呼吸科常用药物81148PPT课件

1、分 类 抗生素 平喘 止咳、祛痰 退热、镇静第1页/共74页抗生素分类抗生素分类 抗生素（antibiotics）:是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。现临床常用的抗生素有微生物培养液中提取物以及用化学方法合成或半合成的化合物。 通俗地讲，抗生素就是用于治疗各种细菌感染或抑制致病微生物感染的药物。第2页/共74页抗生素使用总则有细菌感染者方有指征应用抗生素有细菌感染者方有指征应用抗生素尽早明确病原，根据病原种类和药敏试验选择抗生素尽早明确病原，根据病原种类和药敏试验选择抗生素按照药

2、物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药制定合理的治疗方案制定合理的治疗方案抗菌谱抗菌活性 抗生素吸收、分布、代谢给药途径次数、剂量宿主免疫力患者年龄过敏体质肝肾功能第3页/共74页临床用药注意 感染部位有效药物浓度感染部位有效药物浓度 常规剂量给药常规剂量给药 血液、浆膜腔、血供丰富组织，体液均可达有效浓度血液、浆膜腔、血供丰富组织，体液均可达有效浓度 脑组织、脑脊液、骨组织、前列腺等常难达到有效浓度脑组织、脑脊液、骨组织、前列腺等常难达到有效浓度 根据感染程度不同选择给药途径根据感染程度不同选择给药途径 轻、中度感染轻、中度感染选择口服吸收好的

3、药物；选择口服吸收好的药物； 严重感染严重感染静脉给药。静脉给药。 尽量避免局部给药尽量避免局部给药 药物在体腔内一般均可达到有效浓度，不需腔内注射。药物在体腔内一般均可达到有效浓度，不需腔内注射。 妊娠期用药注意妊娠期用药注意 禁用氨基苷类、四环素类、氟喹诺酮类禁用氨基苷类、四环素类、氟喹诺酮类 尿路感染药物选用尿路感染药物选用 多数药物在尿液浓度很高，选用毒性低、多数药物在尿液浓度很高，选用毒性低、 价廉、小剂量的口服药物价廉、小剂量的口服药物 第4页/共74页临床微生物学基础 微生物的分类微生物的分类 细菌细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、病毒、真菌、衣原体、支原体、 立克次体、螺旋体、

4、寄生虫等。立克次体、螺旋体、寄生虫等。第5页/共74页细菌种类概述 形态分类：形态分类： 球菌球菌 杆菌杆菌 螺形菌：弧菌、螺菌螺形菌：弧菌、螺菌 革兰染色分类：革兰染色分类：G G+ +、G G- - 培养条件分类培养条件分类 需氧需氧 兼性厌氧兼性厌氧 厌氧厌氧第6页/共74页需氧或兼性厌氧菌 类 科 属 种G-G-杆菌杆菌 肠杆菌科 埃希菌属 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肺炎、臭鼻克雷伯菌 肠杆菌属 阴沟、产气肠杆菌 志贺菌属 痢疾杆菌 沙门菌属 伤寒、副伤寒沙门菌 枸橼酸菌属 费劳地、异型枸橼酸杆菌 沙雷菌属 粘质沙雷菌 变形杆菌属 奇异变形杆菌 摩根菌属 摩根摩根菌第7页/共74页需氧或

5、兼性厌氧菌 类 科 属 种G+G+球菌球菌 微球菌科 葡萄球菌属 金葡菌、表葡菌 链球菌科 链球菌属 化脓链球菌、肺炎链球菌 肠球菌属 粪肠、屎肠球菌G-G-球菌球菌 奈瑟菌科 奈瑟菌属 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 莫拉菌属 卡他莫拉菌G+G+杆菌杆菌 棒状杆菌属 白喉棒状杆菌 李斯特菌属 单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌 炭疽杆菌第8页/共74页需氧或兼性厌氧菌 类 科 属 种G-杆菌杆菌 葡萄糖非发酵菌 假单胞菌属 铜绿假单胞菌 伯克菌属 洋葱伯克菌 不动杆菌属 鲍曼、醋酸钙 窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 其他 嗜血杆菌属 流感嗜血杆菌 军团菌属 嗜肺军团菌弧菌弧菌 弧菌科 弧菌属 霍乱弧菌

