仝小林治疗糖尿病末梢神经病变验案举隅

1、仝小林治疗糖尿病末梢神经病变验案举隅【关键词】 名医经验;仝小林;糖尿病末梢神经病变;泡脚方;中医疗法仝小林教授是中国中医科学院广安门医院主任医师、教授、博士生导师,长期从事糖尿病及其并发症的中医药防治工作。糖尿病末梢神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一,患者感觉多从足趾开始,经数月或数年逐渐向上发展,以肢体末端疼痛、麻木、冰凉为主要临床表现。仝师在临床中运用自拟泡脚方治疗糖尿病末梢神经病变,屡获效验。笔者现将其相关验案2则介绍如下,以供同道参考。1 典型病例案例1：患者,女,71岁,2008年8月18日初诊。有血糖升高病史20余年,一直服用降糖西药控制血糖,2004年开始使用胰岛素泵,糖化

2、血红蛋白控制在6%7%。刻下：两足大趾瘀黑,阵发性疼痛,双下肢发凉,易感冒,时有心悸,胸闷,气短,头晕,健忘,口干欲饮,尿少、有泡沫,偶有手足麻木,手臂刺痛,舌淡、舌底瘀,苔白微腻,脉沉细。证属气阴两虚,络脉寒瘀内结。治以益气养阴、温经通络、散寒祛瘀。投以自拟泡脚方：生麻黄30 g,桂枝30 g,艾叶30 g,透骨草30 g,川芎30 g,葱白2根,生姜50 g。14剂,每日1剂,水煎泡脚,每日1次。二诊：患者双足拇趾黑甲减轻,趾甲生长加快,疼痛消失,双下肢仍发凉,大便干结,每夜尿2次,眠差。上方加制川乌、制草乌各30 g,连续泡脚半年。三诊：双足拇趾黑甲大有好转,双下肢仍发凉、浮肿,乏力,大

3、便干,需服通便药,夜尿12次。上方加桃仁15 g,葱白改为4根。连续泡脚4个月后,双足拇趾黑甲消失,留紫痕,双下肢发凉好转,双下肢浮肿好转。按：本案为气阴两虚、寒瘀阻络之证。患者因病久气虚,无力推动血液在脉中运行,致血行凝滞,脉道瘀阻;加之年老体衰,正气不足,风寒湿邪易侵,阻塞经络,气血运行不畅,故见两足大趾瘀黑、阵发性疼痛、下肢凉,故治以益气养阴、温经通络、散寒祛瘀。方中麻黄温通发散,气味轻清,外可宣透皮毛腠理,内可深入积痰凝血;桂枝温经通脉、通阳化气;艾叶和葱白有温经通络散寒的作用;川芎可行气活血、祛风止痛。诸药合用,可疏通络滞、温经通络。二诊时患者络脉寒湿尚盛,故原方加入制川乌和制草乌。

4、两药辛热,性猛力宏,可搜剔筋骨风寒湿邪,以温经祛寒止痛,与麻黄相伍,能加强祛风除湿、散寒止痛之效,所谓“寒湿之邪,非麻黄、乌头不能去”(清?尤在泾语)。案例2：患者,男,61岁,2009年3月4日初诊。有血糖升高病史5年余。刻下：下肢麻木、皮肤瘙痒、稍肿,全身乏力,眼睛干涩,纳可,大便12次/d,舌淡紫、舌底瘀,苔薄黄,脉沉略弦数。肌电图示双足轻度糖尿病周围神经病变。证属脾气虚弱,痰瘀阻络。治以益气养血、化痰通络。投以黄芪桂枝五物汤合抵当汤加减：黄芪45 g,桂枝30 g,白芍30 g,鸡血藤30 g,酒大黄3 g,水蛭粉3 g,黄连30 g,生姜2片。水煎服,每日1剂。同时,外用自拟泡脚方：

5、生麻黄30 g,桂枝30 g,生艾叶30 g,透骨草30 g,生姜15 g,葱白4根。每日1剂,水煎泡脚。正当其病机。药用蛤蚧、麻黄、杏仁、黄芪、半夏、地龙、人参、麦冬、五味子、山药、淫羊藿、巴戟天、骨碎补、甘草、苏木等。方中以淫羊藿、巴戟天、骨碎补补肾温阳;以蛤蚧固肾纳气;以黄芪、人参、麦冬、山药补益肺脾;以地龙、苏木清瘀痰。并以核酪注射液注射定喘、大椎、肺俞、足三里、丰隆等穴位治疗;同时停用强的松片及气雾吸入剂。患者病情并未因停用激素而反弹并逐渐好转,经4个月后治愈,至今未复发。2 讨论糖尿病末梢神经病变多发生在多年糖尿病的基础上,初期症状常不明显,或仅有肢端发凉、麻木、皮色改变等。其发病

6、机制多以气阴两虚为本,复感寒湿之邪,阻滞经脉,气血凝滞,阳气不达四末,失于温煦;或阴损及阳,寒凝血滞,气血不能通达四肢,肌肉筋脉失于温煦濡养,故肢体发凉、冰冷、皮色苍白或紫黑;或久病入络入血,气血凝滞,经脉阻塞,气血不能通达肢末,则四肢末端失于濡养,故肢体发凉、麻木、疼痛。血瘀不散,故肢体皮肤有瘀斑,皮色紫红或青紫。仝师对此提出其病理改变经历络滞络瘀络闭络损不同阶段。络滞为血液流动不畅,重在活血;络瘀为血液瘀滞,重在化瘀;络闭、络损为血瘀有形之邪固定,络脉闭阻,络脉损伤,重在通络1。糖尿病末梢神经病变多出现于糖尿病的中后期阶段,以虚、损为主,亦属于络闭和络损的阶段2-3。仝师宗临证指南医案“大

7、凡络虚,通补最宜”、“新邪宜急散,宿邪宜缓攻”的治疗原则,内服方选用具有益气养血、化痰通络的黄芪桂枝五物汤合抵当汤,体现其“虚”、“损”互为因果的病机思路。既抓住痰、瘀、寒等有形病理产物阻滞经络这一病理环节,又强调机体气阴两虚及脏腑器官功能失调。而外用自拟泡脚方亦典型地体现出“以通为补”的治疗思想,其组成方药性味均辛温,药简力宏,专重攻邪,去除络寒,使气血通畅,则络脉滋润。临床上,通络每以辛味为主,叶天士创辛味通络大法,并强调“络以辛为泄”,“久病在络,气血皆窒,当辛香缓通”,“攻坚垒,佐以辛香,是络病大旨”。仝师自拟泡脚方中没有其所常用的活血化瘀药,如酒大黄、水蛭、桃仁、三七粉等,主要因上述2个案例核心病因病机为寒湿阻络,络脉寒象较盛,故着重投以温经散寒通络之品,如桂枝、艾叶、葱白、透骨草、麻黄、制川乌、制草乌等。此外,随着病情发展,还可加理气活血、散结通络的藤类药物,如鸡血藤、络石藤、清风藤等,以及通络祛瘀的虫类药,如蜈蚣、全蝎、地龙等药,以提高疗效。【参考文献】 1 仝小林,赵昱,毕桂芝.试论中医“治未病”及“络病”理论在糖尿病微血管并发症治疗中的应用J.中医杂志,2007