缺 氧氧高碳酸血症高碳酸血症呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质收缩血管的活性物质白三烯、白三烯、5-HT、PAF、血管紧、血管紧张素张素等等肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加血清血清H+增高增高肺动脉高压肺动脉高压肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎症慢性炎症肺泡内压肺泡内压呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加肺动

11、脉高压致反肺动脉高压致反复肺血管栓塞复肺血管栓塞肺小动脉血管炎肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压肺动脉高压发病机制肺动脉高压的形成血容量增多和血液粘滞度增加 慢性缺氧慢性缺氧继发性继发性RBC醛固酮醛固酮肾小动脉收缩肾小动脉收缩血液粘滞度血液粘滞度血容量血容量肺动脉肺动脉压压 水钠潴留水钠潴留发病机制肺动脉高压的形成二、心脏负荷增加，心肌受损二、心脏负荷增加，心肌受损l 肺动脉高压l 心肌缺氧l 酸碱平衡失调发病机制三、多脏器损害三、多脏器损害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害临床表现

12、 在原发病的各种症状和体征基础上，在原发病的各种症状和体征基础上，逐步出现肺心功能衰竭及其他器官损伤的逐步出现肺心功能衰竭及其他器官损伤的征象。征象。l 肺、心功能代偿期（缓解期）l 肺、心功能失代偿期（急性加重期）主要是慢阻肺的表现主要是慢阻肺的表现l 活动后气促、运动耐量减退l 慢性咳嗽、咳痰l 肺气肿体征、剑突下心脏搏动l 可有P2亢进和三尖瓣区收缩期杂音临床表现代偿期l 呼吸衰竭l 心力衰竭l 各种并发症的表现临床表现失代偿期 呼吸衰竭（多为呼吸衰竭（多为型）是失型）是失代偿期的主要表现代偿期的主要表现l 呼吸困难l 发绀l 精神神经症状主要为右心衰竭、体循环淤血表现主要为右心衰竭、体

13、循环淤血表现l 劳力性呼吸困难l 消化道症状l 皮肤水肿和浆膜腔积液l 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性l 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音临床表现失代偿期：心力衰竭代偿期：心力衰竭l 肺性脑病：是肺心病死亡的首要是肺心病死亡的首要原因原因l 酸碱失衡及电解质紊乱l 心律失常l 休克l 消化道出血l 弥散性血管内凝血临床表现失代偿期：心力衰竭失代偿期：心力衰竭 实验室检查 一、一、X线检查线检查l 右肺下动脉干扩张：横径15mm或右肺下动脉横径与气管横径比值1.07，或经动态观察较原右肺下肺动脉干增宽2mm以上。l 肺动脉段中度凸出或其高度3mm。l 中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。l

14、 圆锥部显著凸出（右前斜位45）或锥高7mm。l 右心室增大。具备上述14项中的两项可诊断，符合第5项可诊断。右下肺动脉右下肺动脉干增宽干增宽肺动脉突出肺动脉突出心尖上凸心尖上凸 实验室检查 二、二、心电图心电图检查检查 主要条件额面平均电轴90V1R/S1重度顺钟向转位（V5R/S1）Rv1+Sv51.05mV aVR导联R/S或R/Q1V13呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）肺型P波：P电压0.22mV，呈尖峰型，结合P电轴80，或低电压时P电压1/2R，呈尖峰型，结合电轴+80 实验室检查 次要条件：1、肢导QRS 低电压；2、右束支传导阻滞。具有一条主要条件即可诊断，二条次要条件为可

15、疑。具有一条主要条件即可诊断，二条次要条件为可疑。 实验室检查 肺型P波电轴右偏RV1+SV51.05mV右束支传导阻滞 V5 R/S1四、血气分析四、血气分析 l 低氧血症 l 高碳酸血症 l 呼吸衰竭时，PaO260mmHg和/或PaCO2 50mmHg 实验室检查 五、血液检查五、血液检查 l 血象增高、红细胞及血红蛋白可升高、全血黏稠度及血浆黏稠度可增加 l 肝、肾功能可能异常l 电解质异常：常出现低钠、低氯和低钾诊 断 有慢支、肺气肿等基础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断 。