6、弯曲菌弯曲菌 空肠、结肠弯曲菌 第9页/共74页 厌氧菌G-无芽孢杆菌 类杆菌属 卟啉单胞菌 梭杆菌属G+无芽孢杆菌 放线菌属 丙酸杆菌属 真杆菌属G-厌氧球菌 韦容球菌属 氨基酸球菌属 大球菌属G+厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属G+产芽孢杆菌 梭菌属约1/32/3与需氧菌混合感染。类杆菌属是最常见的厌氧菌，约占1/4。其中以脆弱类杆菌最常见。典型厌氧菌感染的临床表现如气性坏疽、放线菌病*、肺脓疡。*放线菌病:慢性化脓性肉芽肿性损害，好发于面颈、胸腹，常破溃形成窦道，脓性分泌物中可排出放线菌组成的“硫磺”颗粒。伪膜性肠炎、破伤风第10页/共74页人体的正常菌群人体的正常菌群部位 菌 群皮肤

7、皮肤 表葡、金葡、绿脓、念珠菌口腔口腔 表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌鼻咽腔鼻咽腔 同上眼结膜眼结膜 表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌小肠小肠 肠球菌、厌氧菌大肠大肠 肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯/产气/变形、念珠菌盆腔盆腔 表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体前尿道前尿道 表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体第11页/共74页抗菌药物介绍抗菌药物介绍 -内酰胺类抗生素 大环内酯类 氨基糖苷类 四环素类 氯霉素类 克林霉素 糖肽类 喹诺酮类 磺胺类青霉素头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂第12页/共74页抗菌药物介绍抗菌药物介绍 抗肿瘤抗生素抗肿瘤抗

8、生素 具有免疫抑制作用的抗生素具有免疫抑制作用的抗生素 临床常用抗真菌药临床常用抗真菌药第13页/共74页青霉素类（繁殖期杀菌剂）繁殖期杀菌剂）代：天然青霉素：青霉素代：天然青霉素：青霉素G G、苄星青霉素、苄星青霉素代：耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林等代：耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林等代：中谱青霉素（氨基）：氨苄西林、阿莫西林代：中谱青霉素（氨基）：氨苄西林、阿莫西林代：广谱青霉素（羟基）：替卡西林、羟苄西林代：广谱青霉素（羟基）：替卡西林、羟苄西林 （酰脲基）：哌拉、阿洛、美洛（酰脲基）：哌拉、阿洛、美洛青霉素主核的化学结构是6-氨基青霉烷酸（6-APA）第14页/共74页青霉素类抗生素

9、特点青霉素类抗生素特点抗菌谱青霉素：G+、厌氧菌、 螺旋体随升级，抗G加强对内酰胺酶不稳定对非典型致病菌无效抗菌活性青霉素G链球菌氨苄西林肠球菌哌拉西林绿脓杆菌药代动力学吸收：大部分需静脉给药分布：分布于细胞外液 不透BBB（脑膜炎时可以）代谢：大部分经肾以原形排出 （肾小管排泌） 哌拉西林经肾、胆道排泄超快清除型（除苄星青霉素），时间依赖型，一日给药34次 毒、副作用 少，过敏第15页/共74页使用注意事项。过敏反应。过敏反应：必须：必须询问询问有无青霉素类过敏史，有无青霉素类过敏史， 须先做青霉素皮肤须先做青霉素皮肤试验试验。必须现用。必须现用现配现配。中枢神经系统反应。中枢神经系统反应(

10、 (青霉素脑病青霉素脑病) )：全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、：全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等肌肉痉挛、抽搐、昏迷等, ,此反应易出现于老年和肾功能减退患者。青霉素不用此反应易出现于老年和肾功能减退患者。青霉素不用于鞘内注射。于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。根据肾功能调整药物剂量。根据肾功能调整药物剂量。第16页/共74页 青霉素G、苄星青霉素 氨苄西林钠舒巴坦钠（凯德林）、阿莫西林胶囊、阿莫西林克拉维酸钾（君尔清、安灭菌） 哌拉西林钠他唑巴坦（特治星）、哌拉西林钠舒巴坦（一君）、替卡西林钠克拉维酸钾（特美汀）、美洛西林

11、钠（诺塞林）、阿洛西林钠常用商品名第17页/共74页 水解天然头孢菌素得其主核水解天然头孢菌素得其主核7-7-氨基头孢烷酸（氨基头孢烷酸（7-ACA7-ACA），），再用化学合成方法在再用化学合成方法在3 3位和位和7 7位接上不同的侧链，可得到许位接上不同的侧链，可得到许多半合成的头孢菌素多半合成的头孢菌素 口服 静脉 代头胞氨苄、羟氨苄、拉定代头胞氨苄、羟氨苄、拉定 头孢唑啉、拉定、噻吩头孢唑啉、拉定、噻吩 代代 头胞呋辛、头孢克洛头胞呋辛、头孢克洛 头孢呋辛头孢呋辛 代代 头胞克肟头胞克肟 、头孢地尼、头孢地尼 头孢曲松、他定、唑肟、头孢曲松、他定、唑肟、噻肟噻肟 代代 头胞吡肟头胞吡肟

