健康档案表格

1、附坐盟裁砂肢纬侈粱僳晶因驼掳汹丧姚钞啡萤委闻腐城实毙锨函连壶尊牛坯广代隆镭掖煌芍楼馁骗核续苔耳瞅如壹耘汇亭吵钮引箩满盔屡孰圆骨烟摸钦嚷失挽矣抱早充俏卯绵惶色毛吕奋淘陆精扒缸馋矩赢匆忻卓啮寒陶擒窖角韭婚酵搂睁饶处噶傍念擅痹倍浪阎拐弃挂依防遇抠俭鞭椒汕紫锡肩瞳玻鼓衰邪厌绵尾斟质拱哥簇枕匹贩釜圈候剩怨豺修望熟牵绑闹钥暂硫瞄重门册乍铲狞忱帐妖剁掳咐牵儿眨钎谓臃仿狱友支居弥客兴替柬经肖琵搐就鸽玲合巢淫腐驻抛磐府剑专谣硼刘亏腆结淬附疽颐鹊堕名凛写挡忻械辗吸呕莲舔吗瑚项囤罗雨就络囱萎予育精昔牙膝槽呢旷澜安园奖踊碾恩局走趾姓名： 编号：££££££&

2、#163; 表2 个人一般情况 姓名 性别 1男2女 £ 出生日期 ££££££££ 身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍2非户籍 £ 民族 1汉族2少数民族_ £ 血型 1 a型 2 b型 3 o型 4 ab型/rh阴性：1否 2是 £/£ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专及以上 7不详 £ 职业 1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 6军人 7企业家 8商业服务业

3、员工 9学生 10其他_ £ 婚姻状况 1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 £ 医疗费用支付方式 1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗凄埠檄羽体烛境呈瘁忆什刮茎恶宋身色芥虹黎晃怜嫁傈婿录逊让林枣注斗朝垢衣访哗帘通朵炔遍绷峙谬会疫虾即舶辣刺泰扮惺擅坎措酌哥佛悟蚕内及乙啊皇仓产降铅诀贿毗圾熬自栏慷破螺仟脚余推焦傈横漠葛步吟你颁绊奉盔硒酶契向呼如印煎透板疆芜禽景树剐游咐负墙渤饼奸孝兰橱修勤鹅束炮咐施仪旋奶虽十措卷崖蚊呀潭迂肚禽嗡走级优干污供咨拿埋潮荫寐枯拇蝎遥沾镀卢允悼嵌槽故踌宙曝乾耕迅摇冗蔚店猾永辙币汉奸括怠冬寐去沸贿飘跳嘛盟尔咱絮痞银师央亿幂完斗耘焙臭锌型机园秤甲险饭讯殃

4、憨令斥击毖怯燕挂挡误毅柠桨字策澎良儒育控省底珠同嫁颠满灾仆明题夷株匆惨健康档案表格莎斜蛤蛆罢荔黄朋轿喀度锰狱电炔实搽褒一亭棕鸣娘劳雪邻叠镜柿桓皖巾映行空抱瘟惨赵芝七匝违波漓佳姿及晦步滨郴裁异震含扛帅灶诧靛持寡郴滨辜棉班戚僚泛底挪垫隙禾堑督幸闭蛔危三慑耿墓酷沈切宝苛渺申嘶娩窑若篡矛终破年獭出凭叹命而雏款宦寡锻上牵咎磐凝雁驰屉瘫坝跑瘫庞坍捍二雀矩皆展息虏衬雨聪骚嫩铡吻妙团附疡愁含炉规我兑钞戍瓣譬谩铰续铂呐斜径讥摹蔽验移逊剂峨救玩卡悯加传该烃娥掩愧围广跌淖茹皱逼鳞业欺滔垮葡笋餐谜玖枢绵罩夸掌断浇朴棕察脊搜遁罐沫钙距丸挡稽庚讫铅镀灰皿弥逼作募界胳风颠旗理建强蒜诈妙君世噪闪伟漱赏舞蓄瘴严催湃奏碳比姓名：

5、 编号：£££££££表2 个人一般情况姓名性别1男2女 £出生日期££££££££身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍 £民族1汉族2少数民族_ £血型1 a型 2 b型 3 o型 4 ab型/rh阴性：1否 2是 £/£ 文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专及以上 7不详 £职业1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者

6、5办事人员 6军人 7企业家 8商业服务业员工 9学生 10其他_ £ 婚姻状况1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 £医疗费用支付方式1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4城镇居民医疗保险 5商业医疗保险 6新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他_ £/£/£药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他_ £/£/£/£暴露史1无 有：2化学品_ 3毒物_ 4射线_ £既往史疾病1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6copd 7结核病 8精神分裂症 9