16、 鉴别诊断 一、冠心病一、冠心病 l 典型的心绞痛、心肌梗死病史 l 左心衰竭发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史 l 心电图表现：ST及T波改变 l 左心室肥厚征象二、肺心病合并冠心病二、肺心病合并冠心病l 长期高血压、心绞痛病史l 左心肥大、心律失常l 心电图的心梗表现三、风湿性心瓣膜病三、风湿性心瓣膜病 l 风湿性关节炎和心肌炎病史 l 其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣病变 l X线、心电图、超声心动图有特殊表现四、原发性心肌病四、原发性心肌病 l 全心增大 l 无慢性呼吸道疾病史 l 无肺动脉高压的x线表现 鉴别诊断 治疗急性加重期原 则l积极控制感染l通畅呼吸道，改善呼吸功能l纠正缺氧

17、和二氧化碳潴留l控制呼吸和心力衰竭（一）控制感染（一）控制感染 l 经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G菌占多数 l 根据痰培养及药敏选择有效抗生素常用的有青霉素类、氨基糖甙类、常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药治疗急性加重期（二）（二）治疗呼吸衰竭，纠正缺氧和二氧化碳潴留治疗呼吸衰竭，纠正缺氧和二氧化碳潴留l排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液l气管插管或气管切开建立人工气道l氧疗l应用呼吸兴奋剂l呼吸机的使用 治疗急性加重期（三）控制心力衰竭（三）控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或

18、较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药。l利尿剂:氢氯噻嗪、螺内酯、布美他尼l强心剂：地高辛、西地兰l血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油治疗急性加重期l 利尿剂：原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不易咳出治疗急性加重期l 强心剂： 选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物 应用指征应用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者出现急性左心衰竭者常用药：毒毛花甙K、西地兰、地高辛治疗急性加重期l 血管扩张药

19、： 优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧 缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气/血流比例失调加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠治疗急性加重期 采用综合措施，增强患者免疫功能，康复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重期的发生。治疗缓解期l戒烟l积极防治原发病的诱发因素l加强卫生宣教l改善大气污染预 防一、病因一、病因1、外感六淫、外感六淫 2、内邪干肺、内邪干肺 中医辨证施治中医辨证施治风为首。挟寒、挟热、挟燥。以风寒居多。肺气被郁，肺失宣降。脏腑功能失调，内邪干肺。肺脏自病；他脏影响。二、病机二、病机 病位病位病性病性病机病机肺，与肝脾肺，与肝脾有关，久则有关，久则及肾及肾邪犯

20、于肺，肺气上逆邪犯于肺，肺气上逆医学心悟医学心悟云：云：“肺体属金，譬若钟然，肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火，六钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火，六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲、情志、饮食淫之邪，自外击之则鸣；劳欲、情志、饮食、炙煿之火，自内攻之则亦鸣、炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。医学三字经医学三字经“肺为脏腑之华盖，呼之则虚肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本然之正气，受不得外，吸之则满，只受得本然之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；只受得脏来之客气，客气干之则呛而咳矣；只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干

21、之，亦呛而咳矣。亦呛而咳矣。”预后预后外感咳嗽与内伤咳嗽可以相互为病。外感咳嗽与内伤咳嗽可以相互为病。“燥咳每成痨燥咳每成痨”。咳嗽日久累及心脾肾，演变成肺胀。咳嗽日久累及心脾肾，演变成肺胀。内伤、外感相互为病，内伤由实转虚内伤、外感相互为病，内伤由实转虚 二、二、病证鉴别病证鉴别1、咳嗽与肺痈、咳嗽与肺痈肺系疾病的主要证候之一。以咳嗽、胸痛、发热、咳吐大量腥臭脓痰为特征，分初期、成痈期、溃脓期、恢复期。咳嗽咳嗽肺痈肺痈 2 2、咳嗽与肺痨、咳嗽与肺痨肺系疾病的主要证候之一 。咳嗽咳嗽肺痨是指由于体质虚弱，气血不足，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的具有传染性的慢性虚弱疾患。临床表现：咳嗽、咯血、 潮热

