探索清晨血压有效管理策略

1、清晨血压的有效管理策略一 从现象到本质清晨血压升高是心脑血管事件高发的主要因素Br J Cardiol. 2008;15:31-34.外周血管外周血管收缩增强收缩增强5清晨时段清晨时段血流介导的血管血流介导的血管扩张能力减弱扩张能力减弱 3 外周阻力外周阻力增加增加81. Korean Circ J 2009;39:322-3272. Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：152815333.孟秋云孟秋云,等等.高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究4.郭艺芳郭艺芳,胡大一胡大一.血压的晨峰现象及其临床意

2、义血压的晨峰现象及其临床意义5. 黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系.6. Eur J Appl Physiol. 2010 January ; 108(1): 1529.7.黄绮芳,等.血压晨峰.8.冯品,等.血压晨峰现象清晨高血压病理生理机制降低清晨血压带来心脑血管获益SBP下降10mmHg DBP下降5mmHg荟萃分析61个前瞻性研究发现，有效控制清晨血压异常升高成为降压治疗的新目标Lewington S, et al. Lancet. 2002 Dec 14;360(9349):1903-13.清晨血压受到高度关注据观察，在据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均未经治疗的

3、高血压患者，清晨时段收缩压平均升高升高14 mmHg(435 mmHg)，甚至可上升，甚至可上升80 mmHg。这种清晨血压急剧上升现象称为这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰血压晨峰”(morning blood pressure surge，MBPS) 张维忠张维忠血压变异和晨峰的概念及其临床意义血压变异和晨峰的概念及其临床意义我国我国有有3/4的高血压患者的高血压患者不能度过一个安全的清晨不能度过一个安全的清晨张维忠张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义血压变异和晨峰的概念及其临床意义 二、清晨血压如此重要，如何落实到临床实践中？ 清晨血压的测量清晨血压测量的方法：清晨诊室外血压（即

4、：患者在医院就诊前在诊室外测量的血压）1. 清晨家庭自测血压（即：患者起床后服药前测量的血压）J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 目前的三种血压测量方法1诊室血压测量（office blood pressure monitoring, OBPM）2家庭血压测量（home blood pressure monitoring, HBPM）324h动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring, ABPM）中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115如何评价上述血压测量方

5、法如何评价上述血压测量方法每种选择都有合理性诊室血压测量（OBPM）家庭血压测量（HBPM）24h动态血压监测（ABPM）评价血压测量指标：评价血压测量指标：空间维度空间维度诊室家庭or评价血压测量标准：时间维度or时间段(动态监测)时间点(诊室&家庭)诊室血压测量方法的优缺点诊室定义诊室血压（cinic blood pressure, CBP）又称办公室血压（office blood pressure，OBP）,或偶测血压（csaal blood pressure）是由经过专业训练的医护人员在医院环境中用水银柱血压计和柯氏音技术读数测量的血压。优势诊室血压准确测量是临床诊断和治疗高血

6、压的基石。缺陷柯氏听音本身的缺陷；仪器方面的原因；测量者、被测量者不按规程操作；“白大衣高血压”、隐性高血压不能被确诊；不能及时了解病情变化及调整治疗方案。Hypertension. 2005;45:142-161， J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 清晨诊室外血压 清晨诊室外血压：指清晨(6:00-10:00)在医生诊疗前，由护士及技术人员实施的血压测量。研究发现护士记录的血压通常比医生测的血压更接近患者白昼的平均血压。1，2测量血压前的准备31，BMJ 2010;340:c1104. 2，J Hypertens, 2000,18(4):391

7、-998. 3，hypertension,2005(45):142-161Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11S16有一个现象值得重视：大多诊室血压控制的患者家庭血压未控制n J-MORE研究：969名接受稳定降压药物治疗的门诊高血压患者，用家庭自测血压（HBPM）进行监测诊室血压控制：诊室血压控制：140/90mmHg140/90mmHg家庭血压（清晨血压）控制：家庭血压（清晨血压）控制：135/85mmHg100100例，随访时间超过1 1年的研究入选1515项研究，n=9299n=9299，随访11.111.1年 ，881881个终