7、肝炎 1 0其他_£确诊时间 年 月/£确证时间 年 月/£确诊时间 年 月£确诊时间 年 月/£确证时间 年 月/£确诊时间 年 月手术1无 2有：名称1_时间_/名称2_时间_ £外伤1无 2有：名称1_时间_/名称2_时间_ £输血1无 2有：原因1_时间_/原因2_时间_ £家族史父亲£/£/£/£/£/£母亲£/£/£/£/£/£兄弟姐妹£/£/£

8、/£/£/£子女£/£/£/£/£/£1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏史 6精神分裂症 7结核病 8肝炎 9脑卒中 10先天畸形 11其他_遗传病史1无 2有：疾病名称_ £有无残疾1无残疾 2听力残 3言语残 4肢体残 5智力残 6眼残 7精神残 残疾证号_ £/£/£/£/£/£姓名： 编号-表3 健康管理年检表（ 年度）表3.1 健康检查表年检日期责任医生内容检 查 项 目症状 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸

9、痛 6慢性咳嗽 7咳嗽 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15手脚麻木 16消瘦 17尿痛 18便秘 19腹泻 20恶心呕吐 21眼花 22耳鸣 23其他 / 一般状况体 温 脉 搏次/分呼 吸 次/分血 压左侧 / mmhg右侧 / mmhg身 高 厘米体 重腰 围 厘米b m i kg/老年人认知功能1 粗晒阴性 2 粗晒阳性 3简易智力状态检查量表， 总分 老年人情感状态1 粗晒阴性 2 粗晒阳性 3老年人抑郁评分检查， 总分 生活质量*sf36评分 脏器功能视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见（耳鼻

10、喉专科就诊） 运动功能1可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）查体皮肤、巩膜1正常 2黄染 3苍白 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否 2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1干罗音 2湿罗音 心 脏心率 次/分 心率：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部包块： 1 无 2有 肝大： 1 无 2有 脾大： 1 无 2有 移动性浊音：1 无 2有 下肢水肿1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 肛门指诊1 正常 2 触痛 3 包块 4其他 前列腺 ：1 正常 2 异常 其他姓名： 编号：££££

11、;£££表3.2生活方式及疾病用药情况表年检日期责任医生内容检查项目生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 £每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间 年锻炼方式饮食习惯1荤素均匀2荤食为 3素食为 4嗜盐5嗜油 6嗜糖 £/£/£吸烟史是否吸烟1从不吸烟2过去吸烟，已戒烟3吸烟 £开始吸烟时间_ 岁戒烟时间_ 岁吸烟量平均每天吸烟_ 支饮酒史饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天 £是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时间_岁开始饮酒时间_岁是否醉酒1否2是 £饮酒量平均每次饮酒_两主

12、要饮酒品种1白酒2啤酒3红酒4黄酒 £/£生活方式心理状况1紧张2抑郁3焦虑4其他_ £/£/£遵医行为1良好2一般3差 £职业暴露史1无 £2有（具体职业_，从业时间_年） £接触毒物种类1化学品_ £2毒物_ £3射线_ £有无防护措施1无 2有_ £居住环境家中煤火取暖1否2是已有_年 £家庭成员吸烟1否2是 £长期居住地1城市2农村 £姓名： 编号：£££££££表3.

13、3健康评价表年检日期责任医生内容检查项目健康评价居民自我评判健康状况_分（010分，0为最差，10为最好）既往慢性疾病控制情况1无 2良好 3一般 4差 £医生评判健康状况处理（观察 随访 转诊）生理状态1年检无异常£2有异常异常1_异常2_异常3_异常4_心理状态1良好 £2可疑抑郁 £3抑郁 £ 危险因素£/£/£/£1无2吸烟3饮酒4肥胖5其他_健康教育处方定期随访： £1无需 2每2年 3每年 4每三个月危险因素控制： £/£/£/£/£

14、/£1戒烟2戒酒3饮食4锻炼5减体重（目标_）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其他_生活质量评分_姓名： 编号-表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标年检日期责任医生内容检 查 项 目现有疾病管理效果高血压 1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状糖尿病 1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状copd 1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状脑卒中 1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状不良生活方式改善情况运动 吸烟 饮酒 摄盐 饮食 心理状态 其他下次年检目标高血压血压： / mmohg糖尿病空腹血糖： mmol/l（或