22、、盗汗及身体逐渐消瘦等。肺痨肺痨 3 3、咳嗽与喘证、咳嗽与喘证肺系疾病的主要证候之一 。咳嗽咳嗽喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证。喘证可以兼有咳嗽，咳嗽日久不愈可以转变为喘证。喘证喘证 4 4、咳嗽与肺胀、咳嗽与肺胀肺系疾病的主要证候之一 。咳嗽咳嗽肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。除咳嗽外，临床还表现有胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。肺胀肺胀辨证论治（一）辨证要点1、辨外感与内伤 外感咳嗽，多为新病，常突然发生，病程短，初起多兼有肺卫症状，属邪实。 内伤咳嗽，多为宿

23、病，常反复发作，迁延不已，常兼他脏病证，多属邪实正虚。2、分清寒热虚实 外感以风寒、风热、风燥为主者属实；内伤中痰湿、痰热、肝火属邪实，日久伤肺，可与正虚并见。3、辨痰的性状（1）辨色 白风、寒、湿；黄热；灰痰浊； 血性痰（脓痰、铁锈色痰）肺脏风热或痰热； 粉红色泡沫心肺气虚，气不主血。（2）辨质 稀薄风寒、虚寒；粘热、燥、阴虚； 稠厚湿热。 （3）辨量 量少多干性咳嗽；量多多湿性咳嗽。（4）辨味 热腥痰热；腥臭痰热成痈； 味甜 痰湿；味咸肾虚。（二）治疗原则p分清虚实主次处理 外感咳嗽多是新病，属邪实，治以宣肺散邪为主。 内伤咳嗽多宿病，常反复发作，多属邪实正虚，治 当祛邪扶正，标本兼治。p

24、 咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发， 注意治脾、治肝、治肾等。p 初期一般忌敛涩留邪，当因势利导，肺气宣畅则 咳嗽自止；日久当祛邪止咳，扶正补虚，标本兼 顾。三、三、 证治分类证治分类 （一）外感咳嗽（一）外感咳嗽 1、风寒袭肺证、风寒袭肺证 2、风热犯肺证、风热犯肺证 3、风燥伤肺证、风燥伤肺证（二）内伤咳嗽（二）内伤咳嗽 1、痰湿蕴肺证、痰湿蕴肺证 2、痰热郁肺证、痰热郁肺证 3、肝火犯肺证、肝火犯肺证 4、肺阴亏耗证、肺阴亏耗证（一）外感咳嗽（一）外感咳嗽 1 1、风寒袭肺证、风寒袭肺证咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞、流涕、头痛，或恶寒发热、无汗等表证。舌苔薄白，脉浮或浮

25、紧。l证候分析：证候分析： 风寒袭肺，肺气壅塞不得宣泄 咳嗽声重，气急； 风寒上受，肺窍不利 鼻塞、流涕； 寒邪郁肺，气不布津，凝聚为痰 咯痰稀薄色白； 风寒外束肌表 头痛，或恶寒发热、无汗等表证； 舌、脉 风寒在表之象。风寒袭肺，肺气失宣。疏风散寒，宣肺止咳。三拗汤、止嗽散加减。 三拗汤 麻黄、杏仁、甘草 止嗽散 紫菀、百部、荆芥、桔梗、陈皮、白前 甘草 加减：风寒初起，用止嗽散加防风、苏风寒初起，用止嗽散加防风、苏叶、生姜；如暑气伤肺，用止嗽散加黄连、黄叶、生姜；如暑气伤肺，用止嗽散加黄连、黄芩、花粉；若湿气生痰，用止嗽散加半夏、茯芩、花粉；若湿气生痰，用止嗽散加半夏、茯苓、桑白皮、生姜；