12、头孢菌素（繁殖期杀菌剂） 抗G+菌 抗G-杆菌代 + +代 + +代 + +代 + +第18页/共74页头孢菌素头孢菌素 对G+菌（除肠球-杆菌、耐甲氧西林金葡菌外、）有良好作用 对G-菌作用差 对-内酰胺酶稳定性差 半衰期短、不易透过血脑屏障 有一定肾毒性一代头孢菌素二代头孢菌素 广谱，兼顾G+及G-菌 对铜绿假单胞菌、支原体、衣原体无效 对-内酰胺酶稳定性增加 半衰期较短，无显著肾毒性第19页/共74页三代头孢菌素对G-菌作用强、对G+作用大多较差对-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高尿路感染、严重感染，对厌氧菌、绿脓杆菌有效）基本无肾毒性细胞膜的穿透性更强-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对

13、G+,G-，厌氧菌作用增强多数肠球菌、脆弱杆菌、等不敏感基本无肾毒性第20页/共74页一代头孢：一代头孢： 头孢拉定、头孢拉定、头孢氨苄、头孢唑啉头孢唑啉v v二代头孢二代头孢：头孢替安、头孢呋辛、头孢呋辛、 头孢孟多、头孢克罗头孢孟多、头孢克罗三代头孢：三代头孢：（尿路感染、严重感染，对（尿路感染、严重感染，对厌氧菌、绿脓杆菌厌氧菌、绿脓杆菌有效）有效） 头孢哌酮、头孢甲肟、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢地嗪、四代头孢：四代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢唑肟头孢吡肟、头孢匹罗、头孢唑肟头孢菌素代表药物头孢菌素代表药物第21页/共

14、74页常用商品名代：头孢拉定（泛捷复 ）、头孢氨苄（po）、 头孢唑啉钠（新泰林）、头孢羟氨苄（力欣奇、欧意片 po） 代：头孢呋辛钠（西力欣、丽扶欣 ivgtt）、 头孢呋辛酯（西力欣、达力新po）、 头孢替安（ivgtt）、头孢克洛（希克劳po）、 头孢丙烯（施复捷po） 代：头孢噻肟（凯复隆）、头孢唑肟（益保世灵）、头孢曲松（罗氏芬、菌必治）、头孢他定（复达欣、凯复定）、头孢哌酮 舒巴坦（舒普深、铃兰欣、康利必欣）（口服）头孢地尼（全泽复、世扶尼）、头孢克肟（琪安胶囊） 代：头孢吡肟（马斯平）第22页/共74页注意事项 对头孢菌素类及青霉素过敏性休克史的患者对头孢菌素类及青霉素过敏性休克

15、史的患者禁用禁用。 有青霉素类、其他有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史内酰胺类及其他药物过敏史 的患者的患者, ,有明确应用指征时应有明确应用指征时应谨慎使用谨慎使用。 多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全、肝功多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全、肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松需调整剂量。能减退时，头孢哌酮、头孢曲松需调整剂量。 氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用可能加重肾毒性氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用可能加重肾毒性。 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素素K K可预防出血。可预防出血。 可引起戒酒样反应，用药期间及治疗结束后

16、可引起戒酒样反应，用药期间及治疗结束后72 72 小小时内应时内应避免酒精饮料避免酒精饮料。第23页/共74页其它其它-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素1 1、碳青霉烯类：、碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强，铜绿假单胞菌、金葡菌、粪链球抗菌谱最广，抗菌作用最强，铜绿假单胞菌、金葡菌、粪链球菌、脆弱杆菌等，目前对肠杆菌属作用最强的抗生素；对菌、脆弱杆菌等，目前对肠杆菌属作用最强的抗生素；对嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌及非典型致病菌（及非典型致病菌（支原体、衣原体支原体、衣原体）、）、真菌真菌作用差。作用差。 亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁（泰西司他丁（泰能）、美洛培南能）、美洛培南( (美平

17、、倍能美平、倍能) )。2 2、单环酰胺类：、单环酰胺类：对对G G- -菌菌包括包括铜绿假单胞菌、杆菌铜绿假单胞菌、杆菌有强效，对有强效，对G G+ +菌、厌氧菌无效。菌、厌氧菌无效。氨曲南。氨曲南。3 3、头霉素类、头霉素类：抗：抗需氧菌需氧菌作用与头孢菌素类似；对作用与头孢菌素类似；对厌氧菌厌氧菌作用强；适用于需作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染。包括：头孢美唑（先锋美他醇）、头孢米诺（美士灵）、氧、厌氧的混合感染。包括：头孢美唑（先锋美他醇）、头孢米诺（美士灵）、头孢西丁、头孢拉宗等。头孢西丁、头孢拉宗等。第24页/共74页-内酰胺类使用注意事项内酰胺类使用注意事项1 1. .半衰期短

