排螺旋CT肺动脉造影在肺动脉

1、64排螺旋排螺旋ct肺动脉造影在肺动脉栓塞肺动脉造影在肺动脉栓塞诊断中的应用诊断中的应用 肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism, pe)是指肺动脉主干及其分支被是指肺动脉主干及其分支被内源性或外源性栓子堵塞后发生内源性或外源性栓子堵塞后发生的肺循环功能障碍的临床和病理的肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征。生理综合征。 常见的栓子是血栓，其余为少见的常见的栓子是血栓，其余为少见的肿瘤细胞、脂肪滴、气泡等。肿瘤细胞、脂肪滴、气泡等。 由于肺组织受支气管动脉和肺动脉由于肺组织受支气管动脉和肺动脉双重血供，而且肺组织和肺泡间也双重血供，而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换，所以大多数

2、可直接进行气体交换，所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗塞。肺栓塞不一定引起肺梗塞。 心血管病中的第三大疾病，位于冠心病和心血管病中的第三大疾病，位于冠心病和高血压病之后高血压病之后 20-30%患者因未得到及时的诊断和治疗死患者因未得到及时的诊断和治疗死亡亡 肺栓塞的漏诊、误诊率为肺栓塞的漏诊、误诊率为70% 10%左右急性肺栓塞患者在发病后左右急性肺栓塞患者在发病后1小时内小时内死亡，急性期幸存者未经治疗的有死亡，急性期幸存者未经治疗的有30%会会死亡，及时溶栓抗凝治疗可使死亡率降至死亡，及时溶栓抗凝治疗可使死亡率降至2-8% 流流行行病病学学 血栓形成：血栓形成：下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓(

3、7095%)。创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血它原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成。栓形成。 心脏病：心脏病：为我国肺栓塞的最常见原因，为我国肺栓塞的最常见原因，占占40。以右心腔血栓最多见。以右心腔血栓最多见。 肿瘤：肿瘤：在我国为第二位原因，占在我国为第二位原因，占35。 妊娠和分娩妊娠和分娩： 其他：其他：长骨骨折致脂肪栓塞，意外事长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物

4、栓塞。异物栓塞。病病因因 多发性栓塞多于单侧多发性栓塞多于单侧性栓塞，右肺高于左性栓塞，右肺高于左肺，下叶多于上叶。肺，下叶多于上叶。血血栓栓分分布布图图 可从无症状到突然死亡可从无症状到突然死亡 常见的症状常见的症状：呼吸困难和胸痛：呼吸困难和胸痛 膈胸膜受累可向肩或腹部放射膈胸膜受累可向肩或腹部放射 有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞 慢性肺栓塞可有咯血慢性肺栓塞可有咯血 晕厥常是肺梗塞的征兆晕厥常是肺梗塞的征兆 常见的体征常见的体征：呼吸增快、紫绀、：呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液

5、 约约40患者有低至中等度发热，患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。少数患者早期有高热。临临床床症症状状 栓子的起源部位栓子的起源部位 栓子最终栓塞的部位栓子最终栓塞的部位 血栓栓塞的大小和时间血栓栓塞的大小和时间 肺梗死肺梗死 基础疾病基础疾病 患者年龄患者年龄多多变变性性影影响响因因素素 心电图：非特异性改变心电图：非特异性改变 动脉血气分析：动脉血气分析：pao2降低降低 d-二聚体：敏感性高，特异性低，含量小二聚体：敏感性高，特异性低，含量小于于500ug，可基本排除，可基本排除pe。 核素肺通气核素肺通气/灌注扫描：呈肺段分布的肺灌灌注扫描：呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像