26、若燥气伤肺，干咳无痰，苓、桑白皮、生姜；若燥气伤肺，干咳无痰，用止嗽散加瓜蒌、贝母、知母、柏子仁。用止嗽散加瓜蒌、贝母、知母、柏子仁。2 2、风热犯肺证、风热犯肺证咳嗽气粗或咳声嘶哑，咯痰不爽，咳嗽气粗或咳声嘶哑，咯痰不爽，痰粘稠或黄，常伴鼻流黄涕、头痰粘稠或黄，常伴鼻流黄涕、头痛，口渴或恶风发热等表证。痛，口渴或恶风发热等表证。舌红，苔薄黄，脉浮数或浮滑。舌红，苔薄黄，脉浮数或浮滑。l证候分析证候分析 风热犯肺，肺失清肃 咳嗽气粗或咳声嘶哑； 肺热伤津 口渴； 肺热内郁，蒸液成痰 咯痰不爽，痰粘稠或黄，鼻流黄涕； 风热犯表，卫表不和 头痛，或恶风发热、汗出等表热证； 舌、脉 风热在表之象。风

27、热犯肺，肺失清肃。风热犯肺，肺失清肃。疏风清热，宣肺止咳。疏风清热，宣肺止咳。桑菊饮加减。桑菊饮加减。 桑菊饮 桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、连翘、芦根、甘草 加减：肺热盛，加黄芩、知母、生石膏；咽肺热盛，加黄芩、知母、生石膏；咽痛，加牛蒡子、射干、山豆根；肺热伤津，加痛，加牛蒡子、射干、山豆根；肺热伤津，加芦根、花粉、沙参。芦根、花粉、沙参。3、风燥伤肺证、风燥伤肺证干咳，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘，干咳，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证。表证。舌质红干而少津，苔薄白或

28、薄黄，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。脉浮数或小数。l证候分析证候分析 风燥伤肺，肺失清润 干咳； 燥热灼津 唇鼻干燥，口干，无痰或痰少而粘，不易咯出； 燥热伤肺，肺络受损 痰中带血； 风燥外客，卫表不和 鼻塞，头痛，微寒身热等表证； 舌、脉 燥热之象。 桑杏汤 桑叶、豆豉、杏仁、贝母、南沙参、梨皮、栀子 加减：温燥偏甚，身热较重，加银花、温燥偏甚，身热较重，加银花、连翘；咳嗽较重，加百部、枇杷叶；咳血，连翘；咳嗽较重，加百部、枇杷叶；咳血，加白茅根、白及。如凉燥，改用杏苏散。加白茅根、白及。如凉燥，改用杏苏散。（二）内伤咳嗽（二）内伤咳嗽 1、痰湿蕴肺证、痰湿蕴肺证咳嗽反复发作，

29、咳声重浊，痰多，粘咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食早晨食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，食少，便溏。物加重，胸闷，脘痞，食少，便溏。舌苔白腻，脉浮濡滑。舌苔白腻，脉浮濡滑。l证候分析证候分析 脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气 咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，粘腻或稠厚成块，色白或带灰色； 脾运不健 每于早晨食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重； 湿痰中阻 胸闷，脘痞，食少，便溏； 舌、脉 痰湿内盛之象。 二陈平胃散 陈皮、法夏、茯苓、苍术、厚朴、甘草 三子养亲汤 白芥子、苏子、莱菔子 加减：脾胃虚弱，加党参、白术；脾胃虚弱，加党参、白术；痰稀量多呈泡沫，加干姜、细辛。或选苓痰稀量多呈泡沫，加干姜、细辛。或选苓甘五味姜辛汤。甘五味姜辛汤。2、痰热郁肺证、痰热郁肺证咳嗽气粗，痰多质粘厚或稠厚，咯吐咳嗽气粗，痰多质粘厚或稠厚，咯吐不爽，或有热腥味，或咯吐血痰，胸不爽，或有热腥味，或咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，发热，口干渴。胁胀满，咳时引痛，发热，口干渴。舌红苔薄黄腻，脉滑数。舌红苔薄黄腻，脉滑数。l证候分析证候分析 痰热壅阻肺气，肺失