18、，半衰期短，0.50.52 2小时，时间依赖性小时，时间依赖性2.2.易分解，现用现配（青霉素在溶液中很易形成易分解，现用现配（青霉素在溶液中很易形成青霉烯酸和体内蛋白青霉烯酸和体内蛋白 形成青霉噻唑蛋白与形成青霉噻唑蛋白与IgEIgE结合导致过敏性休克）结合导致过敏性休克）3.3.存在交叉过敏，存在交叉过敏，1%-10%1%-10%对青霉素过敏（对青霉素过敏（PCNPCN），），1%-3%1%-3%对头孢类、碳青霉烯类过敏，对头孢类、碳青霉烯类过敏，对PCN过敏的有1-7%对头孢类、碳青霉烯类过敏。4.肾功能不全者及老年患者应根据肾功能减量用肾功能不全者及老年患者应根据肾功能减量用药。药。5

19、.5.中枢神经系统感染可应用美罗培南中枢神经系统感染可应用美罗培南, ,仍需严密仍需严密观察抽搐等严重不良反应。观察抽搐等严重不良反应。6.6.原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用。原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用。第25页/共74页-内酰胺内酰胺酶抑制剂本身抗菌活性弱，主要作用是抑制本身抗菌活性弱，主要作用是抑制- -内酰胺酶，保护不耐酶的抗生素，增强后者的内酰胺酶，保护不耐酶的抗生素，增强后者的抗菌作用。抗菌作用。抑酶作用抑酶作用: : 他唑巴坦他唑巴坦 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦对：（可使金葡菌、铜绿假单胞菌、卡他球菌、奈瑟球菌、嗜血杆菌、大肠杆菌、克对：（可使金葡菌、铜绿假

20、单胞菌、卡他球菌、奈瑟球菌、嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、军团菌、奇异变形杆菌、普通变形杆菌以及部分拟杆菌等产酶菌株对药雷白杆菌、军团菌、奇异变形杆菌、普通变形杆菌以及部分拟杆菌等产酶菌株对药物恢复敏感）。物恢复敏感）。复合制剂：派拉西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦第26页/共74页喹诺酮类拮抗细菌拮抗细菌DNADNA旋转酶，干扰细菌旋转酶，干扰细菌DNADNA复制而呈杀菌作用（复制而呈杀菌作用（浓浓度依赖度依赖）代代 萘啶酸、萘啶酸、 吡哌酸吡哌酸 对对G-G-杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染 代代 诺氟沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、氧氟沙

21、星、环丙沙星环丙沙星 对对G-G-杆菌作用强，组织分布广，可用于各系统感染杆菌作用强，组织分布广，可用于各系统感染 代代 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 、培氟沙星、氟罗沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、洛美沙星 在第二代基础上增加了对在第二代基础上增加了对G+G+球菌、衣原体、支原体球菌、衣原体、支原体 、军团菌和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期长、军团菌和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期长代代 莫西沙星莫西沙星、加替沙星、加替沙星 在第三代基础上增加了对抗在第三代基础上增加了对抗G+G+球菌的活性，增加了球菌的活性，增加了抗厌氧菌的活性抗厌氧菌的活性第27页/共74页注意事项对喹诺酮类药物过敏

22、的患者禁用。对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。1818岁以下儿童岁以下儿童避免使用本类药物。避免使用本类药物。妊娠期及哺乳期妊娠期及哺乳期禁用。禁用。本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等中枢神经系统不良反应，有害等中枢神经系统不良反应，有癫痫或其他中枢神癫痫或其他中枢神经系统基础疾病经系统基础疾病的患者不宜使用。的患者不宜使用。可影响神经肌肉接头，可影响神经肌肉接头，重症肌无力重症肌无力患者禁用。患者禁用。本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂、肝功能异常等，并偶可引起心电图断裂、肝功能异

23、常等，并偶可引起心电图QTQT间期延间期延长等，用药期间应注意观察。长等，用药期间应注意观察。可影响氨茶碱、华法令血药浓度。可影响氨茶碱、华法令血药浓度。注意：精神错乱、烦躁不安、幻觉的发生！注意：精神错乱、烦躁不安、幻觉的发生！第28页/共74页 大环内酯类大环内酯类 共同化学结构：共同化学结构：12-1612-16碳内酯环碳内酯环 作用于细菌作用于细菌细菌细菌50S50S核糖体，抑制细菌核糖体，抑制细菌蛋白蛋白质质合成，合成， 快速抑菌药快速抑菌药老大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素老大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素（窄谱）抗G+、