8、点事件复合心血管终点HR 95% CI 日间血压1.21(1.11,1.32) 夜间血压1.21(1.14,1.29)卒中 日间血压1.25(1.12,1.40) 夜间血压1.29(1.20,1.36) 心脏事件 日间血压1.13(1.01,1.27) 夜间血压1.15(1.07,1.24)总死亡率 日间血压1.06(1.02,1.11) 夜间血压1.14(1.10,1.18)心血管死亡率 日间血压1.12(1.07,1.16) 夜间血压1.22(1.16,1.27)1.501.251.000.750.50白大衣高血压患者白大衣高血压患者具有更高靶器官损害及心血管风险具有更高靶器官损害及心血管

9、风险心血管事件发生风险高血压、LVH及糖尿病的发生风险Zanchetti A,et al. Journal of Hypertension.2012;30:660-668.ABPMABPM可确诊高血压，区分隐匿性高血压、白大衣高血压和持续性高血压5432HR (95% CI)0血压正常白大衣高血压确诊高血压11.76 (1.102.82), P = 0.01832.16 (1.433.26), P = 0.00035102HR 0.5血压正常白大衣高血压确诊高血压12.51(1.793.74)P = 0.002血压正常白大衣高血压血压正常白大衣高血压左室肥厚糖尿病1.98(1.273.06)2

10、.89(1.346.22)P = 0.007P0.00010.10.2白大衣高血压患者的心血管事件发生风险较血压正常者显著增加白大衣高血压患者发生高血压、LVH及糖尿病风险较血压正常者显著增加Niiranen TJ, et al. Hypertension. 2010;55(6):1346-51.The Finn-HomeThe Finn-Home研究显示：研究显示：HBPMHBPM较诊室血压更真实反映心血管风险较诊室血压更真实反映心血管风险家测血压诊室血压收缩压(mmHg)心血管事件风险(%)心血管事件风险(%)舒张压(mmHg)芬兰 前瞻性全国研究，入选45到 74岁，平均随访6.8年 注

11、：该图已校正其他心血管危险因素家测收缩压与心血管事件风险相关性较诊室收缩压更高家测舒张压与心血管事件风险相关性较诊室舒张压更高家庭测量血压方法的优缺点定义家庭测量血压（Home blood pressure measurement, HBPM）由被测量者在家完成，这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助完成。优势 评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应; 避免白大衣效应; 了解患者生活常态下的血压水平; 改善治疗依从性; 缺点有严重焦虑症的患者，会自行改变治疗方案的患者不建议使用家庭血压监测。Hypertension. 2005;45:142-161， J Hum Hypert

12、ens. 2010 Dec;24(12):779-85. 家庭家庭血压测量：方法l 血压未达标、血压不稳定的高血压患者：l 血压达标且稳定的高血压患者：中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115连续测7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次每周测量1-2天，早晚各一次早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服用降压药物前家庭血压监测方法：早晚测压的注意事项王继光等. 家庭血压监测中国专家共识. 中华高血压杂志 2012. 第6期. BMJ 2011;342:d3621 doi: 10.1136/bmj.d3621如何评

13、价诊室血压和家庭血压？各有优势，相互补充n 2011年发表在BMJ上的一篇文章首次通过系统性回顾的方法，评估不同测量指标在高血压诊断中的价值n 该回顾共包括了20项研究，其中7项研究直接对诊室血压和动态血压进行比较；3项研究对家庭自测血压和动态血压比较敏感性特异性%（95% CI）RR（P值）%（95% CI）RR（P值）家庭血压85.7 （78.0-91.0）1.15（P=0.16）62.4 （48.0-75.0）0.79（P=0.49）诊室血压74.6 （60.7-84.8）1.00（作为对照）74.6 （47.9-90.4）1.00（作为对照）结论：诊室血压和家庭自测血压都没有足够的敏感