6、不匹配，但特异性注缺损，并与通气显像不匹配，但特异性差。差。 dsa：正确诊断率：正确诊断率(95%), 并发症并发症(6%)和死和死亡率亡率(0.5%)。不能显示。不能显示2mm直径小血管，直径小血管，多发性小栓塞常易漏诊。多发性小栓塞常易漏诊。临临床床诊诊断断核素肺通气像核素肺通气像核素肺灌注像核素肺灌注像 急性肺栓塞急性肺栓塞：指发病时间在：指发病时间在10天天 (包括包括10天天)以内的肺栓塞以内的肺栓塞 影像表现影像表现：血管腔的中心充盈缺损或完全：血管腔的中心充盈缺损或完全闭塞，主要见于肺叶动脉，而支气管动脉闭塞，主要见于肺叶动脉，而支气管动脉不扩张不扩张 一般出现症状较早较重，就

7、诊时间较早，一般出现症状较早较重，就诊时间较早，治疗效果明显，治愈率较高治疗效果明显，治愈率较高急急性性肺肺栓栓塞塞 慢性肺栓塞慢性肺栓塞：指发病时间超过：指发病时间超过11天或更长天或更长时间的亚急性肺栓塞，有急性肺栓塞病史时间的亚急性肺栓塞，有急性肺栓塞病史或自最近一次发作后症状持续或自最近一次发作后症状持续1个月以上的个月以上的再栓塞和慢性肺栓塞再栓塞和慢性肺栓塞 影像表现影像表现：血管腔的偏心型或附壁环形充：血管腔的偏心型或附壁环形充盈缺损，主要见于左右肺动脉干至肺段分盈缺损，主要见于左右肺动脉干至肺段分支，表现为肺动脉断面比伴行的支气管管支，表现为肺动脉断面比伴行的支气管管径细，且内

8、膜面欠光整。径细，且内膜面欠光整。 支气管动脉扩张，管径大于支气管动脉扩张，管径大于1.5mm慢慢性性肺肺栓栓塞塞胸胸部部x线线平平片片区域性肺血管纹理变细、稀疏或区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加消失，肺野透亮度增加 胸胸部部x线线平平片片尖端指向肺门的楔形阴影尖端指向肺门的楔形阴影 胸胸部部x线线平平片片右下肺动脉干增宽伴右下肺动脉干增宽伴“残根征残根征” ct肺血管造影肺血管造影（ct pulmonary angiography, ctpa）为静脉内注入含碘）为静脉内注入含碘造影剂后造影剂后1420s，进行胸部快速扫描，在，进行胸部快速扫描，在造影剂首次通过肺循环系统时成像

9、。此时，造影剂首次通过肺循环系统时成像。此时，正常肺动脉内充盈造影剂，呈高密度，而正常肺动脉内充盈造影剂，呈高密度，而血栓呈低密度充盈缺损影，从而直接显示血栓呈低密度充盈缺损影，从而直接显示出肺动脉内的血栓，对肺栓塞做出确诊。出肺动脉内的血栓，对肺栓塞做出确诊。 碘过敏者碘过敏者 生命体征不稳定者生命体征不稳定者 大咯血者大咯血者 严重心功能不全者严重心功能不全者 严重肝、肾功能不全者严重肝、肾功能不全者ctpa禁忌症禁忌症正正常常肺肺动动脉脉ct横断面横断面正正常常肺肺动动脉脉mpr重建冠状位重建冠状位正正常常肺肺动动脉脉 vr图像图像 管腔充盈缺损管腔充盈缺损：分为中心型、：分为中心型、偏

10、心型、附壁型和完全型。偏心型、附壁型和完全型。 管腔完全性阻塞管腔完全性阻塞：血管完全阻：血管完全阻塞，很难判断血栓的新旧程度，塞，很难判断血栓的新旧程度，但新鲜血栓其梗阻血管较正常但新鲜血栓其梗阻血管较正常饱满，而慢性血栓则血管较正饱满，而慢性血栓则血管较正常变细常变细 轨道征轨道征：管腔中心型充盈缺损，：管腔中心型充盈缺损，为新鲜血栓征象为新鲜血栓征象 管壁不规则增厚管壁不规则增厚：为附壁血管，：为附壁血管，慢性血管征象慢性血管征象 血栓钙化血栓钙化：慢性血栓征象：慢性血栓征象肺肺栓栓塞塞直直接接征征象象中中心心型型靶征靶征轨道征轨道征中中心心型型靶征靶征轨道征轨道征中中心心型型偏偏心心型