24、厌氧新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素（中谱）抗G增强，耐药率高。第29页/共74页大环内酯类大环内酯类破坏生物膜；免疫调节；促进纤毛运动；促胃肠动力）肝功、肝功、伪模性肠炎，过敏等。伪模性肠炎，过敏等。第30页/共74页 作用机制：抑制细菌蛋白质的合成；增加细菌细胞膜通透作用机制：抑制细菌蛋白质的合成；增加细菌细胞膜通透性性 静止期杀菌药静止期杀菌药 分类分类1 1. .来自链霉菌来自链霉菌: :链霉素、新霉素、卡那、妥布霉素、大观霉链霉素、新霉素、卡那、妥布霉素、大观霉素素2 2. .来自小单孢菌来自小单孢菌: :庆大霉素、西索米星、小诺米

25、星庆大霉素、西索米星、小诺米星3 3. .人工半合成人工半合成: :阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星, ,依替米星（创成依替米星（创成) )1.1.对对G G- -有强效，抗结核（主要泌尿系，胆道感染等及重症肺有强效，抗结核（主要泌尿系，胆道感染等及重症肺炎）炎）2.2.对部分对部分G G+ +菌（葡萄球菌）有效菌（葡萄球菌）有效, ,对厌氧菌无效，铜绿假单胞对厌氧菌无效，铜绿假单胞菌有效。菌有效。分布于细胞外液，不透BBB.4.4.可进入内可进入内耳淋巴液、肾毒性耳淋巴液、肾毒性5.5.神经肌肉接头阻滞（肌无力、帕金斯病）神经肌肉接头阻滞（肌无力、帕金斯病）6.6.儿童、孕妇禁用。儿童、

26、孕妇禁用。第31页/共74页抗菌谱抗G、厌氧菌作用强对肠球菌、MRSA、G无效抗人型支原体、沙眼衣原体对肺炎支原体无效抗菌活性克林霉素林可霉素金葡引起的骨髓炎首选与大环内酯类有拮抗作用药代动力学吸收：克林可口服分布：分布广，骨组织中浓度高 不透BBB代谢：肝代谢，经胆汁、粪便排出快速消除型，时间依赖型，一日给药23次。 林可酰胺类副作用 消化道反应肠道菌群失调包括：林可霉素、克林霉素抗菌机制：作用于细菌核糖体50s亚基，抑制蛋白合成。第32页/共74页注意事项 禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。 应注意假膜性肠炎的发生应注意假膜性肠炎的发生, ,如有可

27、疑应停药。如有可疑应停药。 有神经肌肉阻滞作用有神经肌肉阻滞作用, ,应避免与其他神经肌肉应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。阻滞剂合用。 有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时, ,偶可出现尿潴留。偶可出现尿潴留。 妊娠期患者有指征时方可慎用。哺乳期用药期间暂停哺乳。妊娠期患者有指征时方可慎用。哺乳期用药期间暂停哺乳。 肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。第33页/共74页四环素类四环素类包括：四环素、金霉素、土霉素包括：四环素、金霉素、土霉素半合成四环素类：多西环素、美他环素、米诺环半合成四环素类：多西环

28、素、美他环素、米诺环素素 口服广谱口服广谱抗生素，早年曾广泛使用，近年来因细抗生素，早年曾广泛使用，近年来因细菌耐药严重，已较少应用。菌耐药严重，已较少应用。 特点：广谱，抑菌剂，尿中浓度高，光下可致过特点：广谱，抑菌剂，尿中浓度高，光下可致过敏，干扰儿童牙釉质生成，四环素、多西环素，敏，干扰儿童牙釉质生成，四环素、多西环素，米诺环素，替加环素对院内米诺环素，替加环素对院内G-G-较好，不能覆盖铜较好，不能覆盖铜绿假单胞菌和变形杆菌。绿假单胞菌和变形杆菌。第34页/共74页糖肽类糖肽类抗菌机制：抗菌机制：与细胞壁前体肽聚糖结合，阻断细与细胞壁前体肽聚糖结合，阻断细胞壁合成胞壁合成, ,时间依赖

29、时间依赖。万古霉素（去甲万古霉素）：对万古霉素（去甲万古霉素）：对G G+ +菌（球菌、菌（球菌、杆菌）杆菌）有强效，对有强效，对G G- -菌无效。菌无效。不良反应：红人，静脉炎，白细胞下降等。不良反应：红人，静脉炎，白细胞下降等。替考拉宁：替考拉宁：糖肽类抗生素糖肽类抗生素，半衰期长（，半衰期长（27-27-37h37h），一天一次给药，仅用于），一天一次给药，仅用于G G+ +菌感染菌感染MRSAMRSA（耐甲）（耐甲）第35页/共74页其其 它它 磺胺类：磺胺类：广谱，脑膜炎球菌敏感。广谱，脑膜炎球菌敏感。 硝基咪唑类：硝基咪唑类：包括：甲硝唑（佳尔纳）、替硝包括：甲硝唑（佳尔纳）、替