14、性和特异性单独作为血压测量工具，两种测量手段应该相互补充当诊室和家庭血压不一致时怎么办？ 诊室血压高，但家庭自测血压正常，可诊断为白大衣性高血压。这种类型的高血压风险较低而发展成持续性高血压的风险较大。专家建议：应进行规则的诊室和家庭血压的随访测量。J Hum Hypertens. 2010 Dec;24(12):779-85. 评价血压测量标准：评价血压测量标准：时间维度时间维度or时间段(动态监测)时间点(诊室&家庭)动态血压监测方法的优缺点使血压监测从“点”到“面”定义动态血压测量（Ambulatory blood pressure measurement, ABPM）通过仪器自

15、动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术。优势 无观察误差和读数选择偏差； 有较多血压读数，可获得24h、白昼、夜间和每小时的血压均值，24h血压均值有较好重复性； 无白大衣效应；无安慰剂效应； 可评估长时血压变异；可评估昼夜血压节律； 可评估降压治疗后24h血压控制状况缺点每次测得血压读数可能欠准确，尤其在活动时；睡眠质量影响夜间血压读数；每小时血压均值的重复性较差；费用较高，很难长期频繁使用时间段(动态监测)中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115“点”与“面”血压监测，相互补充2011年英国高血压指南建议，所有诊室血压在140/90

16、 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上怀疑高血压的患者都必须进行动态血压监测，对诊室筛查发现的高血压予以确诊。BMJ. 2011 Aug 25;343:d4891.评估清晨服药前血压是有效管理清晨血压的有效手段测量要点：清晨6:00-10:00，服药前、就诊前其中家庭血压测量操作简单 易执行Text in here诊室血压测量（OBPM）Text in here 24h动态血压监测（ABPM）Text in here 家庭血压测量（HBPM） 三、清晨血压管理的目标Family Practice. 2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.J C

17、lin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8.140/90mmHgor135/85mmHg清晨家庭血压：通常是清晨6:00到10:00清晨诊室外血压：清晨诊室外未服药前四四 锁定清晨时段，锁定清晨时段， 选择有效药物及方案，选择有效药物及方案， 平稳控制清晨血压势在必行平稳控制清晨血压势在必行最佳降压方案疗效应覆盖24小时血压尤其是对清晨血压的控制最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时；尤其是对清晨时段血压的控制；因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险最新高血压指南推荐最佳控制清晨高血压方案是优先应用长效制剂2010中国高血压防治指

18、南优先应用长效制剂：尽可能使用1次/日给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生11.中国高血压指南防治修订委员会中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.苯磺酸氨氯地平真正分子长效平稳降压源于独特分子结构 应用最广泛的CCB 作用持久Norvasc Prescription Insert; Nifedipine GR PI; Felodipine SR PIMason RP et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-321血药浓度达峰时间(h)半衰期

19、(h)生物利用度(%)6-1264-80硝苯地平控释片62-334-43非洛地平缓释片2.5-511-1620络活喜的化学结构络活喜的化学结构氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响NORVASC US PI.CH3OOONH2CIOH3COH3CNHl C6H6O3S受体受体氨氯地平分子氨氯地平分子细胞膜脂质双分子层细胞膜脂质双分子层苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。硝

20、苯地平、非洛地平仅阻断硝苯地平、非洛地平仅阻断L-型型Ca2+通道通道050100硝苯地平硝苯地平络活喜络活喜通道阻滞率通道阻滞率(%)N-型型L-型型Furukawa, Taiji et al.JPET 1999;291:464473Furukawa等的研究是二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂对等的研究是二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂对L亚型外其他亚型钙离子作用的离体试验亚型外其他亚型钙离子作用的离体试验络活喜络活喜同时阻断同时阻断L-型、型、N-型型Ca2+通道，通道， 而硝苯地平仅阻断而硝苯地平仅阻断L-型型Ca2+通道通道硝苯地平硝苯地平络活喜络活喜 络活喜络活喜同时作用于同时作用于L/N型钙通道