11、型附附壁壁型型附附壁壁型型闭闭塞塞型型闭闭塞塞型型骑骑跨跨型型肺肺栓栓塞塞 局限性磨玻璃影局限性磨玻璃影：非梗死性渗出：非梗死性渗出 实变影实变影：广基底与胸膜相连的：广基底与胸膜相连的,尖端尖端不明显的不规则形状不明显的不规则形状,并且边缘多较并且边缘多较清晰，包括肺梗死清晰，包括肺梗死 索条状影索条状影：亚肺段性肺不张或陈旧：亚肺段性肺不张或陈旧性肺梗死性肺梗死 “马赛克马赛克”征征 胸腔积液胸腔积液 肺动脉高压肺动脉高压：肺动脉扩张，出现：肺动脉扩张，出现“残根征残根征”，右心房、心室扩大，右心房、心室扩大，如心衰，可见心包积液、腔静脉扩如心衰，可见心包积液、腔静脉扩张张 支气管动脉扩张

12、支气管动脉扩张：直径：直径1.5mm，见于慢性肺栓塞见于慢性肺栓塞肺肺栓栓塞塞间间接接征征象象三三角角形形磨磨玻玻璃璃影影不不规规则则实实变变影影 肺梗死：基底靠近胸膜，尖端指向肺门的肺梗死：基底靠近胸膜，尖端指向肺门的三角形阴影，中心部可以溶解呈含液、气三角形阴影，中心部可以溶解呈含液、气空腔。陈旧肺梗死可形成斑片瘢痕或索条空腔。陈旧肺梗死可形成斑片瘢痕或索条影。影。肺肺梗梗死死肺肺梗梗死死肺肺梗梗死死 马赛克征马赛克征：血管栓塞造成区域性血液灌注：血管栓塞造成区域性血液灌注减少，与正常或过渡灌注区形成明显密度减少，与正常或过渡灌注区形成明显密度差，构成肺野黑白镶嵌现象。差，构成肺野黑白镶嵌

13、现象。马马赛赛克克征征女，女，58岁，突发头晕乏力岁，突发头晕乏力6天。天。ct示两肺多发肺栓塞，肺动脉高压。示两肺多发肺栓塞，肺动脉高压。胸胸腔腔积积液液男，男，46岁。急性胸痛岁。急性胸痛7天。胸片示肺动脉增天。胸片示肺动脉增粗，外围肺动脉变细。粗，外围肺动脉变细。ct证实两肺多发急性证实两肺多发急性肺栓塞。肺栓塞。肺肺动动脉脉高高压压 残根征残根征支支气气管管动动脉脉迂迂曲曲扩扩张张 中心型充盈缺损中心型充盈缺损 血管完全阻塞，呈不规则杯口状，远段血血管完全阻塞，呈不规则杯口状，远段血管无变细或增粗管无变细或增粗 肺梗死表现为肺实变，合并胸腔积液及纵肺梗死表现为肺实变，合并胸腔积液及纵隔淋巴结肿大隔淋巴结肿大急急性性肺肺栓栓塞塞 血管壁增厚、不规则，管腔呈不同程度狭血管壁增厚、不规则，管腔呈不同程度狭窄或充盈缺损为附壁型窄或充盈缺损为附壁型 血供重新分布，相邻血管明显增粗迂曲血供重新分布，相邻血管明显增粗迂曲 肺梗死以陈旧性纤维化、条索为主肺梗死以陈旧性纤维化、条索为主 支气管动脉扩张支气管动脉扩张 血栓钙化血栓钙化慢慢性性肺肺栓栓塞塞急急性性肺肺栓栓塞塞慢慢性性肺肺栓栓塞塞慢