30、硝唑、奥硝唑（奥立妥）唑、奥硝唑（奥立妥）, ,窄谱，主要针对厌氧窄谱，主要针对厌氧菌，活动性中枢神经疾病血液性疾病禁用。菌，活动性中枢神经疾病血液性疾病禁用。 不良反应：不良反应：过敏、妊娠早期过敏、妊娠早期(3(3个月内个月内) ) 、哺乳期、哺乳期、粒细胞减少及周围神经炎等粒细胞减少及周围神经炎等, ,神经系统基础疾患及血液神经系统基础疾患及血液病患者病患者 慎用。用药期间慎用。用药期间禁止饮酒禁止饮酒及含酒精饮料、肝损及含酒精饮料、肝损。第36页/共74页氯霉素 作用于细菌作用于细菌70S70S核糖体的核糖体的50S50S亚基，抑制转肽酶，使肽链延长受阻亚基，抑制转肽酶，使肽链延长受阻

31、 广谱抑菌剂，广谱抑菌剂，厌氧菌的活性很强厌氧菌的活性很强 脂溶性好，脂溶性好，易透过血脑屏障和血眼屏障易透过血脑屏障和血眼屏障适应征：细菌性脑膜炎和脑脓肿：伤寒：厌氧菌感染：其他：氯霉素对Q 热等立克次体感染的疗效与四环素相仿。第37页/共74页注意事项 对氯霉素有过敏史的患者禁用本药。对氯霉素有过敏史的患者禁用本药。 血液细胞降低、避免长疗程用药。血液细胞降低、避免长疗程用药。 禁止与其他禁止与其他骨髓抑制骨髓抑制药物合用。药物合用。 妊娠期患者避免应用、灰婴综合征妊娠期患者避免应用、灰婴综合征。 肝功能减退。肝功能减退。第38页/共74页抗肿瘤抗生素: 这是一类微生物培养液中提取的，通过

32、直接破坏这是一类微生物培养液中提取的，通过直接破坏DNADNA或嵌入或嵌入DNADNA而干扰转录的抗而干扰转录的抗肿瘤抗生素。药理作用是；直接嵌入肿瘤抗生素。药理作用是；直接嵌入DNADNA分子，改变分子，改变DNADNA模板性质，阻止转录过模板性质，阻止转录过程，抑制程，抑制DNADNA及及RNARNA合成。属周期非特异性药物，但对合成。属周期非特异性药物，但对S S期细胞有更强的杀灭作用。期细胞有更强的杀灭作用。 一）多肽类抗生素（更生霉素，博来霉素）一）多肽类抗生素（更生霉素，博来霉素） 二）蒽醌类（盐酸多柔比星，盐酸米托蒽醌）二）蒽醌类（盐酸多柔比星，盐酸米托蒽醌）第39页/共74页免

33、疫抑制作用的抗生素 通过抑制细胞及体液免疫反应，而使组织损伤得以减轻的化学或生物物质。通过抑制细胞及体液免疫反应，而使组织损伤得以减轻的化学或生物物质。 第一代：肾上腺皮质激素和糖皮质激素第一代：肾上腺皮质激素和糖皮质激素 第二代：以环孢素第二代：以环孢素 第三代：雷帕霉素第三代：雷帕霉素 第四代：抗第四代：抗IL-2IL-2受体单克隆抗体受体单克隆抗体第40页/共74页临床常用抗真菌药物第41页/共74页抗生素用药的一般原则：1、根据致病菌选择用药2、药敏及血培养3、根据是否耐药，抗生素的效果（血象、症状体征是否好转）调整用药第42页/共74页参考1060岁社区获得性（门诊）：红霉素，克拉霉

34、素，阿奇霉素60岁社区获得性（门诊）：阿奇霉素，克拉霉素，左氧氟沙星，莫西沙星，阿莫维酸，二代头孢，三代头孢社区获得性（住院非ICU）：一代头孢，三代头孢，克林，阿莫维酸，大环内酯类，氟喹诺酮类社区获得性（ICU）：克林，大环内酯类，（去甲）万古，三代头孢（酶复方制剂），氟喹诺酮类院内获得性：亚胺培南，美洛培南，抗绿脓青霉素，抗绿脓三代头孢，抗绿脓氨基糖苷类，环丙，四代头孢，大环内酯类，抗真菌药（氟康唑、伏立康唑）吸入性肺炎：克林霉素，阿莫维酸，舒氨新，特治星第43页/共74页预防和控制耐药菌 1 1、加强医院环境卫生管理。、加强医院环境卫生管理。 科室应当加强诊疗环境卫生管理，对收治多重耐药