21、型钙通道非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72.氨氯地平硝苯地平控释片P0.02P0.025681012141618202202一天中的时间点480血压(mmHg)140130120110907065SBPDBP开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳 显著降低晨起血压及最后4小时血压Ole Lederballe Peder

22、sen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:7077121 6 11 1621 24给药后时间(小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值(mmHg)缬沙坦更好氨氯地平 更好* P=0.039最后4个小时即清晨时段收缩压差值达nVALUE动态血压亚组研究：入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗，清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年；氨氯地平显著降低冠心病和卒中风险1.Dahlf B, et ai。Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895

23、-906.2.Rothwell PM.et al .Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80基线基线随访时间随访时间(年年)6周周3个月个月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00个体收缩压标准差个体收缩压标准差12141618202224氨氯地平氨氯地平+培哚普利组培哚普利组(n=9302)阿替洛尔阿替洛尔+利尿剂组利尿剂组(n=9228)ASCOT-BPV分析表明：以氨氯地平为基础治疗方案长期平稳控制血压，改善血压变异性氨氯地平氨氯地平组更多降低血压组更多降低血压2.7/1.9mmHg1 多中心前瞻性随机开放盲终点，活性药物对照

24、多中心前瞻性随机开放盲终点，活性药物对照 在纳入在纳入19257例高血压并同时至少合并有其他例高血压并同时至少合并有其他3个心血管危险因素但无冠心病个心血管危险因素但无冠心病 比较络活喜比较络活喜5-10mg(可加用培哚普利可加用培哚普利4-8mg)或阿替洛尔或阿替洛尔50-100mg(可加用苄氟噻嗪可加用苄氟噻嗪1.25-2.5mg)在降低心血管事件风险方面在降低心血管事件风险方面的疗效。平均随访的疗效。平均随访5.5年。年。P1x10-20Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)总冠脉总冠脉事件事件致死及非致死

25、性致死及非致死性脑卒中脑卒中 心血管死亡率心血管死亡率主要终点主要终点:非致死非致死心心梗梗致死致死冠心病冠心病总死亡率总死亡率 05%10%15%20%25%心血管风险降低比例心血管风险降低比例(%)10%13%P=0.007P=0.000323%24%P=0.0010P=0.024730%11%P = 0.1052* 因研究提前结束，只发生因研究提前结束，只发生903个事件，没有达到统计学要求的个事件，没有达到统计学要求的1150个事件个事件 由于近由于近5年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的数量比预计减少年来血管重建术的广泛应用，使得主要终点事件出现的数量比预计减少*主要终点

26、主要终点P值未达统计学意义是由于：值未达统计学意义是由于：ASCOT-BPLA研究:以氨氯地平为基础治疗方案长期平稳控制血压带来更多心脑获益ALLHAT研究显示：氨氯地平组血压变异显著低于ACEI和利尿剂治疗组治疗组SBP SDLancet 2010;375;938-48P=810-P=110-(随访时间随访时间) 33357名名55岁以上患者，岁以上患者，SBP140mmHg或或DBP90mmHg或正接受降压治疗，伴有一个或以上的或正接受降压治疗，伴有一个或以上的其他心脏危险因素其他心脏危险因素(如动脉粥样硬化或如动脉粥样硬化或2型糖尿病型糖尿病) 平均随访平均随访4.9年年ALLHAT研究：以氨氯地平为基础治疗方案长期控制血压带来更多心脑获益降低比例降低比例(%)Leenen FH,et al. Hypertension. 2006 Sep;48(3):374-84.P=0.047P=0.003ACCOMPLISH: 氨氯地平联合方案降压更平稳，低血压发生率更低mmHg(月月)574054