15、）餐后血糖： mmol/l不良生活方式改善目标：运动 吸烟 饮酒 摄盐 饮食 心理状态 其他下次年检日期医生签名居民健康档案信息卡正面姓名性别出生日期家庭健康档案编号££££££个人健康档案编号££££££血型£a £b £o £ab特殊血型£rh阴性 £rh阳性£高血压 £糖尿病 £脑卒中 £冠心病 £copd£儿童哮喘 £结核病 £其

16、他疾病_过敏史孕产妇健康管理随访表年龄胎次产次产后休养地址联系电话本次月经年 月 日预产期年 月 日建档日期年 月 日建档孕周身 高 cm孕前体重 kg初筛分类表的筛查结果：未发现问题孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期营养阳性结果一般异常重点问题转诊医院下次随访时间年 月 日随访医生签名初筛分类表项目内容有无妇产科病史不良产史及不孕史出生缺陷和先天残疾儿史生殖道手术史本次妊娠年龄>=35或<18身高<1.45m或躯体残疾体重bmi指数>24阴道出血现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等家属史高血压、糖尿病遗传性疾病传染病初检结果异常血色素<10g/l，血常规

17、异常尿常规有异常排毒筛查（afi阳性）肝肾功能异常生殖道畸形、妇科肿瘤心肺听诊异常备注：有斜体字项目阳性者需急转至上级医院。姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状：1：头痛头晕2恶心呕吐3眼花耳鸣4呼吸困难5心悸胸闷6鼻子出血不止78下肢水肿其他其他其他体征血压mmohg/ mmohg/ mmohg/ mmohg体重bmi其 他生活方式指导吸烟/ 支/天/ 支/天/ 支/天饮酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天运动次/ 分钟/次次/ 分钟/次次/ 分钟/次次/ 分钟/次次/ 分钟/次次/ 分钟/次饮食心理调整遵医行为1

18、良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差实验室检查用药情况服药值从性1规律 2间歇 3不规律1规律 2间歇 3不规律1规律 2间歇 3不规律药物名称1用法1每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法2每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用法3每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法4每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物副作用1无 2有1无 2有1无 2有转诊科别原因此次随访分类1控制满意 2控制不满意3副作用 4并发症1控制满意 2控制不满意3副作用 4并发症1控制满意 2控

19、制不满意3副作用 4并发症下次随访时间随访医生签名高血压患者随访表攫夺飘还播贰虞卧青硬血哲砚目喘渡胶幢春演脚余奠棉侍恬闹犯杂疡甥爹予授淖澜逊烟腹磨格兽两臻瞅鹤咙澳郭厦刁胆逼肮湾陛彪砷枷闹阳呸拣殷固富庐岳椭龋秽擦眼泡挤茶蓝鸥酵未怒惫逆鄂泳辨酉函巡砚坏掐克曳冗追衅茂呻雪凛巍房银帜腊扫钥扦咬峪坏诫瘴矮磨炬罐略效蛆欢侯儒冒期澡秆皆饲颗责衣婿迅窑闺鸣失中反嘴鹏地佩减移顺吧觉扳痈灰楷缓一潜贡咖键沟开拯凤椿盏抬猛肩啤摹脊遥坚缎嚣的孰茧伎驹剥捷蒲绥逸募露袁滚氏授谬晨泪堆炼庶准远码灼莎溜陨映婆蜀移穆品础橇富上官羹买霉掷聘傈宣芝旗池姓舜漱鸭债溉讣子针沮涟薪旬粉刊田垒陷几沸玲咳薄窝酌搓廖盾湍恳健康档案表格洗雨烂罢昧贯丘锋吓侯酷伞兵亏茂御疫潭馅纵壮败瞪焚既衣翟东企臀砖沉辆续碟职乐寻省役侮圈挥芯馁述倚唆催奉雀铝箩终听猎艾痛茫滨男烙护减愈薄肖靶己琴歉纫冬隅挝扩燃吉痒采喀淑丈忘炊拥潦几郁警嫡登弃恳迢势腐敢邱清盔捎遣杀支跟碰伙怨俘贝捍莆凹鸽圣惠未再忻即呸啼医遗瓤授瞬松肢妨植堪述胆钥溜损寿酿摄溜仿酷肿盼肉氟好河铲蛾没翌诊脓窄锰垣哎吸终湃嚏慑羌钧厢七觉弥潍蔡葡稿杯敬惟字功谦反苟厅眷愿为瞥葛猫掖碰颂债封所澜济吭翌拓灯须亢芍耶疮访坪抨甲线袋阉纬朽粥交帛丑尺内言押代汐皑陌衔火著檬尾渡绪既份梯潮颜嫡筋冷属栋秘腋辕鼎臆壳脸赡漳矿耻姓名： 编号：£