35、菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的科室应当加强诊疗环境卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒，出现物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒，出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时应当增加清洁和消毒频次。医疗用具如呼吸机、吸痰器、输氧管道、血或者疑似有多重耐药菌感染暴发时应当增加清洁和消毒频次。医疗用具如呼吸机、吸痰器、输氧管道、血压计、体温表等固定使用，用后常规消毒。压计、体温表等固定使用，用后常规消毒。第44页/共74页预防和控制

36、耐药菌 2 2、重视病原学检查，合理使用抗菌药物。尽早准确确定致病菌、重视病原学检查，合理使用抗菌药物。尽早准确确定致病菌, ,依药敏试验结果合理选用抗菌药物，根据依药敏试验结果合理选用抗菌药物，根据药代动力学、药效学参数对时间药代动力学、药效学参数对时间/ /浓度依赖型的药物执行不同的给药方案，规范给药剂量途径间隔和疗程，浓度依赖型的药物执行不同的给药方案，规范给药剂量途径间隔和疗程，尽早改用高效抗菌药物，使其在感染部位能达到防细菌突变的药物浓度。尽早改用高效抗菌药物，使其在感染部位能达到防细菌突变的药物浓度。3 3、推行优化抗菌治疗策略：严重感染的患者主张初期选择能覆盖所有可能引起感染病原

37、菌的广谱药物实施、推行优化抗菌治疗策略：严重感染的患者主张初期选择能覆盖所有可能引起感染病原菌的广谱药物实施“冲击冲击”疗法，确保杀灭致病菌，然后尽早根据药敏结果选用针对性强，尽量窄谱的药物实施疗法，确保杀灭致病菌，然后尽早根据药敏结果选用针对性强，尽量窄谱的药物实施“降阶梯降阶梯”治疗。治疗。第45页/共74页预防和控制耐药菌 3 3、严格实施消毒隔离措施。、严格实施消毒隔离措施。 一旦检出有携带或感染耐药菌株的患者，应通知一旦检出有携带或感染耐药菌株的患者，应通知科室相关人员知晓，实施隔离措施。在病历贴上科室相关人员知晓，实施隔离措施。在病历贴上xxxx标签（警示作用），将患者标签（警示作

38、用），将患者置于单人间或将带有相同耐药菌株的患者安置在同一病房。若无条件可床边隔置于单人间或将带有相同耐药菌株的患者安置在同一病房。若无条件可床边隔离，尽量减少工作人员和病人病房的流动，限制陪护和探视。绝对不能将多重离，尽量减少工作人员和病人病房的流动，限制陪护和探视。绝对不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管患者、深静脉留置导管、有开放性伤耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管患者、深静脉留置导管、有开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一病室。口或者免疫功能抑制患者安置在同一病室。3 3、工作人员接触患者前后必须彻底洗手和手消毒；戴口罩、帽子，必要时戴手、工作人员接触患者前后必须彻底

39、洗手和手消毒；戴口罩、帽子，必要时戴手套，穿隔离衣。套，穿隔离衣。第46页/共74页预防和控制耐药菌 7 7、医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。染患者或者定植的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。第47页/

40、共74页预防和控制耐药菌 4 4 、病室内消毒，定时通风换气，保持室内空气新鲜。、病室内消毒，定时通风换气，保持室内空气新鲜。保持病房清洁，用含氯消毒剂擦拭门把手、电话机、床保持病房清洁，用含氯消毒剂擦拭门把手、电话机、床头、水龙头等，所用器械如呼吸机、雾化器等医疗器具头、水龙头等，所用器械如呼吸机、雾化器等医疗器具应进行高水平消毒。床单、被褥等用紫外线或三氧机照应进行高水平消毒。床单、被褥等用紫外线或三氧机照射。射。5 5、严格遵守无菌技术操作规程、严格遵守无菌技术操作规程 。医务人员应当严格。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气遵守无菌技术操作规程，特别是实施中

41、心静脉置管、气管切开、各种插管等侵袭性操作时，应当严格实施无菌管切开、各种插管等侵袭性操作时，应当严格实施无菌技术操作，减少感染的危险因素。各种插管满技术操作，减少感染的危险因素。各种插管满2424小时小时后应每天进行评价，适时撤离。后应每天进行评价，适时撤离。6 6、病人的血液、体液和被血液、体液污染的敷料或一、病人的血液、体液和被血液、体液污染的敷料或一次性用品等所有废弃物均按医疗废物严格处理。病人出次性用品等所有废弃物均按医疗废物严格处理。病人出院时要做好终末消毒。院时要做好终末消毒。第48页/共74页某位护士的手印培养24小时后培养皿显示： 医务人员的手很容易受到暂居菌的污染,每进行一

