剖宫产术后瘢痕部位妊娠9例临床分析

1、剖宫产术后瘢痕部位妊娠9例临床分析【摘要】 目的 探讨剖宫产术后瘢痕部位妊娠（CSP）的早期诊断及合理有效的治疗方法。方法 我院于2001年6月2007年10月共收治9例CSP患者，3例甲氨蝶呤治疗，5例甲氨蝶呤治疗后宫腔镜下清宫，1例子宫动脉栓塞治疗后甲氨蝶呤治疗后宫腔镜下清宫。结果 9例均保守治疗成功。结论 甲氨蝶呤杀胚治疗后可免于清宫或有效减少清宫术中出血量。采用甲氨蝶呤、介入及宫腔镜治疗安全有效，可极大限度地保留妇女的生育功能。 【关键词】 剖宫产；子宫切口部位妊娠；甲氨蝶呤；宫腔镜 剖宫产术后瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是一种极罕见而危险的

2、异位妊娠。CSP是剖宫产远期并发症之一。随着剖宫产的增加，CSP的发生率也有所增加，近年来受到临床医师的重视。CSP是一种特殊的异位妊娠，由于其解剖、病理的特殊性，常常在盲目清宫中引起大出血，甚至切除子宫，使某些妇女丧失生育能力，严重影响生活质量。本文回顾总结了我院妇产科收治的9例CSP患者的诊断和治疗经验，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院妇产科CSP病例9例，年龄2439岁，平均32.1岁。9例均有剖宫产史。CSP距剖宫产时间最短9个月，最长9年，平均534年。停经天数3590天，平均57.6天，1例曾于外院口服药流未见胚胎排出阴道大流血急诊入院。血HCG 23612647

3、 uL。9例B超检查均发现宫内无妊娠证据，子宫下段剖宫产切口处可见混合性团块侵入子宫肌层，甚至可见孕囊及胚胎。 1.2 临床症状及诊断 9例均有停经、阴道流血病史。Vial等1认为，CSP的B超诊断标准为:孕囊主要位于膀胱与子宫前壁之间;宫腔内无胚胎声像;矢状面上子宫前壁不连续。对高度怀疑CSP的病例，B超检查可疑CSP经宫腔镜检而确诊。 1.3 治疗方法 8例入院后给予甲氨蝶呤（MTX）20 mg肌注杀胚治疗5天，之后复查彩超和血清人绒毛膜促性腺激素（-HCG），根据治疗后情况其中5例宫腔镜下清宫。1例先行子宫动脉栓塞治疗后甲氨蝶呤治疗后宫腔镜下清宫。 2 结果 其中3例经甲氨蝶呤治疗后治愈

4、，未清宫;5例因患者妊娠时间久，妊娠组织体积大、血-HCG高，予以先期甲氨蝶呤治疗，其中3例患者治疗2个疗程血-HCG降至200 uL以下，2例患者治疗3个疗程血-HCG降至500 uL以下后宫腔镜下清宫。1例因阴道大流血急诊入院，血-HCG 12647 uL。超声检查宫颈口上方异常回声体积大，周边血流丰富，病人状态差，先行双侧子宫动脉栓塞术，术后甲氨蝶呤杀胚治疗4天后宫腔镜清宫。宫腔镜下可见妊娠组织附着于子宫下段前壁瘢痕内，宫颈内口以上。新鲜组织呈白色囊样，陈旧性组织呈淡黄色或暗红色，如伴阴道流血可见血凝块附着，组织较大的甚至突向宫腔。清宫术中B超检测出血量最多300 ml，最少10 ml。

5、9例均治愈出院，随访月经复潮与一般妊娠无异。9例患者既往无特殊疾病史，化疗前肝肾功检查无异常。化疗期间无严重副反应，仅1例有轻微恶心、纳差，停药后消失。 3 讨论 目前，多数学者认为CSP的发生是由于受精卵通过切口瘢痕处的微小通道植入子宫肌层。这一微小通道的形成可由于既往的剖宫产手术、手取胎盘或其他子宫手术造成子宫内膜缺损2。子宫内膜缺损，不仅是由于机械性损伤，还可能与内分泌异常及组胺等生化异常有关3。本组9例均有剖宫产史。 由于CSP发病率低，目前无统一诊断标准及成熟的治疗方案，我们认为CSP的诊断要点是重视病史，借助必要的辅助检查，如超声及宫腔镜检查等。B超，尤其是阴道B超和彩超对疾病的早

6、期诊断尤为有益。临床上对于有剖宫产史的育龄妇女，主诉症状为停经或停经后阴道流血，无急性腹痛，应考虑到CSP的可能。对有剖宫产史要求终止妊娠的妇女术前超声检查是很重要的。但有时B超也难于诊断，宫腔镜检可达到临床确诊的目的，但有报道称，对-HCG较高者说明绒毛活性较强，宫腔镜检查需慎重4。子宫下段瘢痕妊娠的治疗原则是避免与控制大量出血，保留患者的生育功能，但目前还没有规范的治疗方案，传统的治疗方法是行子宫切除术。近几年来本病屡见报道，认识有所提高，使某些病例能早期诊断，采取药物治疗、介入治疗、手术切除病灶治疗等，均取得良好效果。本文3例阴道流血控制后给予药物治疗，可先行MTX治疗以抑制滋养细胞的分

7、裂增殖，破坏活的胚胎组织，待胚胎死亡，血清-HCG下降至正常或接近正常水平无需清宫。此3例患者妊娠周数短，血-HCG 值不高可能是甲氨蝶呤治疗成功的原因。其余6例采用先期药物治疗及子宫动脉栓塞治疗后再联合宫腔镜治疗。药物治疗及子宫动脉栓塞治疗可抑制滋养细胞层增生，使绒毛变性坏死而导致胚胎死亡，从而便于妊娠物清除，减少术中出血。宫腔镜下清宫可在直视下进行操作，彻底清除残留妊娠组织，还可对创面进行电凝止血，为成功保留生育能力提供了保证。为保证手术安全，术中应在超声引导下进行，避免发生子宫穿孔。经紧急抢救出血不止时，应立即行子宫动脉栓塞治疗或子宫切除术以抢救患者生命。 因此，对具有好发因素的患者同时

8、出现典型症状，宫腔操作前应考虑到子宫切口部位妊娠的可能性，强化临床医师对该病的认识，发挥超声检查无创、实时、可多次重复的优点，提高该病的诊断率，降低误诊率。采用甲氨蝶呤介入及宫腔镜治疗安全有效，有望成为保守治疗的常规方法5。【参考文献】 1 Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（6）:592-593.2 Cheng PJ，Chueh HY，Soong YK.Sonographic diagosis of auterine defect in a pr

9、egnancy at 6weeks gestation with a history of curettage.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（5）:501-503.3 God in PA，Bassil S，Donnez J.Ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar.Fertil Steril，1997，67（2）:398-400.4 万亚军，谭娴，尚松舒，剖宫产术后子宫切口部位妊娠的临床分析.实用预防医学，2004，11（4）：796.5 Chao A，Wang TH，Wang CJ，et al.Hysteroscopic manageme