42、个操作,可能增加100-1000个细菌.第49页/共74页用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹第50页/共74页呼吸系统的结构功能特点小结1、呼吸系统是一个开放的系统、呼吸系统是一个开放的系统2 2、呼吸系统具有防御功能、呼吸系统具有防御功能3 3、肺为一个低压、低阻、高容的器官、肺为一个低压、低阻、高容的器官4 4、肺有双重血液供应、肺有双重血液供应5、自身免疫和代谢的全身疾病都可累及肺第51页/共74页症状呼吸系统症状胸痛咳嗽咳痰咯血机制:各种刺激因子咳嗽感受器咳嗽反射 作用:清除致病因

43、子，保护性功能 发作性干咳-咳嗽变异型哮喘 长年咳嗽，冬季加重-慢支 高亢的咳嗽伴呼吸困难-肺癌累及气道第52页/共74页症状呼吸系统症状呼吸困难胸痛咳嗽咳痰咯血 咳痰机制: 呼吸道分泌物咳出的过程 产生原因:炎症渗出; 黏液腺肥大、分泌 铁锈色痰-肺炎链球菌感染 大量黄脓痰-肺脓肿或支扩 红棕色胶冻样痰-肺炎克雷伯菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿第53页/共74页症状呼吸系统症状呼吸困难胸痛咳嗽咳痰咯血 咯血前三位： 1肺结核、2支扩 3肺癌 胸痛：累及壁层胸膜 肺外疾病第54页/共74页平喘类药物 防治喘息发作的药物，称为平喘药， 包括下列种类： 2受体激动剂； 茶碱类药物； 抗胆碱能M受体阻

44、断剂； 肾上腺糖皮质激素（简称激素）； 色甘酸钠类药物； 新的平喘药（如白三烯调节剂等）。第55页/共74页病理机制 神经机制神经机制 支气管受以下神经系统支配支气管受以下神经系统支配: : 胆碱能神经胆碱能神经 肾上腺素能神经肾上腺素能神经 非肾上腺素能非胆碱能非肾上腺素能非胆碱能(NANC) (NANC) 第56页/共74页M胆碱能受体鸟苷酸环化酶cGMP支气管收缩肾上腺素受体腺苷酸环化酶cAMP支气管舒张肾上腺素受体迷走神经张力亢进肾上腺素神经反应第57页/共74页ATP第58页/共74页1、2受体激动剂 短效短效（作用维持（作用维持4 46 h6 h）：）：沙丁胺醇、特布他林。沙丁胺醇

45、、特布他林。起效，疗效可维持数小时，是缓解起效，疗效可维持数小时，是缓解轻中度急性哮喘轻中度急性哮喘症状的首选药物症状的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。这类，也可用于运动性哮喘的预防。这类药物应按需间歇使用，药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，不宜长期、单一使用，也不宜也不宜过量应用，否则可引起过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律失骨骼肌震颤、低血钾、心律失常常等不良反应。等不良反应。 长效长效（维持（维持12h 12h ）：）：沙美特罗（迟效）福莫特罗（速沙美特罗（迟效）福莫特罗（速效）效）吸入长效吸入长效22受体激动剂适用于支气管哮喘（尤其是夜受体激动剂适用于支气管哮喘（尤

46、其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和持续期预防和持续期的治疗的治疗 联合吸入糖皮质激素和长效联合吸入糖皮质激素和长效22受体激动剂治疗哮喘。受体激动剂治疗哮喘。第59页/共74页cAMP5-AMPcAMP第60页/共74页茶 碱口服给药：口服给药：用于用于轻中度哮喘发作和维持治疗轻中度哮喘发作和维持治疗。尤其适用于夜间哮。尤其适用于夜间哮喘症状的控制。与喘症状的控制。与22受体激动剂联合受体激动剂联合应用时易于出现应用时易于出现心率增快和心律失常，不宜同时使用心率增快和心律失常，不宜同时使用静脉给药：静脉给药：适用于哮喘急性发作且近适用于哮喘急性发作且近24 h24 h内未用过茶碱类药物的病内未用过茶碱类药物的病人。监测其血药浓度人。监测其血药浓度第61页/共74页3.抗胆碱药 异丙托溴铵迷走神经支气管舒张尤其适用于有吸烟史的老年患者。第62页/共74页抗胆碱能药物 异丙托溴铵、噻托溴铵异丙托溴铵、噻托溴铵可阻断节后迷走神经传出支（可阻断节后迷走神经传出支（M1M1、M2M2、M3M3），通过降低迷走神经张力而舒张支），通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比气管。其舒张支气管的作用比22受体激动剂弱，起效也较慢，受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易但长期应用不易产生耐药，产生耐药，本品与本品与22受